1 Cáncer en América Latina: nuevas perspectivasProfesora. Dra. Nise H. Yamaguchi Associação Brasileira e Paulista de Mulheres Médicas Hospital Israelita Albert Einstein Instituto Avanços em Medicina São Paulo, Brasil

2 Conflictos de interés Sin remuneración por conferenciasSin conflicto de interés en esta presentación Pesquisa clínica en hospital sin remuneración

3

4 Estrategia de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para el Control del Cáncer en las Américas

5

6 Precision Medicine - un enfoque muy personal para el diagnóstico del cáncer, la toma de decisiones clínicas y el seguimiento del paciente Perfil genómico tumoral Biopsia líquida Pruebas de sensibilidad tumoral Predicción de respuesta a fármacos Células tumorales circulantes ADN circulante del tumor Detección de metástasis antes de que sucedan Comprensión del tumor de cada paciente y sus vías de progresión y supervivencia para elegir terapias y estrategias correctamente informadas

7 Comprensión del tumor de cada paciente y sus vías de progresión y supervivencia para elegir terapias y estrategias correctamente informadas Nature Review Cancer

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9 PROTEÍNAS EXPRESSAS NA MEMBRANAIMUNOHISTOQUÍMICA UTILIZA ANTICORPOS MONOCLONAIS CONTRA ESTRUTURAS PEROXIDASE COLORAÇÃO INTENSIDADE +1 A +3 INTENSIDADE ++ FAZER TESTE DE FISH C-ERBb2 PROTEÍNA EXPRESSA PELA ATUAÇÃO DA FAMÍLIA HER-2

10 ANTICORPOS MONOCLONAIS EM USO CLÍNICO EM CÂNCER DE MAMA

11 ANTICORPO ASSOCIADO A MEDICAMENTO CITOTÓXICO

12 MEDICAMENTO DISPONÍVEL PARA CÂNCER DE MAMA ALDO-TRASTUZUMAB

13 Anormalidades epigenéticas, cáncer y metástasisLos controles epigenéticos regulan la actividad de los genes en cada tipo de tejido, silenciando o activando la expresión de determinados genes, lo que se denomina imprinting epigenético. Controles epigenéticos como las modificaciones de las histonas, la metilación del ADN y la expresión del miARN, afectan en última instancia a la expresión génica. Los cambios en el patrón normal de imprinting para un tejido pueden llevar a la pérdida de ciertos genes o a su hiperexpresión en las células hijas, dando origen al cáncer. Los cambios epigenéticos también son críticos para el desarrollo y la progresión de muchos tumores de mama.

14 Los controles epigenéticos, son esenciales en la embriogénesis y en el mantenimiento de la diferenciación celular adecuada a cada tejido u órgano. Sin embargo, estos controles se ven afectados a lo largo de la vida por diversos factores: dieta, medicamentos, tabaquismo, alcoholismo, deficiencias nutricionales, contaminantes ambientales, envejecimiento.

15 Vacunas Terapéuticas y Profilácticas: la nueva frontera contra el cáncer Antígeno: fragmentos de proteínas o complejos de péptidos que se presentan a las células T que vigilan las células en búsqueda de proteínas, toxinas o patógenos extraños. Algunos péptidos presentados pueden ser más inmunogénicos que otros en una misma molécula o complejo antigénico. Epítopo: el péptido de un complejo o molécula de proteína que desencadena la respuesta inmunogénica más fuerte en la vigilancia de los linfocitos. Los mejores candidatos a vacunas y terapias de inmunomodulación     son los epítopos con mayor afinidad a anticuerpos. Antígeno Tumoral Humano Unido a Anticuerpo Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik M. The immune system in health and disease. 5th Ed. Garland Publishing, 2011

16 Sistema Inmunológico y Actividad Anti-tumoralMacrophage adhered to cancer cell. Infiltrating T – cell (orange) inducing apoptosis in cancer cell. Small pink spheres are apoptotic bodies, releasing molecules from disintegrating cancer cell T – Helpers (pink) adhering to tumor cell.

