1 Caso 4 Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano. UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL 2015 Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales.

2  Varón de 69 años  Fumador activo (25 paquetes-año)  Consumidor de 10g de etanol al día aprox.  Sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos  Sin cardiopatía ni broncopatías conocidas  No hace tratamiento habitual Antecedentes personales

3  Neoplasia vesical intervenida mediante RTU en varias ocasiones:  Junio 1995: TaG1-2  Febrero 2003: pTaG1L0  Mayo 2006: pT1G3L0  Octubre 2006: pTaG2L0  Julio 2008: T1G3L0  Enero 2009: electrocagulación de lesión uretral, biopsia –  Noviembre 2010: pT1G3L0. RTU carcinoma urotelial de alto grado en uretra prstática  Enero de 2011: instilaciones intravesicales de BCG. Última (5º) 26 de enero 2011 Antecedentes personales Ta: lesión papilar limitada al urotelio que no invade la membrana basal T1: lesion que alcanza submucosa, (lámina propia), pero sin afectar a la capa muscular

4  Neoplasia vesical intervenida mediante RTU en varias ocasiones:  Junio 1995: TaG1-2  Febrero 2003: pTaG1L0  Mayo 2006: pT1G3L0  Octubre 2006: pTaG2L0  Julio 2008: T1G3L0  Enero 2009: electrocagulación de lesión uretral, biopsia –  Noviembre 2010: pT1G3L0. RTU carcinoma urotelial de alto grado en uretra prstática  Enero de 2011: instilaciones intravesicales de BCG. Última (5º) 26 de enero 2011 Antecedentes personales Ta: lesión papilar limitada al urotelio que no invade la membrana basal T1: lesion que alcanza submucosa, (lámina propia), pero sin afectar a la capa muscular

5  Intravesical therapy is generally used in the adjuvant setting, to prevent further recurrence  The most commonly used agent for intravesical therapy is Bacillus Calmette-Guerin (BCG)  A number of other agents also have activity, including mitomycin, the anthracyclines, thiotepa, gemcitabine, interferon, and docetaxel Tratamiento del cáncer de vejiga no invasivo O´Donell MA. Treatment of non-imuscle-nvasive bladder cancer. In: Rose BD (ed), UptoDate 19.1, Waltham, MA, 2011.

6  BCG is a live attenuated form of Mycobacterium bovis  It´s the most commonly used agent for intravesical therapy  The exact mechanism of its antitumor action is unknown (1)  Intravesical instillation of BCG triggers a variety of local immune responses which appear to correlate with antitumor activity (1)  Las tasas de supervivencia (70-86%) a los 4-5 años son similares a las alcanzadas con la cistectomía (1) Prescott S et al. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette-Gurin: local immune mechanisms. Clin Infect Dis. 2000;31:91-3. Inmunoterapia con BCG

7

8 Historia actual. 02/02/11 En la semana previa: Síndrome miccional irritativo Febrícula vespertina inicialmente. Fiebre (>38 C) en las 48 horas previas Tos seca Disnea progresiva hasta hacerse de pequeños esfuerzos Inicio de los síntomas tras la última instilación con BCG

9 Exploración física Buen estado general IMC 25,7 kg/m2 Fiebre (38ºC) Auscultación cardiopulmonar normal Abdomen sin alteraciones

10 Densidad................... 1015 ( 1.015 - 1.030) PH........................ 5.0 Proteinas................... 75.0 mg/dL Glucosa.................... 0.0 mg/dL Cuerpos Cetónicos........... 5.0 mg/dL Bilirrubina.................. 0.0 mg/dL Sangre..................... 150.00 Ery/uL Urobilinogeno............... 0.0 mg/dL Nitritos..................... Negativo Leucocitos.................. 500.0 Leu/uL 16-30 Hematies/Campo Piuria Intensa Moderadas células renales En Urgencias. Sedimento urinario 02/02/11 Proteína C. reactiva................. 56. 9 mg/l (2.1 - 5.0 )

11

12 06/02/11 (Observación, urología)  Avisan por disnea intensa (de reposo)  Crepitantes en las bases  Gasometría arterial compatible con insuficiencia respiratoria hipoxémica  Gasometría arterial (06/02/11):  p02 ……………………………………………………… 55.6  pC02……………………………………………………. 30.3  Saturación 02 ……………………………………… 88,6%  HCO3- (a) ……………………………………………. 18,9 meq/l  pH ………………………………………………………. 7,413  Nueva Rx de tórax Evolución en observación

13 05/02/11

14  Ingresa en planta de E. Infecciosas Evolución. Pasa a planta

15  PCR gripe H1N1 exudado nasofaríngeo: negativa  Antigenuria neumococo y legionella en orina: negativas  Hemocultivo: negativo  Serología de neumonía: C.burnetti negativa. Resto pendiente  Uroculitivo: negativo  Estudio de micobacterias en orina: Baciloscopia: negativa Cultivo: pendiente  Estudio de micobacterias en esputo:  Baciloscopia negativa Algunos datos microbiológicos

