1 Cardiología 2004 Hipertensión arterialDr. José Ángel Rodríguez Fernández Servicio de Cardiología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña

2 ¿? 2003 2004 JNC VII ESH/ESC SEC-HTA OMS/ISH (JAMA 2003)(J Hypert 2003) ¿? 2003 2004 SEC-HTA (REC 2003) OMS/ISH (J Hypert 2003)

3 Panorámica 2004…

4 ESH/ESC JNC VII Guías 2003: Clasificación 120 130 140 160 80 90 100180 110 85 Normal Normal alta Hipertensión grado 1 grado 2 grado 3 Óptimo estadio 2 estadio 1 Prehipertensión ESH/ESC JNC VII En la ESH/ESC se establece esta división que sirve de base para la consideración del riesgo cardiovascular global. Lo que corresponde a prehipertensión en el JNC VII aquí se divide en normal y normal alta.

5 Guías 2003: Enfoque terapéuticoJNC VII: valor de PA y la presencia de indicaciones específicas: insuficiencia cardíaca, post-infarto, elevado riesgo coronario, diabetes, enfermedad renal crónica, post-ictus ESH/ESC: estimación del riesgo CV global individual en base a: Valores de PA Factores de riesgo cardiovascular Presencia de daño orgánico (LOD o ECV) El enfoque terapéutico es uno de los principales puntos discordantes de forma que ambas guías difieren en la consideración básica para el inicio del tratamiento. Mientras que el JNC VII incide en los valores de PA y añade unas compelling indications, la ESH/ESC sigue utilizando y ampliando el concepto de la actuación según el nivel de riesgo individual basado no sólo en los valores de PA, sino también en la presencia de factores de riesgo o de daño orgánico ya establecido.

6 Guías 2003: Algoritmo tratamiento JNC VIIFármacos para indicaciones específicas Otros antihipertensivos (diureticos, IECA, ARB, BB, CCB) según necesidades Con indicaciones específicas PA no se reduce (< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg en diabetes o enfermedad renal crónica) Elección de fármaco Medidas no farmacológicas No se alcanza el objetivo de presión arterial Optimizar las dosis y añadir los fármacos necesarios hasta alcanzar los objetivos. Considerar consulta con especialista en hipertensión. Estadio 2 hipertensión (PAS >160 o PAD >100 mmHg) 2 fármacos la mayoría (habitualmente tiazida ± IECA, ARA-II, BB, CCB) Estadio 1 hipertensión (PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg) Diuretico tiazídico la mayoría. Se puede considerar IECA, ARA-II, BB, CCB, o combinacion. Sin indicaciones específicas

7 Guías 2003: Enfoque JNC VII Clasificación (mmHg)Cambios estilo de vida Sin indicaciones específicas Con indicaciones específicas Normal (< 120/80) Recomendable Prehipertensión ( /80-89) Sí No fármacos Fármacos (Nefropatía o DM TA < 130/80) Estadio 1 ( /90-99) Estadio 2 (> 160/100)

8 Guías 2003: Evaluación de riesgo ESH/ESCNormal Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 No otros Riesgo de referencia Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo 1-2 FRCV Muy alto riesgo 3 o más FRCV o LOD o diabetes ECV PA FRCV- LOD

9 Guías 2003: Definición de ECV (ESH/ESC)Enfermedad cerebrovascular Ictus, AIT, Hemorragia Enfermedad cardíaca Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardíaca Enfermedad renal Nefropatía diabética: Proteinuria > 300 mg/24 h Creatinina > 1,5 (V), > 1,4 (M) mg/dl Enfermedad vascular periférica Claudicación intermitente Retinopatía grados III/IV Hemorragias, exudados, papiledema 1999 2003 1999

10 Guías 2003: Evaluación de riesgo ESH/ESCFRCV LOD > 55 a (V), > 65 a (M) Fumador Historia familiar ECV < 55 a (V), < 65 a (M) HVI por ECG o ECO Dislipemia CT > 250 mg/dl, LDL > 155 mg/dl HDL < 40 mg/dl (V), < 48 mg/dl (M) Placa en la carótida o grosor IM > 0,9 mm Obesidad abdominal > 102 cm (V), > 88 cm (M) Aumento ligero de creatinina: 1,3-1,5 mg/dl (V), 1,2-1,4 mg/dl (M) Proteína C reactiva  > 1 mg/L Microalbuminuria: mg/24 h Alb/creat > 22 mg/g (V); > 31 mg/g (M) ó >2,5 (V); 3,5 (M) mg/mmol 1999 2003