17 Enfoques Inmunoterapéuticos en el CáncerInmunización activa Vacunas antígeno-específicas: Activa y dirige las células inmunes; Proporciona protección prolongada. T cells dependent on B cell activation MHC linked to T cells (blue) Antibody BR96 + tumor antigen Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik M. The immune system in health and disease. 5th Ed. Garland Publishing, 2001

18 Terapia ImunomoduladoraInmunización Pasiva La administración de anticuerpos monoclonales o de células inmunitarias preactivadas; Ausencia de memoria inmune; Protección temporal. Alentuzumab Rituximab - monoclonal antibody Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik M. The immune system in health and disease. 5th Ed. Garland Publishing, 2001

19 Inibição ou Bloqueio de Sentinelas Imunitárias (Immune Checkpoint Inhibitors - ICIs)Immune Checkpoints (Ics) ou sentinelas imunitárias são receptores e complexos proteicos expressos em células ativadas do sistema imune adaptativo (células T e B), para prevenção de autoimunidade. ICs MAIS ESTUDADOS ATÉ O MOMENTO: CTLA-4 (Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4 (CTLA-4) é um antígeno coinibitório que impede a ativação de células T contra GBM (glioblastomas). PD-1 e seu ligante PD-L1 agem como sinal anti-apoptótico, o que consiste em importante estratégia de sobrevivência de melanomas e de glioblastomas. Estudos clínicos recém iniciados, estão obtendo resultados promissores também com outros tumores sólidos. Dados recentes sugerem que bloqueadores de ICs são mais eficazes contra tumores com altos índices mutacionais. Mahoney KM, Freeman GJ, McDermott Clin Ther Apr 1;37(4): doi: /j.clinthera Epub 2015 Mar 29

20 Mahoney KM, Freeman GJ, McDermott Clin Ther. 2015 Apr 1;37(4):764-782.Interação de Immune Checkpoints (ICs) na Sobrevivência Tumoral e Inibição da Imunidade Mahoney KM, Freeman GJ, McDermott Clin Ther Apr 1;37(4):

21 Genotipado de Células de Cáncer Circulantes y ADN Tumoral en la Sangre y Plasma Biopsia Líquida, su Impacto en la Clínica Oncológica Profesora. Dra. Nise H. Yamaguchi Instituto Avanços em Medicina Hospital Israelita Albert Einstein São. Paulo, Brasil

22 Aplicaciones Clínicas de la Biopsia LíquidaDaniel A. Haber, and Victor E. Velculescu Cancer Discovery 2014;4:

23 Principios de la biopsia líquida

24 Tumor Primario y Elementos CirculantesNature Reviews Cancer

25 Elementos Presentes en la Circulación Periférica

26 Separación de las Células Tumorales del Plasma y la Sangre

27 Separación de CTCs y Ampliación del AND Tumoral con PCRRGCC Group. Intl. GmbH. Dr. Ioannis Papasotiriou, Presentation 2015

28 Impacto de la Biopsia Líquida con CTCsLori E. Lowes and Alison L. Allan. Cancers 2014, 6(1), ;

29 Marcadores Moleculares de CTCsGene Nanog: marcador de células madre embrionarias, promueve plenipotencia genética, auto renovación de células tumorales e inhibe la diferenciación celular. Gene Oct 3/4 (proteína de adhesión octámara 3/4): marcador de plenipotencia y de células madre embrionarias, regulador de la auto renovación; Genes Nestin & Sox-2: marcadores de plenipotencia y de células madre neurales. Kevin M. Prise, PhD. STEM CELLS 2011;29:1315–1321

30 Células Madre Tumorales y Progresión de la EnfermedadExiste una correlación lineal entre progreso tumoral y aumento de marcadores de células madre tumorales (CTTs) en la sangre y microambiente del tumor. La repoblación del tumor con células madre confiere mayor resistencia a la radioterapia y a las drogas anticáncer, debido a su habilidad de reparar los daños causados al ADN por terapias antineoplásicas. RGCC Group. Intl. GmbH. Dr. Ionnis Papasotiriou, Presentation 2015. Clin Cancer Res December 15; 18(24): 6634–6647. doi: / CCR

31 Tipos de Pruebas Realizadas en Biopsia LíquidaPruebas predictivas de sensibilidad tumoral a medicamentos antineoplásicos y otras sustancias activas: ONCOSTAT, ONCOSTAT extractos, ONCOSTAT PLUS Identificación del Perfil Metabólico del Paciente (lento, completo o ultra-rápido?):CHEMO SNIP (identifica polimorfismos en los genes que codifican enzimas de la superfamilia Citocromo P450). Detección, cuantificación e inmunofenotipificación: ONCOCOUNT, ONCOTRACE, ONCOTRAILS Intervalo de seguimiento: Primer año: trimestralmente y después, cada año. RGCC Group. Intl. GmbH. Dr. Ioannis Papasotiriou, Presentation 2015

