1 Carolina Raheb Centre Londres 94 Santiago Batlle Familianova ScholaEvaluación psicológica del Trastorno Obsesivo Compulsivo en niños y adolescentes Carolina Raheb Centre Londres 94 Santiago Batlle Familianova Schola

2 Evaluación psicológica del TOC en niños y adolescentesCONTENIDO Breve descripción clínica Objetivo de la evaluación Principales dificultades evaluación Evaluación psicológica Consideraciones previas Evaluación especifica Evaluación diferencial

3 Descripción clínica El TOC se caracteriza por:pensamientos intrusivos o urgencias compulsivas, los comportamientos son angustiantes, consumen tiempo y/o comportan un deterioro a nivel funcional. Lo más frecuente es que el paciente presente una arbitración sintomática de obsesiones y compulsiones. El TOC se caracteriza por pensamientos intrusivos o urgencias compulsivas, los comportamientos son angustiantes, consumen tiempo o comportan un deterioro a nivel funcional. Los Niños y adolescentes con TOC presentan un amplio campo de manifestaciones clínicas y cursos de enfermedad. Los síntomas responden a la necesidad de llevar a cabo rutinas complejas para calmar una sensación de constante indecisión o duda. Las rutinas, que pueden ser puramente mentales (síntomas obsesivos) o pueden implicar rituales de comportamiento elaborados (síntomas compulsivos), a menudo varían con el paso del tiempo. Lo más frecuente es que el paciente presente una arbitración sintomática de obsesiones y compulsiones. Pocos individuos presentan síntomas en una única área y, en caso de que se produzca, suele ocurrir con las obsesiones.

4 Descripción clínica: ObsesionesEl cortejo sintomático obsesivo más frecuentes: las necesidades de comprobación, la suciedad y los gérmenes, el temor a una enfermedad padecida por un ser querido, exactitud o simetría escrupulosidad religiosa religiosos. Son menos frecuentes: preocupaciones funcionamiento corporal, números de la suerte, miedo de autolisis y preocupaciones sexuales y agresivas. El cortejo sintomático obsesivo es muy amplio y puede variar en el tiempo, pero los más frecuentes se refieren y están relacionados con las necesidades de comprobación, la suciedad y los gérmenes, el temor a una enfermedad padecida por un ser querido, exactitud o simetría y escrupulosidad religiosa. De forma más concreta, los síntomas más comunes de TOC en la infancia son: temores obsesivos con la contaminación, frecuentemente acompañados por lavado compulsivo de carácter protector o ritualizador, y evitación de “objetos contaminados” que conlleva un aumento de la limitación de actividades. Los contaminantes temidos pueden ser tan específicos como “SIDA” o “semen” o tan vagos como algo “pegajoso” o “sucio”. Son menos frecuentes, a diferencia de los adultos, preocupaciones sobre funcionamiento corporal, números de la suerte, miedo de autolísis y preocupaciones sexuales y agresivas.

5 Descripción clínica: CompulsionesEl cortejo sintomático compulsivo es bastante reducido y especifico: rituales de limpieza, acciones repetitivas (hacer y no hacer) y rituales de verificación Menos frecuentes: rituales de protección a sí mismos ante enfermedades o lesiones, conductas de ordenación y rituales de cálculo Aunque una compulsión puede originarse en cualquier acción, el cortejo sintomático compulsivo es bastante reducido y especifico. Los estudios con niños y adolescentes presentan con principales compulsiones, en orden decreciente de frecuencia: rituales de limpieza, acciones repetitivas (hacer y no hacer) y rituales de verificación. Menos frecuentes, aunque presentes en algunos sujetos, son los rituales de protección a sí mismos ante enfermedades o lesiones, conductas de ordenación y rituales de cálculo. Otras compulsiones comunes incluyen el contar repetitivamente, arreglar o tocar cosas en pautas definidas. Aunque algunas compulsiones pueden estar unidas a una angustia específica, muchas son acciones que repiten hasta que ellos se sienten bien.

6 Evaluación: Objetivo Estimar Comprender: la magnitud del deterioro,El deterioro alcanza: el hogar y la familia, la escuela, el trabajo y las relaciones con los compañeros y la autoimagen. Estimar la magnitud del deterioro, el nivel de desarrollo, los síntomas y su evolución; otros síntomas presencia de patología asociada o diferenciada. Comprender: los puntos fuertes y débiles del niño, sus miedos aspiraciones sus logros y fracasos. Las sesiones de evaluación deben orientarse a estimar la magnitud del deterioro, el nivel de desarrollo, los síntomas y su evolución; así como los síntomas que pueden apuntar a la presencia de patología asociada o diferenciada. El clínico necesita comprender los puntos fuertes y débiles del niño, sus miedos y aspiraciones o sus logros y fracasos.

