1 CANDIDIASIS SISTEMICA NEONATALDR. FEDERICO MANRIQUE C.

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3 Objetivo Población afectada Características de la población Clínica.Factores predisponentes. Experiencia HNSE Tratamiento Aspectos prácticos a considerar

4 CANDIDIASIS / POBLACIÓNPREMATUROS EDAD PRESENTACIÓN MAS TEMPRANA MAYOR PREDISPOSICIÓN (2 - 4%) A TÉRMINO ASOCIACIÓN CON CIRUGÍA ABDOMINAL CURSO TORPIDO, PROLONGADO

5 Por que son más susceptibles?

6 CANDIDIASIS / CAUSAS MAYOR SOBREVIVENCIA POBLACIÓN SUSCEPTIBLEPROCEDIMIENTOS INVASIVOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS (ABDOMINALES) ANTIBIÓTICOS AMPLIO ESPECTRO PARTICULARIDADES DEL SISTEMA DE DEFENSA NEONATAL

7 Además …..

8 CANDIDIASIS / RESISTENCIA HUESPEDNEUTRÓFILOS: DISMINUCIÓN FUNCIÓN CANDIDICIDA INTRACELULAR INMUNIDAD CELULAR : ALTERADA INMUNIDAD HUMORAL : MENOR TRANSFERENCIA PASIVA lgs COMPLEMENTO : DEFICIENTE VÍA CLÁSICA Y ALTERNA

9 ALGUNOS EFECTOS SOBRE LA RESISTENCIA DEL HUESPEDTEOF. / GENTA. ACTIVIDAD CANDIDICIDA NEUTROF. EMH / SAM, ETC. DESTRUCCIÓN MACRÓFAGOS PULM.

10 FACTORES PREDISPONENTESUSO MÚLTIPLE DE ANTIBIÓTICOS USO PROLONGADO ATB ( > 7 d) DISPOSITIVOS INVASIVOS (catéteres arteriales o venosos) N.P.T. NEUTRÓFILOS “INMADUROS” lg G DISMINUÍDA PREMATURO < 1500 grms VENTILACIÓN MECÁNICA INFECCIONES BACTERIANAS COLONIZACIÓN BUCOCUTÁNEA PREVIA

11 Uso múltiple y prolongado de antibióticos

12 CANDIDIASIS / ANTIBIÓTICOSANTIBIOTICO ALTERA CRECIM. AMPLIO FLORA DISEMINACIÓN HONGOS ESPECTRO NORMAL

13 Procedimientos invasivos

14 DISPOSITIVOS INVASIVOS (CATETERES VASCULARES, TET, TORACOTOMIA, ETC)ROMPEN BARRERAS NATURALES MAYOR USO DE POBLACIÓN MÁS INDEFENSA SON REQUERIDOS POR TIEMPO PROLONGADO UTILIZACIÓN ANTIBIÓTICOS: FAVORECE COLONICACION POR HONGOS

15 NUTRICION PARENTERAL TOTAL

16 CANDIDIASIS / NPT SOL. GLUCOSAS HIPERTÓNICAS PERMITEN RECIMIENTOEMULSIONES GRASAS HONGOS

17 CANDIDIASIS DISEMINACIÓNCRECIMIENTO PROBLEMAS DE RESIDENCIA EN HUESPED HONGOS

18 CANDIDIASIS / COLONIZACIÓN> COLONIZACIÓN A < EG % PRETÉRMINO < 1500 gr INICIO: SIST. DIGESTIVO Y SIST. RESPIRATORIO PIEL COLONIZACIÓN DESPUÉS 20 sem

19 CANDIASIS NEONATAL DIAGNÓSTICOCLÍNICA ENDOFTALMITIS IDENTIFICACIÓN DEL HONGO: ORINA SANGRE LCR OTROS EN 33% DE LOS CASOS EL Dx. SE HACE EN LA NECROPSIA

20 CANDIDIASIS NEONATAL INDENTIFICACIÓN DEL GERMENORINA : PRESENCIA DE HIFAS MEJOR SI ES PSP O SONDA SANGRE : HEMOCULTIVO NO REQUIERE DE MEDIOS DE CULTIVO ESPECIALES CRECIMIENTO LENTO INCUBACIÓN PROLONGADA RECUPERACIÓN EN ADULTOS = 35 % / NIÑOS = % EL 80% DE LOS NIÑOS TIENE FUNGEMIA INTERMITENTE POR TANTO 1 HEMOCULTIVO (+) ES SUFICIENTE PARA DIAGNOSTICO.

