1 Carrera de Especialista en Medicina Legal UCA 2017De la historia clínica convencional a la electrónica Aspectos médico-legales y de seguridad del paciente Carrera de Especialista en Medicina Legal UCA 2017

2 ¿Por Qué Documentar? Herramienta de comunicaciónDocumentación ¿Por Qué Documentar? Herramienta de comunicación Herramienta de planificación Interés médico-legal Datos estadísticos Facturación Herramienta de prevención (administración de riesgos)

3 Historia Clínica como Documento LegalDocumentación Historia Clínica como Documento Legal Utilizada para reconstruir la continuidad del cuidado Única evidencia disponible al pasar los años Se la considera un reflejo de la atención brindada al paciente Analizada punto por punto tanto por los abogados defensores como por los abogados demandantes Debería ofrecer una lectura objetiva de eventos pasados

4 Documentación Validez Jurídica No había una legislación específica hasta la Ley Nacional promulgada en Noviembre 2009 Hay abundante doctrina y jurisprudencia

5 Ley 26.529 Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento InformadoCAPÍTULO I Derechos del paciente en relación con los profesionales e instituciones de salud CAPÍTULO II De la información sanitaria CAPÍTULO III Del consentimiento informado CAPÍTULO IV De la historia clínica CAPÍTULO V Disposiciones generales

6 Importancia de la Historia Clínica“Una historia clínica no es solamente una cronología de hechos ocurridos, sino una síntesis razonada, coherente y secuencial del pensamiento médico, que acompañada de los resultados de los estudios complementarios que se hayan efectuado, bien redactada, exacta, completa, que resalte los hechos de mayor importancia, y que indique lo positivo y lo negativo respecto de lo actuado y de los procedimientos diagnósticos cuanto de las conductas terapéuticas empleadas para intentar resolver el problema presentado por el paciente.” “C.M.A c/ A y otro. s/ daños y perjuicios” Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Santa Fe. Sala I. 13 de diciembre de 2016

7 Importancia de la Historia Clínica“La pobreza de la historia clínica (omisiones y falta de registros aludidos), conduce a reforzar la presunción de falta de diligencia y cuidado con que obró el profesional demandado” “Cabe señalar que si bien la obligación que compete a los médicos es de medios y no de resultado, la jurisprudencia ha dicho en más de una oportunidad que las diligencias de tal tipo de deberes implica debe apreciarse severamente. P.M.L y otro c/V.R y otro s/daños y perjuicios. 12 de agosto 2011 Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Mercedes

8 Una historia clínica incompleta o inexistente…Permite suponer la realidad de los hechos afirmados en la demanda Quebranta el deber de colaboración del profesional, privando al paciente de un crucial elemento de juicio para determinar la culpa imputable al galeno Demuestra negligencia del profesional (no por sí sola sino aunada a otros criterios) Motiva la inversión de la carga de la prueba.

9 Importancia de la Historia Clínica“El profesional médico responde por las omisiones de la historia clínica, puesto que en caso contrario resultaría de su conveniencia no asentar en ella determinados datos”. S., A. J. y otro c. Estado nacional y otro, DJ, de junio 1998 CNACyCF, Sala I.

10 ¿Le damos a la historia clínica la importancia que tiene?

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19 ¿En qué se fijan los abogados?Documentación ¿En qué se fijan los abogados? Tratamientos realizados Medicaciones indicadas & administradas Procedimientos realizados Evidencias de la condición general del paciente y de su respuesta al tratamiento Discontinuidad en la atención Atención inapropiada Inconsistencias/Discrepancias

20 Abreviaturas de dosis que llevan a erroresU.I (Confusión U con 0) Unidad Internacional µgr (Confusión con mg) Microgramo CC (Confusión con 00) ml > < (Mayor y Menor) Mayor que. Menor que

21 HISTORIA CLÍNICA Cómo DocumentarDocumentación HISTORIA CLÍNICA Cómo Documentar Legible Contemporánea Original Objetiva Precisa Racional Personalizada Completa

22 Documentación Subjetiva vs. ObjetivaHerida seca, limpia, afrontada,sin flogosis Herida bien Abundante secreción serohemática Mancha 3 apósitos en 1 hora Paciente es encontrado en el piso Paciente se cayó de la cama

23 “Guerra” en las HistoriasDocumentación “Guerra” en las Historias No utilice la Historia Clínica como un campo de batalla donde dirimir disputas con otros miembros del equipo de salud. El profesionalismo del personal debería verse reflejado en toda la documentación médica

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26 Documentación de Guardia¿ALCANZA?