7 Evaluación Primer paso del tratamientoValoración y revisión de síntomas: actuales y pasados de Obsesiones compulsiones, y condiciones comórbidas. Importante: evaluación global del desarrollo del niño y de su funcionamiento psicosocial revisión detallada de la historia médica del niño y familia La evaluación de niños con TOC es el primer paso en todo tratamiento: incluye una valoración cuidadosa y revisión de síntomas actuales y pasados de obsesiones y compulsiones, y de condiciones comórbidas. Es importante, hacer una evaluación global del desarrollo del niño y de su funcionamiento psicosocial incluyendo una revisión detallada de la historia médica del niño y de su familia.

8 Evaluación Alrededor de un 80% de los pacientes adultos diagnosticados de TOC, iniciaron el trastorno en la infancia el primer pico de máxima incidencia ocurre entre los 12 y los 14 años de edad. El TOC infanto-juvenil resulta más complicado de detectar: la falta de insight (dificultad para diferenciarlo de proceso normal) secretismo y altas tasas de comorbilidad Las diferentes investigaciones hasta el momento afirman que, al menos un 80% de los pacientes adultos diagnosticados de TOC, iniciaron el trastorno en la infancia y, además, el primer pico de máxima incidencia ocurre entre los 12 y los 14 años de edad. El trastorno obsesivo-compulsivo resulta más complicado de detectar ya que las características del trastorno incluyen falta de insight, secretismo y altas tasas de comorbilidad.

9 Dificultades Evaluación “dificultad para diferenciarlo de proceso normal”Dificultad para distinguir los rituales propios de la edad, rutinas y preocupaciones ansiosas de los rituales patológicos y los pensamientos obsesivos. 7 años de edad, uno de los juegos más comunes es hacer colecciones. 8 años se despierta un interés por clasificar, arreglar y organizar; las colecciones se hacen más complejas. Con la adolescencia aparecen rituales y conductas por superstición. Uno de los requisitos importantes en la evaluación de síntomas del TOC en niños, es distinguir los rituales propios de la edad, rutinas y preocupaciones ansiosas de los rituales patológicos y los pensamientos obsesivos. Sobre los 7 años de edad, uno de los juegos más comunes es hacer colecciones (donde la norma preponderante en cualquier colección que se emprenda es la cantidad) o también jugar a la rayuela. A los 8 años se despierta un interés por clasificar, arreglar y organizar; las colecciones se hacen más complejas, importando también la calidad del objeto coleccionado. A los 10 años esta afición por coleccionar objetos se mantiene, siendo éstos muy diversos (desde cromos hasta envoltorios de caramelos). Con la adolescencia aparecen rituales y conductas por superstición.

10 Dificultades Evaluación “dificultad para diferenciarlo de proceso normal”En ocasiones los niños se preocupan en exceso por ciertas cosas. Pero estos pensamientos, que son normales, pueden llegar a ser extremos. Sin embargo, se debe recordar que estos pensamientos y sentimientos son propios de la naturaleza humana siempre que se produzcan con escasa frecuencia o la duración sea breve. En ocasiones los niños se preocupan en exceso por ciertas cosas y no es infrecuente escuchar a un niño frases como “Estoy muy preocupado por si hoy pierdo algo” o “¿Tienes mi examen corregido?, no puedo funcionar hasta que mi examen no esté corregido”. Pero estos pensamientos, que son normales, pueden llegar a ser extremos convirtiéndose en afirmaciones del tipo: “¡Oh no!, me he manchado la camiseta; me he arruinado el resto del día”, “Empezaré los deberes tan pronto como termine de hacer esta lista y pintar este dibujo” o “debo ir a lavarme las manos, mis manos son desagradables”. Sin embargo, se debe recordar que estos pensamientos y sentimientos son propios de la naturaleza humana siempre que se produzcan con escasa frecuencia o la duración sea breve.

11 Dificultades Evaluación “secretismo”Los niños se muestran reservados acerca de sus síntomas obsesivos y compulsivos y pueden intentar negarlos, minimizarlos. Se sienten avergonzados y tienden a infra-informar sobre el deterioro que les causa. Temen ser raros, disparatados o que se estén “volviendo locos”… Inicialmente el trastorno pasa desapercibido, hasta que la progresiva severidad lo hace imposible de ocultar. Los niños a menudo se muestran reservados acerca de sus síntomas obsesivos y compulsivos y pueden intentar negarlos, minimizarlos o simplemente explicar que no existen. Con frecuencia, los niños se sienten avergonzados de sus síntomas y tienden a infrainformar sobre el deterioro que les causa. A menudo, los niños temen que sus síntomas sean raros, disparatados o que se estén “volviendo locos”. Inicialmente los rituales suelen ocultarse a los adultos y el trastorno pasa desapercibido, hasta que la progresiva severidad del trastorno o la necesidad de involucrar a los padres en los rituales lo hace imposible. Es común que exista un control parcial sobre los síntomas, con supresión de los rituales en ambientes extraños, pero no así en el ámbito familiar