21 CANDIDIASIS SISTÉMICA PROCEDIMIENTOSPromedio en todos los RN en las UCIN procedimientos Prematuro sem. 134 procedimientos. Prematuros menor 27sem. 300 procedimientos. Prematuro menor de 24 sem 488 procedimientos.

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23 CLINICA

24 CANDIDIASIS SISTÉMICA MANIFESTACIONESCUTÁNEA PULMONAR CARDIOVASCULAR SIST. NERVIOSO CENTRAL VIAS URINARIAS OSTEOARTICULAR GASTROINTESTINAL OCULAR

25 CANDIDIASIS SISTEMICA SIGNOS CLÍNICOSNO ESPECÍFICOS DETERIORO RESPIRATORIO, APNEA INESTABILIDAD TÉRMICA IRRITABILIDAD DISTENSIÓN ABDOMINAL LETARGIA ERUPCIÓN CUTÁNEA INTOLERANCIA CARBOHIDRATOS

26 CANDIDIASIS SISTÉMICA MANIFESTACIONES CUTÁNEASDISEMINACIÓN DEL EXANTEMA DE LA ZONA DEL PAÑAL PUEDE HABER ABCESOS EN TCSC

27 CANDIDIASIS SISTÉMICA MANIFESTACIONES PULMONARESOCURRE POR DISEMINACIÓN HEMATÓGENA O EMBOLÍTICA PUEDE OCURRIR TAMBIEN POR ASPIRACIÓN

28 CANDIDIASIS SISTÉMICA MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARESNO SON COMUNES PUEDEN APARECER VEGETACIONES, ASOCIADAS SIN SOPLOS AUSCULTABLES

29 CANDIDIASIS SISTÉMICA MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES> FREC. EN MIEMBROS INFERIORES CLÍNICA SEMEJANTE A PROBLEMAS BACTERIANOS

30 CANDIDIASIS / S.N.C COMPROMISO 60% DE CANDIDIASIS SISTÉMICAMENINGITIS - VENTRICULITIS - MICROABCESOS FRECUENTE CULTIVOS NEGATIVOS HIPOGLICORRAQUIA SECUELAS FRECUENTES ALTA MORTALIDAD

31 CANDIDIASIS / VÍAS URINARIASCOMPROMISO ± 60% INFECCIÓN SISTÉMICA ASINTOMÁTICA HIPER ART MASA ABDOM IRA ES RECOMENDABLE EVALUACIONES PERIÓDICAS NO SUELE DEJAR SECUELAS

32 CANDIDIASIS / VÍAS URINARIASPREMATUROS < 1500gr COLONIZADOS CÁNDIDA 39% INFECCIÓN MUCOCUTÁNEA 69% EX ORINA ASÉPTICA LEV. EN GEMACIÓN (+) 12% CULTIVO POSITIVO (PSP SONDA) 15 % EX ORINA O UROCx (+) ENFERMEDAD INVASIVA

33 CANDIDIASIS SISTÉMICA MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALESSIRVE COMO RESERVORIO DE LA INFECCIÓN CLÍNICA : INTOLERANCIA VO DISTENSIÓN ABDOMINAL THEVENON +

34 CANDIDIASIS / ENDOFTALMITISPUEDE ALCANZAR AL 50% ( < 1500 gr ) LESIÓN CORIORRETINIANA VITREO GRAN AYUDA PARA DIAGNÓSTICO (CULTIVO NEG) BUEN PRONÓSTICO