27 Emergencias Documentación de Guardia ¿ALCANZA?

28 Documentación en Guardia Información IndispensableEmergencias Documentación en Guardia Información Indispensable Identificación del paciente (si no es posible, explicar los motivos) Hora y forma de arribo Motivo de consulta Historia pertinente y hallazgos físicos Resultados de laboratorio/Imágenes/Procedimientos Impresión diagnóstica Destino Instrucciones

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31 Plan de alta y seguimiento en la epicrisisSitio, fecha y hora del próximo control y profesional responsable del mismo Signos de alerta que indiquen un empeoramiento de la situación de salud o una recaída, así como también las acciones que debe llevar a cabo si se presentan. Medicamentos Dieta Qué actividades diarias puede retomar y cuáles no.

32 Historias Clínicas Quirúrgicas Hallazgos FrecuentesFalta de ingreso por cirujano No se justifica el procedimiento Falta de evoluciones por la especialidad Inadecuado consentimiento informado Pobre documentación de la evaluación preanestésica No se documenta ayuno ni alergias en parte anestésico No se documenta protección del paciente (ojos, bretes,decúbitos, etc) No se documenta chequeo de lado No se documenta antisepsia No se documenta inicio y fin de la cirugía No se documenta recuento de gasas e instrumental No hay controles reglados en postoperatorio inmediato No se documentan indicaciones de alta

33 Historia Clínica Electrónica

34 No hay más “vacío legal”Ley de Firma Digital Documento digital (Art. 6): “Consiste en la representación digital de actos o hechos, con independencia del soporte utilizado para su fijación, almacenamiento o archivo, Un documento digital también satisface el requerimiento de escritura Ley de de Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento informado (art. 13) El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad. La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.

35 HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Características que deben preservarseDocumentación Inviolabilidad Autoría Confidencialidad Secuencialidad Disponibilidad Temporalidad precisa Transportabilidad e impresión Inviolabilidad: Que la información no pueda ser adulterada Autoría: Identificación del usuario que la generó Reserva o Confidencialidad: Control de quienes tienen acceso. Niveles de autoridad Secuencialidad: Debe seguir el orden en la que fue escrita Disponibilidad: Debe garantizar la posibilidad de consulta cuando el paciente y los profesionales lo necesiten en tiempo y forma Integridad: “Total y Completa” Los que están justificadamente habilitados deben poder acceder a toda la información que se requiera para el acto médico, así como para la auditoría, estadísticas, epidemiología, planes de prevención y peritajes legales Temporalidad precisa: Fecha y hora en que se generó Durabilidad: Debe permanecer inalteralble en el tiempo para que su información pueda ser consultada.

36 Ventajas operativas y económicas de la HC ElectrónicaEn EE.UU: En el 27% de las historias en papel faltan datos clínicos El 70% de las historias en papel son incompletas En sólo el 30% de las consultas externas el médico puede acceder a la historia clínica El 11% de los estudios de laboratorio deben volver a ordenarse por no quedar registrados en la historia El 40% de los diagnósticos no quedan registrados en la historia. Sullivan M. Healthc. Inform 1996 Jun, 13(6):36

37 Ventajas operativas y económicas de la HC ElectrónicaEl total de espacio destinado a archivar aprox historias en el Hospital Municipal de Oncología María Curie es de 152 m2 , empleando 6 personas. Considerando que en un disco rígido de 300 GB, de muy bajo costo (menos de $1000) entran tres contenedores de papel que podrían almacenar aproximadamente historias clínicas, es evidente que la informatización es la solución más económica y eficiente Baca L, Filgueira E, Hallar L, Landini P, Ratto V, Tealdo M. La historia clínica informatizada. Boletín Científico de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Bs.As. Año 11. N°51-Septiembre 2006

38 Ventajas operativas y económicas de la HC ElectrónicaUn interesante trabajo de 1998 describe el verdadero caos que representa el manejo de las historias clínicas en un Hospital General de Agudos de la Ciudad de Buenos Aires: 75 m2 de superficie de archivo 504 metros lineales de estantería. historias clínicas archivadas por quince años. 100 movimientos de historias de internación 2000 consultas por día 16 empleados administrativos full time. Mariona F, Chouela E, Rébora R. y col. Derecho Médico: Historia Clínica Manuscrita e Historia Clínica Informatizada. Medios de Prueba Válidos en Sede Judicial. Revista de la Asociación Médica Argentina (AMA). Vol III N°2 1998

39 Ventajas Legales de la HC ElectrónicaLa historia clínica electrónica contribuye a que la documentación médica sea llevada de acuerdo a los requisitos formales establecidos por las distintas normativas y por la jurisprudencia: Siempre legible No permite espacios en blanco ni alteración del orden de los asientos Siempre firmada Siempre con fecha y hora Siempre completa Se evitan las correcciones, raspaduras, agregados, etc.