11 Interacción entre Factores de Riesgo CardiovascularHipertensión Enfermedad CV Diabetes Mellitus Colesterol

12 Panorámica 2004. Resumanos…Guías o documentos de consenso Epidemiología y manejo clínico de HTA Revisiones Ensayos clínicos y meta-análisis Comparación de fármacos en HTA HTA y DM Prevención primaria del ACV HVI Artículos originales

13 American Diabetes Association (ADA) Clinical Practice Recommendations (Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S65-S67) Suelen precisarse asociaciones de fármacos El régimen elegido incluirá un IECA o ARA II Tiazida, segunda línea En espera de más datos IECA: DM tipo 1 y cualquier grado de albuminuria IECA y ARA II: DM tipo 2 y microalbuminuria ARA II: DM tipo 2, macroalbuminuria e insuficiencia renal

14 Panorámica 2004. Resumanos…Guías o documentos de consenso Epidemiología y manejo clínico de HTA Revisiones Ensayos clínicos y meta-análisis Comparación de fármacos en HTA HTA y DM Prevención primaria del ACV HVI Artículos originales

15 The Prevalence of Prehypertension and Hypertension Among US Adults According to the New Joint National Committee Guidelines (Arch Intern Med 2004; 164: )

16 The Prevalence of Prehypertension and Hypertension Among US Adults According to the New Joint National Committee Guidelines (Arch Intern Med 2004; 164: )

17 Prevalence of Heart Disease and Stroke Risk Factors in Persons With Prehypertension in the United States, (Arch Intern Med 2004; 164: ) Prevalencia PreHTA

18 Grado de control de la HTA Estudio PRESCAP 2002 (Medicina Clínica 2004; 122: 165-171)Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP SEMERGEN.

19 Grado de control de la HTA Estudio PRESCAP 2002 (Medicina Clínica 2004; 122: 165-171)Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP SEMERGEN.

20 Grado de control de la HTA Estudio PRESCAP 2002 (Medicina Clínica 2004; 122: 165-171)56% 2F: 35,6% ≥ 3F: 8,4% Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP SEMERGEN.

21 Panorámica 2004. Resumanos…Guías o documentos de consenso Epidemiología y manejo clínico de HTA Revisiones Ensayos clínicos y meta-análisis Comparación de fármacos en HTA HTA y DM Prevención primaria del ACV HVI Artículos originales

22 Systolic Hypertension in Older PersonsSystolic Hypertension in Older Persons. Clinical Review Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Yale University School of Medicine (JAMA 2004; 292: ) Revisión completa de la literatura en HTA sistólica en edad avanzada Medline (1966- Jul 2004): “hypertension” AND “systolic” AND “aged” Selección de 1064 artículos Ensayos clínicos randomizados (pref. morbimortalidad) Estudios observacionales Opinión de expertos 36 artículos finales Definición HTA sistólica: JNC 1980: TAS > 160 y TAD < 90 JNC 1993: TAS > 140 y TAD < 90

23 Systolic Hypertension in Older PersonsSystolic Hypertension in Older Persons. Clinical Review Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Yale University School of Medicine (JAMA 2004; 292: ) Evidencias del tratamiento antihipertensivo en pacientes con HTA-S definida como TAS > 160 mmHg y TAD < mm Hg

24 Systolic Hypertension in Older PersonsSystolic Hypertension in Older Persons. Clinical Review Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Yale University School of Medicine (JAMA 2004; 292: ) Sólidas evidencias para tratar HTA-S (>160 mmHg) de edades avanzadas El subgrupo de mayor edad (> 85 años) se beneficia igualmente de estos resultados. El tratamiento en esta subpoblación deberá decidirse tras un adecuado análisis riesgo/beneficio No existen grandes ensayos de intervención, en edades avanzadas, para TAS de 140 a 159 mmHg. Así, las recomendaciones se basan en estudios observacionales que confirman una relación gradual entre riesgo CV e incremento de TAS Mismos objetivos terapéuticos que para el resto de la población Tiazidas y calcioantagonistas de acción prolongada son fármacos de primera línea

25 Una aproximación a la HTA sistólica de la edad avanzadaSystolic Hypertension in Older Persons. Clinical Review Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Yale University School of Medicine (JAMA 2004; 292: ) Una aproximación a la HTA sistólica de la edad avanzada

26 Hypertension in Women. Review Safar ME, Smulyan HHypertension in Women. Review Safar ME, Smulyan H. (Am J Hypert 2004; 17: 82-87)

27 Panorámica 2004. Resumanos…Guías o documentos de consenso Epidemiología y manejo clínico de HTA Revisiones Ensayos clínicos y meta-análisis Comparación de fármacos HTA y DM Prevención primaria del ACV HVI Artículos originales