12 Dificultades Evaluación “secretismo”Necesario: que perciban aceptación del entrevistador, que se respeta de forma sincera su privacidad sin entrar en confrontación con sus síntomas y sin pretenden ni tratar de descubrir cosas que ha desmentido, o obtener secretos o desenmascarar obsesiones, no relacionarse con el paciente de forma crítica. Necesitan tiempo para revelar completamente sus miedos. Imposible realizar evaluación completa en una sesión. En este sentido será necesario que el niño o el adolescente perciban una actitud de aceptación por parte del entrevistador, y de que se respeta de forma sincera su privacidad sin entrar en confrontación con sus síntomas y sin pretenden ni tratar de descubrir cosas que ha desmentido, o obtener secretos o desenmascarar obsesiones, relacionarse con el paciente deforma crítica. Aun con todo este esfuerzo de neutralidad, es posible que tarden un tiempo en revelar completamente sus miedos. De esta observación se desprende la dificultad para realizar una evaluación completa en una sola sesión.

13 Evaluación PsicológicaConsideraciones previas Evaluación específica BATs MOCI CY-BOCS LOI CBCL Primero hablaremos de la dificultad para evaluar a los niños y adolescentes con un TOC y después analizaremos los principales instrumentos que se utilizan en la evaluación específica de este trastorno: Tests de Evitación Conductual (Behavioral Avoidance Tests (BATs) Inventario de Obsesiones y Compulsiones de Maudsley (MOCI) Escala de Obsesiones y Compulsiones para niños de Yale-Brown (CY-BOCS). Inventario de Obsesiones y Compulsiones de Leyton LOI Subescala de obsesiones y compulsiones de Child Behavior Checklist (CBCL)

14 Evaluación PsicológicaAnamnesis historia clínica; datos de múltiples fuentes: Paciente, padres, familia, hermanos, otras fuentes Soy raro, me estoy volviendo loco … Si en realidad no me pasa nada, tampoco es para tanto … Inicialmente se debe hacer la anamnesis de la historia clínica, entrevista con el paciente a solas, con los padres solos y con la familia reunida. También es útil la información que pueda obtenerse de los profesores; rendimiento académico, relaciones con los compañeros, la áreas de mayor deterioro o las tareas en que presenta especial dificultad. Los hermanos proporcionan una información muy valiosa sobre las respuestas que dan los padres al paciente. La entrevista debe ser directiva ya que algunos padres tienden a minimizar los síntomas, sobre todo si ellos mismos se han visto afectados en su infancia. Con frecuencia, los niños se sienten avergonzados de sus síntomas y tienden a infrainformar sobre el deterioro que les causa: temen que sus síntomas sean raros o que se estén “volviendo locos”. Se muestran reservados acerca de sus síntomas y pueden intentar negarlos, minimizarlos o simplemente explicar que no existen. Por tanto, es necesario que los perciban una actitud de aceptación por parte del entrevistador. Actitud de aceptación y esfuerzo de neutralidad del entrevistador

15 Evaluación Psicológica (2)Sesiones de evaluación orientadas: Estimar magnitud del deterioro Nivel de desarrollo Síntomas Patología asociada Comprender al niño Ámbitos de interacción del sujeto Establecer relación empática Las sesiones de evaluación deben orientarse a estimar la magnitud del deterioro, el nivel de desarrollo, los síntomas y su evolución; así como los síntomas que puedan apuntar la presencia de patología asociada. El clínico necesita comprender los puntos fuertes y débiles del niño, sus miedos y aspiraciones, logros y fracasos. El deterioro producido por los síntomas alcanza los grandes ámbitos de interacción del sujeto: el hogar y la familia, la escuela o trabajo, las relaciones con los compañeros y la autoimagen. Es un error bastante frecuente es centrarse simplemente en desenmascarar los síntomas o descubrir lo que el niño está ocultando, por eso es crucial llegar a establecer una relación empática con el niño.

16 Evaluación Psicológica (3)Evaluación a la familia: Obtener grado de interferencia en la vida diaria Posible TOC en la familia Etiología genética 30% de TOC familiares de primer rango 70% otros trastornos psiquiátricos en padres Averiguar: Significado de los síntomas para los padres Cómo los padres entienden a su hijo Respuesta familiar al comportamiento del niño Patrones de comunicación y relaciones filiales El propósito de la evaluación a la familia es: Obtener el grado en el cual los padres se ven inmersos en los síntomas del niño. Es un rasgo común del TOC en niños, y a menudo afecta seriamente a la vida familiar, interfiere con el tratamiento y perpetúa los síntomas del niño. Teniendo en cuenta la posible etiología genética del trastorno, y que por tanto, la posible presencia de TOC a nivel familiar (diversos estudios aportan tasas del 30% de TOC en los familiares de primer rango y del 70% para otros trastornos psiquiátricos en los padres) Hay que averiguar el significado de los síntomas del paciente para sus padres, cómo los padres entienden a su hijo y la respuesta de la familia a los comportamientos del niño. Otra cuestión crítica es si es necesario un tratamiento concomitante de la familia para cambiar los patrones de comunicación, relaciones filiales y clarificar motivos de conflicto. Cuando la psicopatología de los padres agrava la condición del paciente, es necesaria la intervención sobre éstos.