32 Seguimiento y Biomarcadores para Evaluación de Riesgo de RecidivaAumento de la concentración de células tumorales circulantes (CTC): Cáncer de mama:> 5 células / 7.5 ml Cáncer de pulmón:> 10 células / ml Cáncer de Próstata:> 20 células / ml Cáncer Colorrectal:> 5 células / ml Sarcoma: 15 células / 6.5 ml Otros:> 5 células / ml El fenotipo predominante de marcadores de células madre del cáncer ( el fenotipo es más importante que la concentración sérica de CTC): Nanog Sox-2 Oct 3/4 CD 133 CD 44 C-MET (peor pronóstico) RGCC Group. Intl. GmbH. Dr. Ioannis Papasotiriou, Presentation 2015

33 Otro Blanco de la Biopsia Líquida: ADNtcCaracterísticas del ADN Tumoral Circulante (ADNtc): Se encuentra en la sangre periférica y plasma después de la muerte de CTCs; La concentración sérica de fragmentos de ADN es mayor en pacientes con cáncer que en personas sanas y consiste en un indicador inicial de posible presencia de malignidad; Las cantidades de ADNtc aumentan inmediatamente después de la quimioterapia y también con la progresión de la enfermedad, antes de que la recidiva sea clínicamente detectable; Las nuevas tecnologías de identificación (MSK-IMPACT) y secuenciación (HiSeq) permiten el genotipado de los 341 genes más importantes para la progresión y comportamiento de tumores sólidos, actualmente conocidos; Elevada especificidad, detección de enfermedad residual y previsión de recidiva 5 a 10 meses antes de la manifestación clínica; Una prueba similar fue desarrollada para los cánceres hematológicos por los investigadores del MSKCC - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY, NY, USA. Outro alvo da Biópsia Líquida: ctDNA https://www.mskcc.org/blog/tumordnabloodstreammayyieldnewinsights

34 Aplicaciones de la biopsia líquida con ADNtcADNtc (ADN tumoral circulante) Siravegna and Bardelli Genome Biology 2014, 15:449 ttp://genomebiology.com/2014/15/8/449

35 Estudios Evaluando la Sensibilidad y la Especificidad de los BiomarcadoresBettegowda C et cols.Science Translational Medicine  19 Feb 2014: Vol. 6, Issue 224, pp. 224ra24 DOI: /scitranslmed

36 Perfil Genómico Comprensivo (Foundation One)Prueba de todos los genes de cáncer conocidos y relevantes para todas las clases de alteraciones genómicas Tecnologías de combinación de paneles: PCR - Tecnología utilizada para amplificar ácidos nucleicos. Especificación de masa - Una técnica analítica utilizada para examinar moléculas como el ADN y las proteínas. Microarrays - Mide los niveles de expresión de un gran número de genes simultáneamente usando puntos de ADN adheridos a una superficie sólida para realizar varias pruebas genéticas en paralelo. Secuenciación - Se puede utilizar para investigar segmentos específicos dentro de genes. Comprehensive Genomic Profiling Enables Efficient “N of 1” Trials. Wayne Kuznar, June 2015, Vol 6, No 5 - AVBCC th Annual Conference.

37 Reporte de Caso Metodología: Biopsia Líquida realizada por RGCC International GmbH. Paciente femenino con Carcinoma Mamario Etapa N/A. Análisis hecha con 20 ml de sangre periférica de la paciente, para Biopsia Líquida basada en Células Tumorales Circulantes. Células malignas aisladas con método Oncoquick. Dos diferentes tipos de cultivo de las CTCs obtenidas: una con talidomida añadida al cultivo y otra sin talidomida. Cultura con talidomida: medición de la expresión de caspase 3 y citocromo C. De ambos cultivos, análisis comparativo de expresión génica y niveles de inhibición de VEGF, PDGF, FGF y MMPs

38 Resultados de la Biopsia Líquida de CTCsRiesgo de Recidiva: Concentración de CTC: 10.4 células / 7.5ml Punto de corte: <5 células / 7.5 ml Marcadores de resistencia: MDRI: 50% MRP: 30% LRP: 2% GST: 10%

39 Sensibilidad tumoral a las drogas estabilizadoras del huso mitótico

40 Sensibilidad a los estabilizadores del huso mitótico (continuación)

41 Sensibilidad a Agentes Alquilantes

42 Sensibilidad a los inhibidores de Topoisomerasa I

43 Sensibilidad a inhibidores de Topoisomerasa II

44 Sensibilidad a los análogos de nucleósidos

45 Opciones terapéuticas para la paciente

46 Gracias!