16 Acido Urico-s.................................. 2.7 mg/dl (2.6 - 7.2 ) Albúmina-s................................... 2.6 gr/dl (3.5 - 5.0 ) GOT (AST).................................... 45 U/L (0 - 37 ) GPT (ALT)..................................... 54 U/L (0 - 40 ) GGT......................................... 490 U/L (11 - 49 ) Bilirrubina Total-s............................... 0.5 mg/dl (0.0 - 1.0 ) Fosfatasa alcalina............................... 791 U/L (90 - 258 ) Láctico deshidrogenasa......................... 352 U/L (230 - 460 ) Colesterol total................................ 106 mg/dl (150 - 220 ) Triglicéridos.................................... 119 mg/dl (70 - 170 ) TSH........................................... 1.06 µUI/ml (0.40 - 4.00 ) AgHBs........................................ Negativo AcVHC........................................ Negativo Bioquímica reglada. 08/02/11

17  En planta persiste disnea que se acentúa  Insuficiencia respiratoria hipoxémica. Tiraje y crepitantes  Se comienza con VMNI (BiPAP). Altos requerimientos de oxigeno 12/02/11  Evolución tórpida  Ingreso en UCI Evolución. En planta

18 12/02/11

19  Precisa intubación endotraqueal y VMI con requerimientos altos de oxígeno (Fi02 100%) y PEEP elevada  Mediante ecocardio y Swanz-Ganz se descarta fallo cardiaco  Cobertura antibiótica amplia: Rifater (Rifampicina/Isoniacida/Pirazinamida) Piperacilina-Tazobactam Trimetoprim-Sulfametoxazol (Soltrim) Levofloxacino Evolución. En UCI

20 Evolución. En UCI…más datos microbiologícos  PCR gripe A en exudado nasofaringeo: negativo (otra vez)  Hemocultivo: negativo (x4)  Cultivo de aspirado traqueal: negativo  Estudio de micobacterias en aspirado traqueal: negativo  Cultivo de lavado broncoalveolar: negativo  Galactomanano en suero: negativo

21 Diagnóstico???

22 Evolución. En UCI…más datos microbiologícos Se aisla Mycobacterium tuberculosis complex en muestra de orina recogida al ingreso Pendiente de antibiograma

23 25/02/11

24

25 TAC tórax y abdomen (25/02/11)  Importante afectación intersticial  Consolidación alveolar en ambas bases pulmonares  Derrame pleural bilateral  No adenopatias mediastínicas  Áreas enfisematosas  Hepatoesplenomegalia moderada  Sin otros hallazgos a nivel abdominal Evolución. En UCI…TAC tórax-abdomen

26 BIOQUIMICA GENERAL Urea............................................. 147 mg/dl (20 - 50 ) Creatinina......................................... 2.90 mg/dl (0.70 - 1.50 ) GOT (AST)......................................... 329 U/L (0 - 37 ) GPT (ALT).......................................... 182 U/L (0 - 40 ) GGT............................................... 875 U/L (11 - 49 ) Fosfatasa alcalina.................................... 671 U/L (90 - 258 ) Bilirrubina Total...................................... 1.5 mg/dl (0 - 1.0 ) Evolución. En UCI... bioquímica 16/02/11 HEPATITIS COLOSTÁSICA FRACASO RENAL AGUDO

27 Resultado definitivo de antibiograma Mycobacterium tuberculosis complex Rifampicina...................... Sensible Etambutol....................... Sensible Estreptomicina................... Sensible Pirazinamida..................... Resistente Evolución. En planta otra vez

28 Resultado definitivo de antibiograma Mycobacterium tuberculosis complex Rifampicina...................... Sensible Etambutol....................... Sensible Estreptomicina................... Sensible Pirazinamida..................... Resistente Se remite muestra a Córdoba para identificación definitiva Evolución. En planta otra vez Mycobacterium bovis

29 Diagnóstico provisional Sindrómico:  Infección del tracto urinario por M.bovis  Insuficiencia respiratoria hipoxémica  Síndrome séptico. Fracaso renal agudo secundario  Anemia multifactorial  Hepatitis colostásica: ¿infeccion, hepatotoxicidad?  ¿SIGUIENTE PASO? Evolución. En planta otra vez

30 Diagnóstico provisional Sindrómico:  Infección del tracto urinario por M.bovis  Insuficiencia respiratoria hipoxémica  Síndrome séptico. Fracaso renal agudo secundario  Anemia multifactorial  Hepatitis colostásica: infección, hepatotoxicidad? Evolución. En planta otra vez Biopsia hepática

31 18/03/11 Se intenta biopsia hepática transyugular sin éxito: no se encuentra una vena yugular válida 24/03/11 Biopsia hepática guiada por TAC Hepatitis granulomatosa Evolución. En planta

32 Evolución en planta: Lentamente favorable: menos disnea, mejoría de función hepática Resultado definitivo microbiología Mycobacterium bovis tipo Calmette-Guerin Evolución. En planta

33 25/03/11  Alta domiciliaria Diagnóstico final Tuberculosis diseminada con afectación vesical, pulmonar, hepática y tal vez medular por M.bovis- BCG tras instilación intravesical Sepsis tuberculosa  Tratamiento recomendado: Rifinah (Rifampicina/Isoniacida) Etambutol 6 meses Prednisona en pauta descendente Evolución. Al alta….