28 VALUE Trial: Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine (Lancet 2004; 363: ) Ensayo de morbimortalidad cardíaca en HTA a largo plazo Compara dos fármacos actuales: Valsartan vs Amlodipino HTA de alto riesgo (al menos uno: enfermedad coronaria, ACV o AIT previo, arteriopatía periférica o HVI con strain) Hipótesis: para el mismo nivel de control de TA, Valsartan alcanzará una disminución mayor de la mortalidad y morbilidad cardíaca que Amlodipino p, > 50 años, 31 países Seguimiento medio: 4,2 años Objetivo primario: combinado de morbilidad y mortalidad CV Otro estudio de gran interés con Valsartan es el que se ha puesto en marcha en hipertensión arterial: el estudio VALUE. VALUE compara Valsartan con Amlodipino (el antagonista del calcio más empleado actualmente en todo el mundo). España también está representada en el estudio VALUE.

29 VALUE Trial: Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine (Lancet 2004; 363: )

30 VALUE Trial: Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine (Lancet 2004; 363: ) • Amlodipino signif. menor TA en cualquier momento • Dif. global TAS: 2,23 mmHg • Dif. global TAD: 1,59 mmHg

31 VALUE Trial: Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine (Lancet 2004; 363: ) Valsartan (n = 7649) Amlodipino (n = 7596) Enfermedad coronaria 45,6 % 46% Arteriopatía periférica 13,8 % 14 % ACV o AIT 19,8 % HVI con Strain 5,9 % 6,1 %

32 VALUE Trial: Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine (Lancet 2004; 363: ) No hubo diferencias significativas en la tasa de discontinuación del tratamiento entre ambos grupos (V: 11,9% y A: 12,9%) • Con amlodipino hubo más edema periférico • Con valsartan hubo más mareo, cefalea y diarrea Otro estudio de gran interés con Valsartan es el que se ha puesto en marcha en hipertensión arterial: el estudio VALUE. VALUE compara Valsartan con Amlodipino (el antagonista del calcio más empleado actualmente en todo el mundo). España también está representada en el estudio VALUE.

33 VALUE Trial: Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine (Lancet 2004; 363: )

34 Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial (Lancet 2004; 363: )

35 Objetivo primario: Control de TA y necesidad de añadir más fármacosOCTAVE Trial: Omapatrilat and Enalapril in Patients With Hypertension (Am J Hypert 2004; 17: ) • pacientes con HTA • 12 países • 24 semanas seguimiento • Omapatrilato (10 ►80 mg/día) • Enalapril (5 ► 40 mg/día) • 3 grupos Objetivo primario: Control de TA y necesidad de añadir más fármacos

36 Angioedema: Omapatrilato (274; 2,17%) y Enalapril (86; 0,68%). RR 3,17OCTAVE Trial: Omapatrilat and Enalapril in Patients With Hypertension (Am J Hypert 2004; 17: ) Angioedema: Omapatrilato (274; 2,17%) y Enalapril (86; 0,68%). RR 3,17

37 HTA, DM y nefropatía Según la OMS *2004: 170 millones de DM 2030: 370 millones de DM 30-40% de diabéticos desarrollarán daño renal Microalbuminuria, primer signo clínico incidencia anual: 2 a 5% Microalbuminuria progresa a proteinuria en 20 a 40% 10 a 50% de diabéticos con proteinuria precisarán diálisis o TR 40 a 50% de diabéticos con microalbuminuria fallecen de ECV 3 veces más que diabéticos sin microalbuminuria HTA en DM Prevalencia: x2 con respecto a no diabéticos > 130/80 * Control World Health Organization. The Diabetes Program (Accessed September 21, 2004, at http//www.who.int/diabetes/en/.)

38 BENEDICT Trial: Preventing Microalbuminuria in Type 2 DiabetesBENEDICT Trial: Preventing Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. Bergamo Nephrologic Diabetes complications Trial (BENEDICT) (N Engl J Med 2004; 351: ) Ensayo diseñado para valorar si trandolapril y verapamil, sólos o en combinación previenen la microalbuminuria en pacientes con HTA, DM tipo 2 y normoalbuminuria 1204 p, > 40 años, seguimiento medio 3,6 años HTA (> 130/85) DM tipo 2 Albúminuria < 20 μg/min Cr < 1,5 Objetivo de TA: < 120/80 Objetivo primario: desarrollo de microalbuminuria persistente Otro estudio de gran interés con Valsartan es el que se ha puesto en marcha en hipertensión arterial: el estudio VALUE. VALUE compara Valsartan con Amlodipino (el antagonista del calcio más empleado actualmente en todo el mundo). España también está representada en el estudio VALUE. Verapamil retard (240 mg/día) Trandolapril (2 mg/día) (180 mg/día) + Placebo