40 Ventajas Legales de la HC ElectrónicaEvita las medidas anticipativas, como ser el secuestro judicial, dado que mediante la firma digital se garantiza la identificación de una persona y la autenticidad del documento y la medida resulta entonces innecesaria. Por las mismas razones, no resulta necesario solicitar judicialmente el reconocimiento de la firma del profesional que hubiere firmado digitalmente en la historia clínica. Como la historia clínica informatizada tiene el valor de un original, cuando el paciente solicita una copia de ella, como es su derecho, (ya sea durante su internación o su egreso), y a posteriori se llegare a producir la pérdida o extravío de la que se encuentra en poder del establecimiento o profesional, habrá hasta el momento en que se produce el extravío, certeza sobre los datos consignados en la historia clínica digital que el paciente tiene en su poder.

41 La Historia Clínca Electrónica no es la versión computarizada del la historia clínica de papelaquella que reside en un sistema electrónico específicamente diseñado para recolectar, almacenar, manipular y dar soporte a los usuarios en cuanto a proveer accesibilidad a datos seguros y completos, alertas, recordatorios y sistemas clínicos de soporte para la toma de decisiones, brindando información clínica importante para el cuidado de los pacientes...” IOM, 1997

42 Health IT and Patient Safety: Building Safer Systems for Better CareSencilla recuperación de datos propios e “importados”, de manera precisa, oportuna y confiable; Un sistema que el usuario quiere interactuar con: Pantallas simples e intuitivas Navegación sencilla La evidencia en el punto de atención para ayudar a la toma de decisiones Mejoras en el flujo de trabajo, automatizando las tareas rutinarias, y la corriente alineando el trabajo sin aumentar la carga de trabajo física o cognitiva; Sencilla transferencia de información desde y hacia otras organizaciones e instituciones Sin “contingencias” o caídas del sistema no anticipadas. Fuente; Dto de Informática Hospital Italiano,2015

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44 Componentes de la Historia ElectrónicaDocumentación clínica Sistemas de prescripción electrónica Sistemas de apoyo a la decisión clínica Códigos de barras Herramientas de participación del paciente Herramientas de gestión administrativa

45 Documentación Clínica Electrónica BenefíciosMejora la comunicación Mejora la accesibilidad Legibilidad en múltiples formatos de visualización de datos Información inalterable Siempre con fecha y hora Sempre firmada

46 Documentación clínica electrónica BenefíciosAlta disponibilidad y recuperación ante catástrofes Agregación y análisis de datos Integración con soporte para la toma de decisiones y acceso a bases de conocimiento Herramientas para evaluar la calidad de atención El uso obligatorio de campos disminuye errores

47 Documentación clínica electrónica BenefíciosMejora la gestión de órdenes de estudios complementarios Soporte a los pacientes: visualización de resultados, listas de medicamentos. Algunos incluso las notas de profesionales Facilita los procesos administrativos Facilita los sistemas de reporte

48 Documentación Clínica Electrónica Amenazas. ConfidencialidadMecanismos de seguridad informáticos BIOMÉTRICOS Huellas dactilares (fingerprint) Estructura de la mano (hand key) Reconocimiento del iris Reconocimiento facia CLÁSICOS Nombre de usuario y clave Tarjetas magnéticas combinadas con clave Técnicas de back-up CRIPTOGRÁFICOS Encriptación Firma Digital Sellado digital de fechas (Time Stamping)

49 Política de confidencialidad ViolacionesAcceder a información ajena al área de trabajo Uso indebido, revelación sin la debida autorización o alteración de la información personal del paciente Facilitar el nombre de usuario y clave a otra persona para que ésta acceda a los registros electrónicos Utilizar el nombre de usuario y clave de otra persona para acceder a los registros electrónicos Dejar abierta una historia luego de haber ingresado Intentar acceder a un campo restringido sin la debida autorización

50 https://www.ecri.org/Resources/HIT/CP_Toolkit/Toolkit_CopyPaste_final.pdf

51 Documentación Clínica Electrónica Amenazas. “Copiar & Pegar”Médico que copia y pega información del ingreso, informes de imágenes y valores de laboratorio del día anterior en su evolución, haciendo que la misma sea más difícil de seguir e interpretar Especialista llamado en consulta que copia y pega información registrada por el equipo de cabecera, lo que deriva en una documentación confusa

52 Documentación Clínica Electrónica Amenazas. “Copiar & Pegar”Información de laboratorio copiada y pegada en la historia clínica de otro paciente La comunicación vía en el portal del paciente contiene información copiada y pegada de otro paciente Paciente con biopsia quirúrgica bilateral. La muestra 1 fue marcada como “izquierda” y la muestra 2 también. La enfermera copio los datos del paciente en las dos etiquetas, pero se olvidó de cambiar el lado de la pieza en su descripción.

