1 Caso clínico de linfohistiocitosis hemofagocíticaDra. Natalie Buitrón Jefe de residentes de Hematología Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán México D.F.

2 Caso Clínico MCN Nacimiento: 23/3/75 Ocupación: comerciante Casada3 hijos Lugar de nacimiento: Estado de México Lugar de residencia: Atizapán

3 Padecimiento actual En noviembre de 2007, al encontrarse durante su séptimo mes de embarazo, inició con síntomas B, astenia, adinamia. Ingresó a hospital en donde se le encontró trombocitopenia y anemia y recibió transfusiones de 2 Paquetes Globulares y 9 concentrados plaquetarios. Fue referida al INCMNSZ a los 9 días de puerperio inmediato (luego de cesárea a las 33 semanas de gestación) con una neumonía nosocomial. Ingreso el 28 de noviembre de 2007.

4 Examen físico Palidez y mucosasGanglio cervical anterior derecho de 1cm Soplo cardíaco funcional II/VI Herida quirúrgica limpia Hígado palpable a 1cm debajo de reborde costal

5 Laboratorios de ingreso 28/11/07 Hb/Hto 7.9/22.6 Creatinina 0.36mg/dl Plaquetas 25mil Calcio 7.9mg/dl Leucocitos 1430 Bilirrubina total 0.99mg/dl Neutrófilos 16% (229Nt) Bilirrubina dir 0.17 Linfocitos 82% Bilirrubina indir 0.82 Monocitos 2% ALT 35 Eos/Bas 0/0 AST 37 Frotis AS+, linfos con granulación y nucleolo aparente Fosfatasa alcalina 182 Reticulocitos 1.2% Albúmina/glob 2.55/3.15 Vitaminas normales DHL 1160

6 Evolución 29/11/07: Aspirado de médula ósea (AMO): infiltración por linfocitos atípicos (núcleo hendido, lobulado, citoplasma basófilo), sospechosa de infiltración por linfoma Biopsia de hueso +: enfermedad linfoproliferativa de estirpe T Recibió antibióticos desde su ingreso por una neumonía intrahospitalaria Inició CHOEP 7/dic/07 Reingresó el día 16/dic/07 (+ 10) por neutropenia grave y fiebre

7 Aspirado de médula ósea

8 Infiltración por células linfoides con núcleo lobulado, 2 o 3 nucleolos, compatible con infiltración por linfoma

9 Evolución Fiebre, sin foco aparente: TAC de senos paranasales: compatible con sinusitis , opacidad en ambas fosas a nivel medial de cornetes medio y erosión de base de seno maxilar derecho. Sospecha de infección crónica e invasión por “hongos” Evaluación por ORL: “ambos cornetes medios destruidos, irregulares y blanquecinos en la endoscopía rígida por lo que se tomó biopsia”

10 Evolución Biopsia de cornete medio: Linfoma no Hodgkin centrofacial de estirpe T (CD20 positivo en linfocitos B reactivos, CD3 +, CD8+ y CD2+ en células neoplásicas; CD56 y LMP1 negativos) Continuó CHOEP, se administró profilaxis al SNC con metotrexate con cada curso de quimioterapia (LCR sin infiltración)

11 Evolución Luego del 3er CHOEP 21(18/1/08), TAC con respuesta parcial, médula ósea aún infiltrada 6 CHOEP el 24/3/08. Reingresó el 8/4/08 por NGF Ingreso Luego del 3er CHOEP (6/2/08) 8/4/08 (día +16 del 6 CHOEP) Hb/Hto 7.9/22.6 11.4/33 7.7/20 Plaquetas 25mil 323mil 29mil Leucocitos 1430 4900 1100 Neutrófilos 16% (229Nt) 65.9% 66% (726Nt) Linfocitos 82% 21.7% 31% Monocitos 2% 10.3% 1.5% Eos/Bas 0/0 1.5/0.6 1.5/0 Frotis AS+, linfos con granulación y nucleolo aparente Dacriocitos+, macro+, as+ Reticulocitos 1.2% 5.37% 1.14%

