1 Cardiopatías congénitas: fsp aumentado

2 CLASIFICACION FISIOPATOLÓGICAFSP AUMENTADO FSP DISMINUIDO OBSTRUCTIVAS MEZCLA SANGUINEA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR TETRALOGIA DE FALLOT ESTENOSIS AÓRTICA TRANSPOSICIÓN DE GRANDES ARTERIAS COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR ATRESIA TRICÚSPIDE COARTACIÓN AÓRTICA CONDUCTO ARTERIOSO CONDUCTO ARTERIORO PERSISTENTE ATRESIA PULMONAR CADIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA VENTRÍCULO ÚNICO DRENAJE ANÓMALO PULMONAR TOTAL ANOMALÍA DE EBSTEIN ESTENOSIS PULMONAR CANAL ATRIOVENTRICULAR FSP: FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR Anestesiología pediátrica SCARE. 2003, 519

3 EL SHUNT… Depende de: Dirección: Q∞P/RCanal/ vía anormal para flujo sanguíneo Gradiente de presión intra y extracardíaca Resistencia ofrecida por estructuras cardiovasculares Dirección: Q∞P/R Tamaño del canal RVP/ RVS FLUJO PULM/ FLUJO SIST >1

4 TIPOS DE SHUNT DEFECTO GRANDE ∆P BAJOFLUJO DEPENDE DE RESISTENCIA DE LECHOS DEFECTO PEQUEÑO ∆P ALTO FLUJO DEPENDE DIFERENCIA DE PRESIONES NO RESTRICTIVO RESTRICTIVO

5 EFECTOS SHUNT IZQ- DER CONGESTIÓN VASCULAR PULMONARHIPERTENSIÓN PULMONAR INSUFICIENCIA CARDÍACA MANIFESTACIONES EN PULMON/ CIRCULACIÓN PULMONAR CORAZÓN/ CIRCULACIÓN SISTÉMICA TEJIDOS DE DIFERENTES ÓRGANOS

6 FSP AUMENTADO VOLUMEN MINUTO AUMENTADO VOLUMEN CORRIENTE DISMINUIDOFRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA CRF NORMAL COMPLIANCE PUMONAR DISMINUIDA ESPACION MUERTO FISIOLÓGICO RESIETENCIA DE VIA AEREA POR RESPIRACIÓN RÁPIDA Y SUPERFICIAL HAY PRESENCIA DE TIRAJES INTERCOSTALES Y RETRACCIONES

7 anestesiología pediátrica SCARE, 2003, 522HIPOXEMIA CRÓNICA POLICITEMIA AUMENTO DE LA VISCOCIDAD SANGUÍNEA ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN DISMINUCIÓN GASTO CARDÍACO Trombocitopenia Disfunción plaquetaria Fibrinolisis Hipofibrinogenemia HIPOPERFUSIÓN ÓRGANOS Fatiga Debilidad muscular Parestesias Confusión Visión borrosa anestesiología pediátrica SCARE, 2003, 522

8 Anesthesia for congenital heart disease, D.B. Andropoulus, 313FISIOPATOLOGIA Anesthesia for congenital heart disease, D.B. Andropoulus, 313

9 ANESTESIA PARA CIRUGÍA NO CARDIACA- CONSIDERACIONESLarge L- R shunt Flujo en AP Presión en AP Retorno venoso pulm Tamaño AI Presión AI Agrandamiento de vasos Hipertrofia bronquial Edema alveolar e intersticial Obstrucción VA Resistencia de la vía aérea Compliance pulmonar Trabajo respiratorio Atelectasias Atrapamiento aire Infecciones

10 MECANISMOS COMPENSADORESMANTIENEN GC Y DESEMPEÑO MIOCARDICO FRANK STARLING SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO HIPERTROFIA MIOCARDIO