53 Copiar & Pegar: ¿Es Frecuente?Estudios basados en encuestas Estudios basados en revisión de historias 90 % de los médicos utilizan la función “copiar y pegar” cuando evolucionan diariamente a sus pacientes. (O’ Donnell et al, 2009) 10,8 % de las evoluciones ambulatorias de cardiología y endocrinología contenía material copiado y pegado 80% de los usuarios de”copiar y pegar” frecuentemente copian notas de otros médicos o de admisiones previa. (´O´Donnell et al, 2009) Cerca del 5% de las indicaciones de dieta, ejerciicio y control de peso son copiadas de notas previas del mismo autor (Turchin et al. 2011)

54 Riesgo del copiar & pegar para las seguridad de los pacientesRevisión de visitas ambulatorias en un año 190 errores diagnósticos que derivaron en atención médica urgente dentro de las dos semanas Cuando se analizaron las historias electrónicas de estos pacientes, el 7,4% contenía material copiado y pegado. En el 36% de estos casos el copiar y pegar contribuyó al error Singh et al, JAMA 2013

55 Copiar & Pegar Beneficios Ahorro de tiempoForma eficiente de ingresar información compleja Mejora el seguimiento de problemas múltiples en pacientes complejos Continuidad en la toma de decisiones Reduce errores de transcripción Documentación más completa

56 Riesgos para la seguridadCopiar & Pegar Riesgos para la seguridad Integridad de los datos (desactualizados, imprecisos) Inconsistencias Repetición o información irrelevante Interfiere con la comunicación efectiva Inserta sesgos diagnósticos (Weis & Levy) Agranda la historia (“historias Infladas” Abruma al lector Dificulta el reconocimiento del autor

57 Consecuencias del uso inapropiado del Copiar & PegarSobrecarga de información (“Historia Inflada”) Inconsistencias internas Copias de la historia clínica de otro paciente Propagación de errores Menos tiempo para la síntesis clínica

58 Copiar & Pegar Responsabilidades del autorResponsabilidad del Autor Precisión Atribución de la Fuente Brevedad Uso del copy & paste sólo en contextos apropiados

59 Copiar & Pegar: Prácticas seguras para su organizaciónGenere un mecanismo para que el material copiado y pegado sea fácilmente identificable Recomendación A: Garantice que la procedencia del material copiado y pegado se encuentre inmediatamente disponible Recomendación B:

60 Copiar & Pegar: Prácticas seguras para su organizaciónGarantice la adecuada capacitación y entrenamiento acerca del uso apropiado del “copiar y pegar” Recomendación C: Garantice que las prácticas de copiar y pegar sean regularmente monitoreadas, medidas y evaluadas Recomendación D:

61 Copiar & Pegar: Responsabilidades de la organizaciónSólo el 24% de los hospitales de los Estados Unidos tienen políticas activas sobre el uso del copiar & pegar Office of Inspector General Desarrolle estándares profesionales Especifique consecuencias por violaciones Brinde capacitación y feedback permanente

62 ¿La historia electrónica amenaza la relación médico-paciente?

63 Dificulta la participación del paciente

64 Facilita la participación del paciente

65 La informática no es la panacea para todos los problemasCuando los líderes hospitalarios, los médicos y los especialistas en sistemas de las organizaciones asumen que la informática brindará los resultados prometidos por los vendedores de software, a menudo pasan por alto las posibles interacciones entre las nuevas tecnologías y las condiciones sociales y técnicas existentes

66 Historia de dos ciudadesDos unidades intensivas pediátricas implementaron el mismo sistema de historia electrónica con sistema de prescripción de medicamentos computarizada en Pittsburgh y Seattle. La experiencia de Pittsburgh fue muy mala, con un significativo aumento en la mortalidad, que se triplicó (2,8% al 6,57%), mientras que el mismo sistema implementado en Seattle redujo levemente su mortalidad (4,22% al 3,46%). Luego, otros hospitales de niños introdujeron el mismo sistema y no observaron cambios en su mortalidad. El distinto impacto sobre la tasa de mortalidad pudo deberse a las diferencias en la implementación y uso del sistema de prescripción computarizada. Investigadores visitaron Pittsburgh para aprender de los problemas asociados con la implementación del sistema de prescripción computarizado. y notaron estas diferencias