35 CANDIDIASIS SISTEMICA NEONATAL HNSE- ESSALUD CUSCOCONDICIONES PERINATALES CASOS PESO EN GR EG SEXO CONDICIONES PERINATALES CLÍNICA INICIO LABORATORIO IR 770 26 F CESAREA POR PE SEVERA SDR: EMH+S, VM, CPAP, CAT (V -A -E) HP PRN SEPSIS y NPT, DBP ROP 58 DIAS CULTIVO PUNTA DE CATETER CANDIDA SP. DT 1040 27 M CESAREA POR S. DE HELLP SDR EMH+S BM+CPAP CAT (A-V-E-) SEPSIS NPT 15 DIAS HEMOCULTIVO: CANDIDA HECES, ORINA,: HIFAS PH 765 30 F CESAREA POR C.A SDR EMH+S, CPAP, CAT (A-V-E) NPT, SEPSIS Y ROP 25 DIAS CULTIVO PUNTA DE CATETER: CANDIDA FP 1160 30 M CESAREA POR II G, SDR, EMH+S, CPAP, CAT (A-V) NPT, SEPSIS Y NEC II 21 DIAS CULTIVO PUNTA DE CATETER , ORINA, HECES HP 1000 29 M CESAREA POR PP, SDR, EMH+S, VM, CPAP, CAT (A-V-E), NPT, SEPSIS Y NEC II 19 DIAS ECO Y HECES CA 1233 33 M CESAREA POR C.A + RCIU, SDR, EMH+S, CPAP CAT (A-V), HPPRN Y PCA 20 DIAS NEGATIVO AG 630 CESAREA POR PE SEVERA, SDR, EMH+S, VM, CPAP, CAT (A-V-E), SEPSIS, NPT Y NEC II 17 DIAS PUNTA DE CATETER ECO Y HECES : F: 2 MESES FC 879 28 M CESAREA POR PE SEVERA, SDR, EMH+S, VM, CPAP, CAT (A-V), SEPSIS Y NPT HECES NH 1600 CESAREA POR PP SANGRANTE, SDR, EMH+S, CPAP, CAT (A-V) Y NPT 18 DIAS HECES Y ORINA EMH: ENF. MEMBRANA HIALINA, S: SURFACTANTE, VM: VENTILACION MECANICA, CAT: (A-V-E) CATETER ART. Y VENA UMB, EPICUTANEO, HPPRN: HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE RN, NPT: NUTRICION PARENTERAL TOTAL, ROP: RETINOPATIA, NEC: ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE, PE: PRE ECLAMPSIA Y C.A: CORIOAMNIONITIS.

36 CANDIDIASIS SISTEMICA NEONATAL HNSE- ESSALUD CUSCOFACTORES PREDISPONENTES PSA CIA + PSA 44.40 % 4 IBUPROFENO E.V. IBUPROFENO V.O. XANTINAS 33.30 % 3 11.10 % 1 CARDIOPATIAS % 9 FARMACOS NEC II T.E.T. CATETER EPICUTANEO CATETER A - V 55 % 5 100% 6 CPAP NUTRICION PARENTAL TOTAL USO ATB PROLONGADO 11.11% > 1600 66.6 % VENTILACION MECANICA DISPOSITIVOS INVASIVOS 100 % INFECCION BACTERIANA 88.88% < 1500 PREMATURIDAD

37 CANDIDIASIS SISTEMICA NEONATAL HNSE- ESSALUD CUSCOMANIFESTACIONES CLINICAS GENERALES : MEG. ASPECTO SEPTICO 9 % RESPIRATORIO AUMENTO SOP/VENT APNEA 6 66.60 % APNEA + RCP + VM 2 22.22 % BNM 1 11.11 % DIGESTIVAS NEC 4 44.40 % D ABD, MALA T.O. RG AUMENTADO 7 77.70 % PIEL: PALIDEZ TERROZA CARDIOVASCULAR HIPOTENSION REGULACION DE TEMPERATURA HIPOTERMIA HIPERTERMIA DISFUNCION RENAL HEPATOMEGALIA 5 55.55%%

38 CANDIDIASIS SISTEMICA NEONATAL HNSE- ESSALUD CUSCOANTIBIOTICO TERAPIA AMPICILINA + AMIKACINA 9 100 % AMPICILINA + CEFOTAXIME 5 55.00 % VANCOMICINA + CEFOTAXIME 4 44.00 % AMPICILINA + CEFTAZIDIME 1 11.00 % OXACILINA + CEFOTAXIME

39 CANDIDIASIS SISTEMICA NEONATAL HNSE- ESSALUD CUSCOCURSO DE ANTIBIOTICOTERAPIA 3 CURSOS 5 55.55 % 2 CURSOS 4 44.44 % 1 CURSO 00

40 CANDIDIASIS SISTEMICA NEONATAL HNSE- ESSALUD CUSCOEXAMENES LABORATORIALES - HEMATOLOGICOS Y RX LEUCOCITOSIS 4 44.00 % LEUCOPENIA 1 11.00 % HB < 10mg/DL I/T SIN ALTERACIONES PCR 3 33.00 % PLAQUETOPENIA UREA CREATITINA RX : BNM