12 Evolución Ingresó al día +16 con fiebre de 38°C de 1 semana de evolución, tos y dolor en hemitórax izquierdo. 3 días con evacuaciones diarreicas. Evolución al choque séptico 2 días después, con requerimiento de aminas y antibióticos de amplio espectro. Ventilación mecánica TAC (15/4/08): engrosamiento de mucosa maxilar + nivel hidroaéreo, seno esfenoidal con patrón de vidrio despulido difuso. Consolidación basal izquierda con derrame pleural y atelectasias bibasales. Hepatomegalia

13 Otros laboratorios 11/4/08 Fibrinógeno 40 Dímero D 387 DHL 1672 TP14.1/8.6 TPT 49.6/29.8 ALT 230 AST 220 Creatinina 0.48 Apoyo transfusional

14 Cultivos iniciales: negativosLaboratorios 23/4/08 Hb/Hto 6/16.1 TP 14.1/8.7 Plaquetas 3mil TPT 56.7/29.8 Leucocitos 300 ALT 246 Neutrófilos 5.1%(15Nt) AST 240 Linfocitos 75.6% Bt/Bd 15/9.9 Monocitos 18% Creatinina 0.87 Eos/Bas 1.3/0 DHL (22/4/08) 2308 Frotis AS+, linfos con granulación y nucleolo aparente Triglicéridos (21/4/08) 286 Reticulocitos 15.4% Ferritina 699 Cultivos iniciales: negativos

15 Evolución AMO 17/4/08: sospechoso de infiltración por linfoma, hemofagocitosis. LCR negativo Recibió antibióticos de amplio espectro + anfotericina B, hidrocortisona a 50mg c/6h El día 20/4/08 inició dexametasona 40mg IV por día + Etopósido 100mg/m2 Falleció el día 23/4/08 con falla orgánica multisistémica

16 AMO: presencia de múltiples macrófagos con hemofagocitosis, infiltración por linfoma

17 Macrófagos con hemofagocitosis

18 Infiltración por linfoma

19

20 Linfohistiocitosis hemofagocítica(LHH)Primera descripción en 1952 por Farquhar y Claireux1: reticulosis hemofagocítica familiar Defecto autosómico recesivo letal asociada con inflamación sistémica aumentada Dos tipos Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar Formas secundarias2 Asociada a infecciones Asociada a malignidad Asociada a fármacos 1. Farquhar J. Familial haemophagocytic reticulosis. Arch Dis Child 1952; 27: 2. Risdall RJ, McKenna RW, Nesbit ME, et al: Virus-associated hemophagocytic syndrome: A benign histiocytic proliferation distinct from malignant histiocytosis. Cancer 1979; 44:993

21 Linfohistiocitosis hemofagocítica(LHH)Grupo heterogéneo de enfermedades con características “sepsis-like” tipicamente combinado con hemofagocitosis y citopenias variables, asociadas a hipercitocinemia y eventualmente con falla orgánica multisistémica. Antes conocido como síndrome hemofagocítico Emmenegger U, Schaer DJ. Haemophatocytic syndromes in adults: current concepts and challenges ahead. Swiss Med Wkly 2005;135:

22 Patogénesis Inflamación multisistémica EquilibrioActivación de las células presentadoras de antígenos (macrófagos) Células T CD8+ disminuídos Proliferación excesiva y migración ectópica de células T → Hipercitocinemia e hiperquimocinemia Equilibrio Células NK (actividad reducida) Apoptosis inducida por activación

23 Epidemiología Incidencia en niños: 1 en 1millón (Escandinavia e Italia) Incidencia en adultos no se conoce Subdiagnóstico En Asia, LHH asociado a EBV y LNH es más común

24 Etiología-LHH secundariaVirus Virus de Epstein-Barr Citomegalovirus Virus de varicella zoster, HHV6, HHV8 Virus de influenza aviar Rubeola Adenovirus Parvovirus Virus de hepatitis B Virus de inmunodeficiencia humana