17 Evaluación Psicológica (4)Crear un espacio donde discutir los síntomas no es suficiente Pruebas psicométricas estandarizadas No evaluación cualitativa de los síntomas No evaluación del impacto en los pacientes Facilitan la revisión de comportamientos, signos y síntomas que ayudan a la comprensión Aportan información para el diagnóstico diferencial Evalúan la severidad de la sintomatología Crear un espacio en el que los síntomas puedan ser discutidos no es suficiente para una completa revisión de todas las áreas que producen la angustia obsesiva. Es preciso además, recurrir a pruebas psicométricas estandarizadas que puedan ser de ayuda efectiva para una evaluación general y especifica. Aunque éstas no permiten evaluar cualitativamente los síntomas y su impacto en el sujeto sí facilitan la revisión de una serie de comportamientos, signos y síntomas que ayudan a la comprensión del trastorno en un individuo concreto aportan información útil para realizar un diagnostico diferencial y ayudan al clínico a evaluar la severidad de la sintomatologia en comparación estadística con respecto a la población normal o a la población clínica.

18 Evaluación específica

19 TESTS DE EVITACIÓN CONDUCTUAL Behavioral Avoidance TestsBATs TESTS DE EVITACIÓN CONDUCTUAL Behavioral Avoidance Tests

20 BATs Evaluación de fobias y agorafobiaMedida observable de la conducta de evitación + autorregistro del nivel de ansiedad Pocos estudios que evalúen “in vivo” Evalúan: porcentaje de niveles completados ansiedad subjetiva evitación global rituales Propiedades psicométricas: Validez variable buena sensibilidad (Steketee & Chambless) Han sido usados con frecuencia en fobias y agorafobia. Son una medida observable de la conducta de evitación que lleva asociada un autorregistro del nivel de ansiedad. Hay muy pocos estudios dirigidos a evaluar “in vivo” medidas conductuales. Los BATs multinivel/multitarea para el TOC evalúan el porcentaje de niveles completados, la ansiedad subjetiva, la evitación global y los rituales. En cuanto a las propiedades psicométricas de los BATs diversos estudios han encontrado resultados variables en cuanto a la validez pero una buena sensibilidad (Steketee & Chambless)

21 Inconvenientes Difícil estandarización y comparación entre pacientesBATs (2) Inconvenientes Difícil estandarización y comparación entre pacientes Síntomas idiosincrásicos Límite de uso en el tiempo Si cambia el contenido de la obsesión y los rituales asociados El BAT de tarea única no es representativo Reducir complejidad puntuación de los BATs de tarea múltiple Un primer inconveniente radica en que los síntomas de este tipo de pacientes son muy idiosincrásicos, lo que hace sumamente difícil la estandarización y comparación entre pacientes. En segundo lugar, es posible que el contenido de la obsesión y los rituales asociados cambien en el transcurso del tiempo, lo cual limita el uso de este tipo de medida para evaluar los resultados del tratamiento. Dadas las numerosas situaciones que evitan los pacientes que padecen un TOC, el uso de un Test de Evitación Conductual de tarea única (BAT) no puede ser representativo para la variedad de síntomas que presentan estos pacientes. Por último, se deben seguir buscando estrategias para reducir la complejidad de la puntuación de los BATs de tarea múltiple.

22 AUTORREGISTROS

23 Inventario de Obsesiones y Compulsiones de MaudsleyMOCI Inventario de Obsesiones y Compulsiones de Maudsley

24 MOCI Hodgson & Rachman (1977) Tipos de síntomas obsesivo-compulsivos5 áreas: Comprobación Limpieza Enlentecimiento Duda-escrupulosidad Rumiación Cuestionario autoaplicado: 30 ítems V/F Puntuación global o en las distintas áreas Originalmente, Hodgson & Rachman (1977) diseñaron el MOCI para delinear los diferentes tipos de síntomas obsesivo-compulsivos. Los análisis aplicados a las respuestas revelan la existencia de cinco áreas; comprobación, limpieza, enlentecimiento, duda-escrupulosidad y rumiación; como éste último componente solo constaba de dos ítems los autores lo obviaron. Es un cuestionario autoaplicado que consta de 30 ítems con respuestas de tipo verdadero/falso. Puede utilizarse para dar una puntuación global de obsesividad así como para obtener las distintas puntuaciones en las cuatro áreas