39 BENEDICT Trial: Preventing Microalbuminuria in Type 2 DiabetesBENEDICT Trial: Preventing Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. Bergamo Nephrologic Diabetes complications Trial (BENEDICT) (N Engl J Med 2004; 351: ) p = 0,01 Casos de microalbuminuria al final del estudio Trandolapril + Verapamil Trandolapril Verapamil Placebo 5,7 % 6 % 11,9 % 10% p = 0,54 Otro estudio de gran interés con Valsartan es el que se ha puesto en marcha en hipertensión arterial: el estudio VALUE. VALUE compara Valsartan con Amlodipino (el antagonista del calcio más empleado actualmente en todo el mundo). España también está representada en el estudio VALUE.

40 BENEDICT Trial: Preventing Microalbuminuria in Type 2 DiabetesBENEDICT Trial: Preventing Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. Bergamo Nephrologic Diabetes complications Trial (BENEDICT) (N Engl J Med 2004; 351: ) p < 0,001 p = 0,92 Otro estudio de gran interés con Valsartan es el que se ha puesto en marcha en hipertensión arterial: el estudio VALUE. VALUE compara Valsartan con Amlodipino (el antagonista del calcio más empleado actualmente en todo el mundo). España también está representada en el estudio VALUE.

41 DETAIL Trial: Angiotensin-Receptor Blockade versus converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril (DETAIL) Study Group (N Engl J Med 2004; 351: ) Ensayo diseñado para comparar los efectos renoprotectores de un ARA II (telmisartan) frente a un IECA (enalapril) 250 p, > 35 años, 39 centros (Europa): DM tipo 2 y HTA Albúminuria: μg/min Cr < 1,6 Tasa de FG > 70 ml/min/1,73 m2 Seguimiento medio 5 años Objetivo primario: cambio en la tasa de FG Objetivos secundarios: creatinina sérica, albuminuria y TA; % de IR terminal y eventos CV; mortalidad por todas las causas Otro estudio de gran interés con Valsartan es el que se ha puesto en marcha en hipertensión arterial: el estudio VALUE. VALUE compara Valsartan con Amlodipino (el antagonista del calcio más empleado actualmente en todo el mundo). España también está representada en el estudio VALUE. Telmisartán (80 mg/día) n = 120 Enalapril (20 mg/día) n = 130

42 DETAIL Trial: Angiotensin-Receptor Blockade versus converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril (DETAIL) Study Group (N Engl J Med 2004; 351: ) Otro estudio de gran interés con Valsartan es el que se ha puesto en marcha en hipertensión arterial: el estudio VALUE. VALUE compara Valsartan con Amlodipino (el antagonista del calcio más empleado actualmente en todo el mundo). España también está representada en el estudio VALUE.

43 DETAIL Trial: Angiotensin-Receptor Blockade versus converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril (DETAIL) Study Group (N Engl J Med 2004; 351: ) Primer estudio que compara ARAII e IECA en renoprotección Telmisartan y enalapril son igual de eficaces en renoprotección a largo plazo de pacientes con HTA, DM tipo 2 y microalbuminuria Los efectos en objetivos secundarios no fueron significativamente diferentes Al final de estudio, sólo el 75% de pacientes tenían TAS < 160 y el 42% < 140; no hubo diferencias significativas entre los dos grupos El grupo telmisartan presentó menos eventos adversos con suspensión del fármaco (17%) que el grupo enalapril (23%) Otro estudio de gran interés con Valsartan es el que se ha puesto en marcha en hipertensión arterial: el estudio VALUE. VALUE compara Valsartan con Amlodipino (el antagonista del calcio más empleado actualmente en todo el mundo). España también está representada en el estudio VALUE.

44 HTA, DM y nefropatía (N Engl J Med 2004; 351: 1934-1936)Beneficios de IECAs o ARA-II mas allá del descenso de TA No está claro, sin un gran ensayo comparativo si el ARA-II es mejor que IECA o viceversa. Así, cualquiera de ellos puede usarse en diabéticos con o sin microalbuminuria Tampoco está claro si la asociación IECA y ARA-II es superior a la monoterapia Otro estudio de gran interés con Valsartan es el que se ha puesto en marcha en hipertensión arterial: el estudio VALUE. VALUE compara Valsartan con Amlodipino (el antagonista del calcio más empleado actualmente en todo el mundo). España también está representada en el estudio VALUE.