11 SIGNOS Y SINTOMAS FALLA CARDIACADISMINUCIÓN PERFUSIÓN SIST CONGESTIÓN PULMONAR CONGESTIÓN SISTÉMICA TAQUICARDIA TAQUIPNEA HEPATOMEGALIA CARIOMEGALIA TOS INGURIJITACIÓN YUGULAR RITMO DE GALOPE RETRACCIONES INTERCOSTALES EDEMA PERIFÉRICO DIAFORESIS HIPOXEMIA EDEMA FACIAL LLENADO CAPILAR DISMINUIDO DISNEA DISMINUCIÓN DEL GASTO URINARIO TATTQUIPNEA POR DISMINUCION DEL COMPLIACNE PULMONAR MAS AUMENTO DEL FLUJO PULM ALTERACIÓN DEL CRECIMIENTO POR DISMIN DE CONSUMO CALORICO Y AUMENTO DE LA UTILIZACIÓN CAL

12 VALORACIÓN PREOPERATORIAANAMNESIS VALORACIÓN CARDIOLOGÍA ANTECEDENTES ANESTÉSICOS DESCOMPENSACIÓN? EXAMEN FÍSICO COMPLETO SAO2 AYUNO LABORATORIOS LABORATORIO MAS COMUN HB/ HCTO, PORQ PREDICE POLICITEMIA, QUE PUEDE TRAER ALT EN COAGULACIÓN Y PERFUSIÓN EN LA MICROCIRCULACIÓN

13 PREMEDICACIÓN DISMINUYE: MIDAZOLAM ANSIOLISIS SECRECIONES VIA AEREAVOLUMEN GASTRICO MIDAZOLAM ORAL 0,75- 1MG/KG IV 0,05- 0,1MG/KG MIDAZOLAM ES MAS UTILIZADO PORQ DA MAYOR SEGURIDAD Y ES MAS COMODO DE ADMINISTRAR QUE OTROS QUE SON POR VIA RECTAL, ADEMAS DISMINUYE LA LAS DOSIS DE MEDICAMENTOS INDUCTORES

14 MANEJO ANESTÉSICO GENERALINDUCCIÓN ENDOVENOSA KETAMINA FENTANIL ANATOMIA VIA AEREA FIO2 PaCO MM HG MANEJO DEL DOLOR

15 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTECierre funcional 15h Cierre anatómico 3- 4 sem Incidencia 1: rnv 3:1

16 MANEJO ANESTÉSICO Evitar burbujas en IV por embolia paradójicaAnestesia basada en narcóticos, evita estrés Ventilación pulmonar aislada para toracoscopia Evitar burbujas Técnica que permita extubación temprana DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE DEFECTOS DEL SEPTUM AURICULAR

17 MANEJO ANESTÉSICO Mantener tono vascular pulmonarDiagnosticar y tratar posibles arritmias, especialmente bloqueos Extubación temprana Mantener tono vascular pulmonar HTP: hiperventilación, FIO2 1, sedación profunda, parálisis Ecocardiograma TE Soporte inotrópico Dopamina Milrinone Diagnosticar y tratar arritmias DEFECTOS DEL SEPTUM VENTRICULAR CANAL AURICULOVENTRICULAR COMÚN

18 MANEJO ANESTÉSICO RETORNO ANÓMALO VENOSO PULMONAR PARCIAL- TOTALMaximizar oxigenación con FIO2 1, hiperventilación, dism RVP Evitar sobrellenado de corazón izquierdo Soporte inotrópico Diagnosticar y tratar arritmias

19 ANESTESIA PARA CIRUGÍA NO CARDIACA- CONSIDERACIONESHIPOXEMIA CRÓNICA Asociada a disminución FSP Alteración en coagulación Ventilación por alteración quemoRc Policitemia Alteración en respuesta al ejercicio Disfunción miocárdica Asegurar hidratación Mantener TA Minimizar resistencia adicional a flujo pulmonar Evitar aumento súbito del consumo de oxígeno

20 ANESTESIA PARA CIRUGÍA NO CARDIACA- CONSIDERACIONESVasocontricción pulmonar aguda en inducción Hipertrofia ventricular Aparición de arritmias Manejo estándar según la presentación Alteraciones neurológicas Monitoreo invasivo?

21 MANEJO HEMODINÁMICO SHUNT

22 DETERMINANTES DEL GC

23 OBJETIVOS HEMODINÁMICOSOPTIMIZAR GASTO CARDÍACO MANTENER PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRO CORAZÓN RIÑONES BALANCE FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR Y SISTÉMICO

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