25 MOCI (2) Significado subescalas:comprobación: gran cantidad de tiempo diario en revisar/comprobar cosas limpieza: preocupación-inquietud excesiva sobre gérmenes y suciedad, contaminación y lavado excesivo enlentecimiento: rutina estricta, cuenta mientras realiza una actividad duda: conciencia estricta, duda sobre situaciones cotidianas Una puntuación alta en la subescala de comprobación indica que se gasta una gran cantidad de tiempo diario de revisar/comprobar las cosas una y otra vez. La subescala de limpieza incluye ítems respecto a la preocupación-inquietud excesiva sobre gérmenes y suciedad, respecto a la contaminación así como ítems referentes al lavado excesivo. Una puntuación alta en enlentecimiento indica que la persona se adhiere a una rutina estricta y con frecuencia cuenta mientras hace una actividad rutinaria. Las personas que puntúan alto en la subescala de duda tienen una conciencia estricta y normalmente tienen dudas sobre situaciones cotidianas simples

26 MOCI (3) Resultados: medida de la intensidad de los comportamientos obsesivo-compulsivos Clínicos conductuales e investigación Características psicométricas: Alta consistencia interna PT y moderada en comprobación y limpieza Alta fiabilidad test-retest Buena validez No mide cambios sintomáticos Valoración peso de los rituales en pacientes Los resultados deben interpretarse como una medida de la intensidad de los comportamientos obsesivo-compulsivos. Los datos respecto a sus caractérísticas psicométricas son escasos. La consistencia interna es alta para la puntuación total y moderada para las escalas de comprobación y limpieza. Además se ha demostrado que tiene una alta fiabilidad test-retest. En cuanto a la validez, comparado con otras medidas de conducta de obsesivo-compulsivos es satisfactoria. Así, los pacientes que son categorizados como “comprobadores” o “limpiadores” sobre la base de las puntuaciones obtenidas en esta escala son, por lo general, asignados a estas categorías por los clínicos. No es muy adecuada para medir cambios sintomáticos ya que no es un instrumento diseñado para el diagnóstico: valora el peso de los distintos rituales en los pacientes.

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28 Escala de Obsesiones y Compulsiones para niños Yale-BrownCY-BOCS Escala de Obsesiones y Compulsiones para niños Yale-Brown

29 CY-BOCS Creada por Goodman et al. Evaluación severidad del TOCIncluye calificación del clínico: Entrevista semi-estructurada 10 ítems 5 obsesiones y 5 compulsiones Instrucciones para valorar gravedad síntomas Estudia en O y C: Tiempo empleado Interferencia Distrés Resistencia Control Lista de comprobación de síntomas obsesivos compulsivos La escala Yale-Brown para niños y adolescente constituye un instrumento adecuado para evaluar la severidad del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) mediante una entrevista clínica aplicada al paciente (y a sus padres) que incluye la calificación del clínico. La escala la cumplimenta el clínico mediante una entrevista semi-estructurada. Consta de 10 ítems, 5 sobre obsesiones y 5 sobre compulsiones. Cada ítem va acompañado de unas instrucciones que permitan al entrevistador valorar de forma correcta la gravedad de los síntomas. Estudia, en obsesiones y compulsiones, el tiempo empleado, la interferencia, el distres, la resistencia y el control. La versión completa posee además 6 ítems dedicados a investigación, un ítem de gravedad global, otro de mejoría global y otro de fiabilidad. Previamente a administrar la escala se debe utilizar la “lista de comprobación de síntomas obsesivos compulsivos”, para facilitar la identificación por parte del paciente de los síntomas. Este listado debe administrarse cada vez al inicio de la sesión y puede revisarse a lo largo del tiempo introduciendo modificaciones si van cambiando los síntomas.

30 Propiedades psicométricas CY-BOCSFiabilidad y validez satisfactorias, evalúan gravedad síntomas TOC Subescalas Puntuación total Consistencia interna aceptable Fiabilidad inter-medidas buena Buena validez convergente Validez divergente pobre comparada con depresión Los distintos estudios realizados sobre las propiedades psicométricas de la versión original concluyen que los resultados en cuanto a fiabilidad y validez de la versión infantil del Yale-Brown, tanto para las distintas subescalas como para la puntuación total, son satisfactorias para evaluar la gravedad de los síntomas de niños con TOC. La fiabilidad y validez parecen estar influidos por la edad del paciente así como por los riesgos asociados al integrar los datos procedentes de dos fuentes distintas (padres y paciente). Por lo que respecta a la consistencia interna, varios estudios concluyen que es aceptable y se ve mejorada al eliminar los ítems que tratan de la resistencia a las obsesiones y compulsiones. La fiabilidad inter medidas es excelente, pero la fiabilidad test-retest, si sobrepasa un periodo de 48 días, es menor de lo esperado. El Yale-Brown demuestra una buena validez convergente con muchas otras medidas de TOC pero la validez divergente al compararse directamente con depresión es pobre.