41 CANDIDIASIS SISTEMICA NEONATAL HNSE- ESSALUD CUSCORECUPERACION DEL GERMEN

42 CANDIDIASIS SISTEMICA NEONATAL HNSE- ESSALUD CUSCOCOMPLICACIONES A OTROS ORGANOS ECO CARDIOGRAMA ECOGRAFÍA CEREBRAL ECOGRAFÍA RENAL FONDO DE OJO OSTEOARTICULAR

43 TRATAMIENTO

44 Fluconazol

45 CANDIDIASIS / DERIVADOS AZÓLICOSVIA ALB SNC ELM. TOXI. IMIDAZÓLICOS MICONAZOLE EV HEP ANAF KETOCONAZOLE VO HEP TINAZÓLICOS ITRACONAZOLE VO HEP FLUCONAZOLE VO / EV REN

46 FLUCONAZOLE / DESCRIPCIÓNINHIBE SISTEMA CITOCROMO P - 450 CONCENTRACIONES BAJAS FUNGOSTÁTICAS PREVIENE FORMACIÓN PSEUDOHIFAS CONCENTRACIONES ALTAS FUNGICIDA : ACCIÓN DIRECTA EN MEMBRANA RESISTENCIA PARA SEPAS DE CANDIDA

47 FLUCONAZOLE / BIODISPONIBILIDADRÁPIDA ABSORCIÓN V.O. VO / EV IGUAL NIVEL SÉRICO PICO ALIMENTOS NO AFECTAN ABSORCIÓN BAJA UNIÓN A PROTEÍNAS (10%) EXTENSA DISTRIBUCIÓN EXTRAVASCULAR ALTA PENETRACIÓN LCR ( % SÉRICO) EXCRESIÓN: ORINA YHECES (SIN CAMBIO) VIDA MEDIA hrs. ESTADO ESTABLE DIAS

48 FLUCONAZOLE / DOSIS DOSIS: 6 mg/k (12mgr - .PARAPSILLOSIS)INTERVALO: De acuerdo a EG y TV. VÍA ADM: VO o EV (IGUAL NIVEL SÉRICO) ELIMINACIÓN: RENAL 65% - 90% (DROGA INTACTA) FECAL 2% (DROGA INTACTA) DURACIÓN SEMANAS Neonatal Drug Formulary 2002, Dilip R. Bhatt. p:231 Neofax 2003 y 2004 pag.30

49 CANDIDIASIS SISTÉMICA FLUCONAZOLE A FAVORCRECIENTES REPORTES DE USO EN NEONATOS POCOS EFECTOS COLATERALES AUN EN PREMATUROS VENTAJA DEL USO V.O. ( < EV Y VC) USO CANDIDIASIS CONGÉNITA, CANDIDIASIS LOCALIZADA, SISTÉMICA, TEMPRANA, SNC

50 CANDIDIASIS SISTÉMICA / FLUCONAZOLE CONTRAINDUCCIÓN ANOMALÍAS USO EMBARAZO REPORTES RESISTENCIA SIN CONTACTO PREVIO (HIV) ++ EFECTOS COLATERALES (HEPÁTICOS) 1/3 PACIENTES +++

51 CANDIDIASIS / RECOMENDACIONESIDENTIFICACION POBLACIONAL SUSCEPTIBLE ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA INVESTIGACIÓN PRECOZ: Búsqueda seriada TRATAMIENTO PRECOZ RETIRAR CATETERES PRECOZMENTE INICIO TEMPRANO V.O. Y LLEGAR AL 100% LO MAS RÁPIDO POSIBLE

52 Finalmente, algunas recomendaciones

53 Debe existir un alto grado de sospechaColoración grisácea del paciente aunque no está descrita, sirve mucho Ante una fuerte sospecha, es mejor iniciar tratamiento (fluconazol ?) Se debe seguir investigando la presencia del hongo, para ver si el tratamiento es efectivo Si existe evidencia de actividad fúngica durante el tratamiento con fluconazol, se debe cambiar a anfotericina No existe en el país la forma liposomal

54 Plan de trabajo Ante la sospecha: tratarCultivos previos, de todas maneras Comunicar al laboratorio que se sospecha de hongos Una vez iniciado el tratamiento (3-7días). Re-cultivar al paciente Investigar hifas en orina Investigar compromiso del SNC (Eco) Investigar compromiso ocular

55 CHAU! Gracias …….