45 SCOPE Substudy: Stroke Prevention With the Angiotensin II Type 1-Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients With Isolated Systolic Hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) (JACC 2004; 44: ) HTA-S aislada, forma predominante de HTA en ancianos. ACV, complicación CV más frecuente Evidencias: SHEP (clortalidona), Syst-Eur y Syst-China (nitrendipino) ¿Efecto dependiente del control de TA?, ¿Beneficios adicionales según fármaco? (Ej. LIFE) Población: estudio SCOPE, 4964 p, 70 a 89 años Subgrupo predefinido: 1518 con HTA-S (TAS > 160 y TAD < 90) Candesartan (8 mg/día) n = 754 ¿Placebo? n = 764

46 SCOPE Substudy: Stroke Prevention With the Angiotensin II Type 1-Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients With Isolated Systolic Hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) (JACC 2004; 44: ) Cand: TA ▼ 22,2 / 6 mmHg No Cand: TA ▼ 20,2 / 4,8 mmHg p = NS

47 SCOPE Substudy: Stroke Prevention With the Angiotensin II Type 1-Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients With Isolated Systolic Hypertension. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) (JACC 2004; 44: )

48 STOP-Hypertension-2 Substudy: Cardiovascular events in elderly patients with isolated systolic hypertension. A subgroup analysis of Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension-2) (Blood Press 2004; 13: ) STOP-Hypertension-2 analizó mortalidad y morbilidad CV en ancianos con HTA, comparando tres estrategias: convencional (diuréticos y BB), IECA y calcioantagonistas Población: estudio STOP-2, 6614 p, 70 a 84 años Subgrupo predefinido: 2280 con HTA-S (TAS > 160 y TAD < 95) IECA (Enalapril o Lisinopril) CAA (Felodipino o Isradipino) Convencional (BB o Diuréticos)

49 STOP-Hypertension-2 Substudy: Cardiovascular events in elderly patients with isolated systolic hypertension. A subgroup analysis of Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension-2) (Blood Press 2004; 13: ) Convencional (n = 717) IECA (n = 724 ) CAA (n = 708) p ▼ TA (TAS / TAD) 35 / 13 mmHg 34 / 12 mmHg NS Prevención de mortalidad CV similar en los tres grupos ACV no fatales significativamente inferiores (25%) en subgrupos de IECA y CAA en comparación con grupo convencional (p = 0.027) No se detectaron diferencias entre los tres grupos con respecto a los riesgos de IAM, MS o IC En grupo CAA hubo 43% más de casos nuevos de FA (p=0.037)

50 Calcium Channel Blockade to Prevent Stroke in Hypertension A Meta-Analysis of 13 Studies With 103,793 Subjects (Am J Hypert 2004; 17: )

51 Calcium Channel Blockade to Prevent Stroke in Hypertension A Meta-Analysis of 13 Studies With 103,793 Subjects (Am J Hypert 2004; 17: )

52 Atenolol in Hypertension: is it a wise choiceAtenolol in Hypertension: is it a wise choice? Meta-análisis 9 estudios atenolol (Lancet 2004; 364: ) • Se excluyeron 6 ensayos (STOP, STOP-2, CAPP, NORDIL, CONVINCE, INVEST) donde atenolol fue uno de muchos fármacos de primera línea en el mismo brazo de tratamiento • Se excluyeron 3 ensayos (SHEP, INSIGHT y ALLHAT) donde atenolol fue fármaco de segunda línea

53 Atenolol in Hypertension: is it a wise choiceAtenolol in Hypertension: is it a wise choice? Meta-análisis Atenolol Studies (Lancet 2004; 364: ) Atenolol vs placebo o no tratamiento p = NS

54 Atenolol vs otros fármacos antihipertensivosAtenolol in Hypertension: is it a wise choice? Meta-análisis Atenolol Studies (Lancet 2004; 364: ) Atenolol vs otros fármacos antihipertensivos

55 THOP Trial: Antihypertensive Treatment Based on Blood Pressure Measurement at Home or in the Psysician’s Office (JAMA 2004; 291: )

56 HTA e HVI

57 LIVE Substudy: Prognostic Significance of Left Ventricular Mass Change During Treatment of Hypertension (JAMA 2004; 292: )

58 Panorámica 2004. Resumanos…Guías o documentos de consenso Epidemiología y manejo clínico de HTA Revisiones Ensayos clínicos y meta-análisis Comparación de fármacos en HTA HTA y DM Prevención primaria del ACV HVI Artículos originales

59 HTA, no sólo un problema de mmHg…

60 HTA, no sólo un problema de mmHg…

61