31 En conclusión … No basar exclusivamente diagnóstico de TOCNo puntos de corte No discrimina gravedad si coexiste TOC con depresión o ansiedad Valora severidad de síntomas Cuantifica respuesta al tratamiento Listado síntomas: Identificación sistemática síntomas No se obtiene una puntuación No es un instrumento adecuado en el cual basar exclusivamente el diagnóstico de TOC, ya que no existen puntos de corte. No resulta útil para discriminar la gravedad sintomatológica en los pacientes en que coexisten TOC y depresión o ansiedad. La escala valora la severidad de los síntomas pero no sus contenidos Resulta muy útil para cuantificar la respuesta al tratamiento. El listado de síntomas es válido para la identificación sistemática de síntomas, pero no debe ser empleado para obtener una puntuación.

32 CY-BOCS

33 CY-BOCS

34 Inventario de Obsesiones de LeytonLOI Inventario de Obsesiones de Leyton

35 Inventario de Obsesiones de LeytonCooper, 1970 Versión para niños y adolescentes Leyton Obsessional Inventory-Child Versión card-sort (LOI-CV) Berg et al., 1986 Autorregistro 20 ítems Buenas propiedades psicométricas: alta fiabilidad, especificidad y sensibilidad LOI-CV padres y profesores Dos tipos de puntuaciones: Presencia/ausencia de síntomas Grado de interferencia El Inventario de Obsesiones de Leyton (Leyton Obsessional Inventory (LOI)) fue creado, en su versión original por Cooper en Consta de 46 preguntas referentes a los síntomas obsesivos y 23 ítems referentes a rasgos obsesivos; por tanto, ofrece dos tipos de puntuaciones: síntomas y rasgos. El LOI es uno de los instrumentos más utilizados en su versión para niños y adolescentes (Leyton Obsessional Inventory-Child Version card-sort (LOI-CV) (Berg et al., 1986)). La versión de autorregistro del LOI-CV de 20 ítems ha demostrado tener unas buenas propiedades psicométricas: alta fiabilidad interna, especificidad y sensibilidad. Recientemente se han diseñado versiones del LOI-CV para ser cumplimentadas por padres y profesores. LOI-CV hace dos valoraciones, una para la presencia o ausencia de síntomas y otra para el grado de interferencia en el funcionamiento normal para cada respuesta verdadera que se haya dado

36 Short Leyton Obsessional Inventory- Child Version SLOI-CVVersión abreviada, 11 ítems Propiedades psicométricas: Fiabilidad interna alta Total escala (Cronbach a= 0,86) Subescala Compulsiones (Cronbach a= 0,73) Obsesiones (Cronbach a= 0,79) Limpieza (Cronbach a= 0,75) Escala consistente, rápida y eficaz Discrimina pacientes TOC de: Pacientes sin trastorno TDM comórbido En los últimos años se ha profundizado en el desarrollo de instrumentos de medida más cortos e igualmente efectivos que puedan facilitar la evaluación del TOC. Un grupo de investigadores ha desarrollado una versión abreviada del LOI-CV (Short Leyton Obsessional Inventory- Child Version (SLOI-CV)) Los análisis alcanzan hasta 11 ítems robustos con tres componentes distintos que suman el 47,6% de la varianza total. La fiabilidad interna es alta para el total de la escala (Cronbach α = 0,86) y tres subescalas: Compulsiones (Cronbach α = 0,73), Obsesiones (Cronbach α = 0,79) y Limpieza (Cronbach α = 0,75). Podemos afirmar según los datos, que la versión abreviada del LOI-CV (SLOI-CV) es una escala consistente a nivel psicométrico, rápida y eficaz capaz de discriminar pacientes con TOC de pacientes sin el trastorno y, a su vez, trastorno por depresión mayor comórbido.