67 Historia de dos ciudadesImplementación en solo 6 días No se diseñaron sets de órdenes específicamente diseñadas para UCIP Poca participación del personal No se podían hacer pedidos hasta que el paciente estaba en el hospital Meses de estudio y preparación Activa participación del personal en el diseño e implementación Antes de la implementación, se diseñaron sets de órdenes específicas para la UCIP Los médicos de ambulancias de emergencias podían ir realizando pedidos

68 Puede fallar... Fuente; Dto de Informática Hospital Italiano,2015

69 Implementation of electronic health records (EHRs) has resulted in a multitude of new patient safety errors in the emergency department (ED), said a March 1, 2016, article in Kaiser Health News. According to the author, while error reduction was a major goal for the government incentives to hospitals that adopted EHRs, the fast-paced world of the ED often creates technological mismatches and challenges that are less evident in other areas of the hospital. The article cited a 2013 report from the American College of Emergency Physicians noting that incorrect ordering of medications, and omission of key patient information were common because EHR designs were not user-friendly or well adapted to the ED environment. The article said misidentification of patients in this way "wasn't much of an issue before EHRs." Another ED-related problem with EHRs is that most allow a user to enter just one patient's information at a time, making it difficult for a nurse triaging multiple patients to enter patient information efficiently. Because equipment is purchased by administrators rather than physicians, a patient safety expert said a key to better designing EHRs for the ED is for the designers to spend time in one, so they can see what it looks like to use the system "at 4 in the morning, when you have nine other patients and a trauma patient running into the ED, and your beeper's going off." Despite the downsides, the author concluded that "even critics" believe EHR software developers will be able to address the issues with ED systems in due time. HRC Recommends: While EHR systems offer multiple benefits that can improve patient care, the systems must be thoughtfully designed, implemented, and monitored on an ongoing basis to ensure that the benefits are achieved without introducing unintended consequences that can lead to medical errors. Risk managers should ensure that the electronic systems operate as intended, partly by asking whether the system, as designed and implemented, will streamline workflow or add to a provider's frustration, leading to delays and the use of risky workarounds. If the answer is the latter, risk managers should ensure that their organizations, working with their EHR system vendor, address system improvements to align with providers' workflow. 

70 Puede fallar... Fuente; Dto de Informática Hospital Italiano,2015Carspecken CW, Sharek PJ, Longhurst C, Pageler NM. A clinical case of electronic health record drug alert fatigue: consequences for patient outcome. Pediatrics Jun;131(6):e1970-3 Fuente; Dto de Informática Hospital Italiano,2015

71 EL MODELO SOCIO-TÉCNICOSittig & Sigh, 2010 Qual Saf Healthcare

72 Factores que deben ser consideradosLa nueva tecnología modifica el sistema social existente existente La infraestructura física y técnica existente determina el uso del sistema informático El sistema social determina el uso del sistema informático

73 Incentivos para informatizarseAlineación de intereses - Incentivos Incentivos para informatizarse Electronic Health Record (EHR) Incentive Program Medicare/Medicaid (HITECH Act, 2009:Incentivos para profesionales, hospitales y centros que demuestren la utilización de historias clínicas electrónicas certificadas Profesionales de la salud Hasta U$S (Medicare) a U$S (Medicaid) en cinco años Hospitales y centros de atención Hasta U$S 2 millones en cinco años Presupuesto total: 20 mil millones de dólares

74 Barreras para la adopción de HCEFinancieras: inversion inicial alta Técnicas: Falta de infraestructura, falta de RRHH capacitado, problemas de interoperabilidad de los HCE Tiempo: tanto para la implantacion, como resistencia de los usuarios (mas tiempo en escribir en computadoras) Psicológicos: percepciones negativas, sentimiento de perdida de autonomia por parte de los profesionales Sociales: interferencia en la relacion medico paciente. Falta de confianza de las empresas vendedoras de HCE Legales: regulaciones, privacidad y seguridad de la informacion Organizacionales: centros academicos y grandes adoptan mas que los centros pequeños Manejo del cambio: falta de incentivos, falta de liderazgo

75 EXCLUSIONES A LA FIRMA DIGITAL Actos PersonalísimosConsentimiento Informado Negativa al tratamiento Directivas anticipadas

76 Muchas gracias www.nobleseguros.com/blog