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38 Subescala de obsesiones y compulsiones (Child Behavior Checklist)CBCL Subescala de obsesiones y compulsiones (Child Behavior Checklist)

39 Subescala de obsesiones y compulsionesFácil para padres 8 escalas cuantitativas del CBCL normalizadas por edad y sexo Buena fiabilidad, validez y estabilidad temporal Nelson et al. agrupan 8 ítems de la escala CBCL más patognomónicos Elevado valor predictivo Positivo Negativo Screening El CBCL es uno de los instrumentos más utilizados en psiquiatría, tanto en niños como en adolescentes. Se entiende que es un instrumento fácil y comprensible para los padres. Los programas disponibles permiten generar puntuaciones para un total de ocho escalas cuantitativas derivadas del CBCL. Estas escalas están normalizadas según edad y sexo. La fiabilidad, validez y estabilidad temporal de las escalas del CBCL está bien documentada. En los últimos años, las investigaciones se dirigen hacia la utilización del CBCL como herramienta para predecir los trastornos incluidos en Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Nelson et al. idearon una escala agrupando 11 ítems del CBCL, que fueron considerados como los más patognómicos para el diagnóstico del TOC, de los cuales conservaron 8 después de un segundo análisis factorial La escala demuestra un elevado poder diagnostico con un valor predictivo positivo (verdaderos positivos/verdaderos positivos + falsos negativos) y un valor predictivo negativo (verdaderos negativos/verdaderos negativos + falsos negativos). Util en una valoración inicial de la presencia de sintomatología obsesivo-compulsiva.

40 Subescala de obsesiones y compulsiones“Repite algunos actos compulsivamente” “Se siente demasiado culpable” “Está preocupado/a” “Comportamiento extraño” “No se puede quitar ciertas marías de la cabeza, ideas, obsesiones” “Tiene miedo a hacer o pensar algo malo” “Tiene ideas extrañas” “ Piensa que tiene que ser perfecto/a”

41 Evaluación diferencial

42 Evaluación diferencialAporta información útil para realizar un diagnostico: diferencial y de comorbilidad ansiedad, afectivos, tics, anorexia, psicosis, déficits neuropsicológicos, … Es necesario hacer una evaluación orientada a obtener información que de luz al diagnóstico diferencial con numerosos trastornos y valorar la existencia de patología asociada. Así, en su forma más genérica, la evaluación de los sujetos con TOC debe proporcionar conocimiento sobre la función cognitivo-intelectual, las características de temperamento (“personalidad” en los adolescentes), presencia e intensidad de estresores agudos, frecuencia y grado de inquietud y perturbación asociadas, así como los esfuerzos del niño (si los hay) para resistir las obsesiones y compulsiones y el éxito de tales estructuras defensivas.

43 Evaluación diferencialTrastorno de Alimentación ideas obsesivas con respecto a la comida compulsiones de lavado rasgos de carácter obsesivo meticulosidad, parsimonia, sentimiento de contrariedad interna, sufrimiento psíquico, dudas En la anorexia pueden existir ideas obsesivas con respecto a la comida y compulsiones de lavado sobre una base de carácter similar a la del obsesivo; sin embargo el espectro de ideación obsesiva es más amplio en el TOC y abarca más aspectos que los referidos a la alimentación. Ante la presencia de tal sintomatología, la aplicación de cuestionarios específicos para los trastornos de alimentación será útil para observar la ausencia de mayor sintomatología alimentaria. EDI 2 CIMEC EAT

44 Evaluación diferencialTrastornos de Ansiedad de 1/3 a la mitad tienen un episodio de uno u otro trastorno de ansiedad, fobia social, ansiedad generalizada, ataques de pánico ansiedad de separación estrés postraumático Datos empíricos ponen de manifiesto que de un tercio a la mitad de los niños con TOC tienen en algún momento de su historia, un episodio de uno u otro trastorno de ansiedad, que suelen incrementar en la evolución del TOC, siendo los más comunes la fobia social, ansiedad generalizada, estrés potraumático, ataques de pánico y ansiedad de separación. CAS STAIC/STAI CMAS-R

45 Evaluación diferencialTrastornos Afectivos Prevalencia de 20% al 73% antecediendo la sintomatología o-c, frecuentemente acompañándola. Pueden confundirnos en el proceso de evaluación: distorsiones cognitivas, ideas recurrentes, dudas constantes, preocupación por la muerte, rituales (inseguridad) y baja autoestima. La depresión es otra condición común de comorbilidad, con una prevalencia de trastornos afectivos en rangos del 20% al 73% antecediendo en ocasiones a la sintomatología obsesivo-compulsiva y frecuentemente acompañándola en algún momento de su evolución. Distorsiones cognitivas, ideas recurrentes de contenido depresivo, dudas constantes, preocupación por la muerte, realización de rituales como estrategia para afrontar una gran inseguridad y baja autoestima, pueden confundirnos en el proceso de evaluación. CSD PUIG-ANTICH CDI/CEDI HDS

46 Evaluación diferencialTrastornos con Tics Difícil distinguir sintomáticamente hábitos compulsivos tics complejos. 50% SGT, desarrollan síntomas O-C o el trastorno en la edad adulta. 60% que buscan tratamiento por TOC, tienen hª de tics, De leves y transitorios tics hasta trastorno de la Tourette. Ambos pueden estar precedidos por sensaciones físicas premonitorias, urgencias, percepciones mentales, y persisten hasta que se ha completado la acción En algunos sujetos puede ser difícil distinguir sintomáticamente los hábitos compulsivos de los tics complejos. Es preciso señalar que al menos 50% de niños y adolescentes con trastorno de Gilles de la Tourette, desarrollan síntomas obsesivo-compulsivos o el trastorno en la edad adulta. Cerca del 60% de niños y adolescentes que buscan tratamiento por TOC, resulta que tienen una larga historia de tics, que van desde simples, leves y transitorios tics hasta trastorno de la Tourette. Ambos, tics y compulsiones, pueden estar precedidos por sensaciones físicas premonitorias, urgencias y percepciones mentales y persisten hasta que se ha completado la acción.

47 Evaluación diferencialTrastornos con Tics La evaluación debe preguntar acerca de la presencia de tics motores o fonatorios. Los tics complejos pueden ser descartados si no hay una historia de tics simples. El TOC relacionado con tic inicio más temprano más frecuente en chicos que en chicas. Dada la cercana asociación del Síndrome de Gilles de la Tourette y el TOC, en la evaluación se debe preguntar específicamente acerca de la presencia en la historia clínica del niño sobre la presencia de tics motores o fonatorios. No obstante, en general, los tics complejos pueden ser descartados si no hay una historia de tics simples. El TOC relacionado con tic, parece tener un inicio más temprano y ocurrir más frecuentemente en chicos que en chicas.

48 Evaluación diferencialDificultades Temperamentales y Conductuales Puede ser difícil determinar oposicionismo desafiante vs compulsión Estudios retrospectivos los síntomas de comportamiento disruptivo pueden preceder al comienzo del TOC. La necesidad desesperada por ejecutar sus compulsiones puede: Conducta adecuada Irritable, desafiante En niños temperamentales con TOC que sean proclives a luchas obstinadas, puede ser difícil determinar la relativa mezcla de oposicionismo desafiante vs compulsión. Estudios retrospectivos sugieren que los síntomas de comportamiento disruptivo pueden preceder al comienzo del TOC. De hecho, niños que previamente manifestaban una adecuada conducta, pueden llegar a ser irascibles, retadores, desafiantes, incluso violentos en la necesidad desesperada por ejecutar sus compulsiones. Clínicamente, algunas veces parece que los síntomas de irritabilidad, impulsividad y déficit de atención y concentración, pueden fluctuar con la severidad aguda de síntomas TOC y mejorar con la remisión de los síntomas.

49 Evaluación diferencialPsicosis el peculiar estilo cognitivo de estas edades hace difícil concretar la psicopatología cuando el pensamiento obsesivo llega a ser bizarro. En ocasiones es complicado realizar un diagnóstico diferencial con la esquizofrenia, ya que si bien el TOC no se acompaña de distorsiones del curso del pensamiento, alucinaciones ni delirios, el peculiar estilo cognitivo de estas edades hace difícil concretar la psicopatología cuando el pensamiento obsesivo llega a ser bizarro y poco coherente.

50 Evaluación diferencialNeuropsicología del TOC Leves problemas neuropsicológicos, debilitamiento de las habilidades de razonamiento no-verbal vs de razonamiento verbal. Deterioro de la integración visuo-motora, memoria visual y función ejecutiva. Sugiere una disfunción de los sistemas fronto-límbico-subcorticales. Los niños y adolescente con TOC muestran leves problemas neuropsicológicos, los cuales a menudo implican un debilitamiento de las habilidades de razonamiento no verbal al compararse con las habilidades de razonamiento verbal. Hay estudios que manifiestan que un significativo número de niños y adultos con TOC pueden mostrar deterioro de la integración visuo-motora, memoria visual y función ejecutiva. Este deterioro funcional sugiere una disfunción de los sistemas fronto-límbico-subcorticales, en particular del núcleo caudado y del lóbulo frontal.

51 Evaluación diferencialNeuropsicología del TOC Hipótesis biológica: fracaso del lóbulo frontal y disfunción de los ganglios basales (núcleo caudado). Los déficits cognitivos de disfunción fronto-caudal incluyen imposibilidad de establecer, mantener, y cambiar estrategias cognitivas y bajo rendimiento en tests específicos como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST). En su conjunto, los datos que apuntan hacia una hipótesis biológica atribuyen un importante papel al fracaso del lóbulo frontal y disfunción de los ganglios basales, y concretamente al núcleo caudado. Los déficits cognitivos de disfunción frontal-caudal incluyen imposibilidad de establecer, mantener, y cambiar estrategias cognitivas y suelen ser puestos de manifiesto por un bajo rendimiento en tests específicos como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST).

52 Carolina Raheb Centre Londres 94 [email protected]Evaluación psicológica del Trastorno Obsesivo Compulsivo en niños y adolescentes gracias Carolina Raheb Centre Londres 94 Santiago Batlle Familianova Schola