25 Etiología-LHH secundariaBacterias Mycobacterium tuberculosis Serratia marcesans Burkholderia cepacia Hongos y parásitos Candida Aspergillus Histoplasmosis Leishmania

26 Etiología-LHH secundariaSíndrome de activación de macrófagos Artritis inflamatoria juvenil de inicio sistémico Artritis reumatoide pauciarticular Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Behçet Enfermedad inflamatoria intestinal Sarcoidosis Dermatomiositis Grom A. Macrophage activation syndrome and reactive hemophagocytic lymphohistiocytosis: the same entities? Curr Op Rheum 2003, 15:587–590

27 Etiología-LHH secundariaLeucemia aguda linfoblástica Linfomas de células T/NK Linfoma angiocéntrico Linfoma de células grandes de células B Mieloma múltiple Tumor de células germinales Timoma Carcinomas

28 Etiología-LHH secundariaMedicamentos Antiinflamatorios no esteroideos Fenitoína, lamotrigina Metotrexate Sales de oro Sulfasalazina Nutrición parenteral Tratamiento anti factor de necrosis tumoral α Tratamiento anti-CD52 (alemtuzumab)

29 Presentación clínica Fiebre prolongada HepatoesplenomegaliaNo responde a antibióticos Hepatoesplenomegalia Menos frecuentes: Linfadenopatías Ictericia Rash, edema, diarrea Signos neurológicos: convulsiones, ataxia, parálisis de pares craneales, opistótonos (1/3)

30 Revisión de la literatura (n:121) Estudio basado en población (n=32)Hallazgos clínicos en LHH Revisión de la literatura (n:121) Estudio basado en población (n=32) Registro de LHF (n=122) Fiebre 98/108 (91%) 29/32 (91%) (100%) 114/122 (93%) Esplenomegalia 98/100 (98%) 27/32 (84%) (100%) 119/122 (97%) Hepatomegalia 94/100 (94%) 28/31 (90%) (97%) n.d. Adenopatías 17/100 (17%) 13/31 (42%) (52%)  39/122 (31%) Rash cutáneo  7/108 (6%) 13/30 (43%) (65%)  30/122 (24%) Alteraciones neurológicas n.d. (20%)  6/30 (20%) (47%) n.d.: no disponible Filipovich A. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Immunol Allergy Clin N Am 2002; 22: 281–300.

31 Revisión de la literatura (n:121) Estudio basado en población (n=32)Hallazgos de laboratorio en LHH Revisión de la literatura (n:121) Estudio basado en población (n=32) Registro de LHF (n=122) Anemia 93/104 (89%) 23/31 (71%) (94%) n.d. Trombocitopenia (<100×109 /L) 77/94 (82%) 26/28 (93%) (100%) 104/122 (85%) Neutropenia (<1 × 109 /L) 56/96 (58%) 19/28 (68%) (87%)  73/122 (59%) Leucopenia (<4 × 109 /L) 38/98 (39%) 16/28 (57%) (87%) Hipertrigliceridemia 25/30 (83%)  4/5 (80%) (100%)  78/97 (80%) Hipofibrinogenemia 26/35 (74%)  3/3 (100%) (85%)  66/101 (65%) Elevación de alanino aminotransferasa Cerca de un tercio 12/20 (60%) (92%)  55/104 (53%) Elevación de bilirrubinas  6/15 (40%) (74%) Hiponatremia Frecuente  8/15 (53%) (79%) Pleocitosis del líquido cefalorraquídeo 17/33 (52%)  6/10 (60%) (91%)  55/94 (58%) n.d.: no disponible Filipovich A. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Immunol Allergy Clin N Am 2002; 22: 281–300.

32 Síntomas explicados por hipercitocinemia e infiltración por linfocitos y macrófagosCausa Fiebre Altos niveles de citocinas (IL-1) Pancitopenia Altas concentraciones de FNT-α e IFN-Ƴ y hemofagocitosis Hipertrigliceridemia Altos niveles de FNT-α que inhibe a la lipasa de lipoproteínas Hipofibrinogenemia Secreción de activador de plasminógeno por macrófagos, lo que incrementa plasmina Ferritina elevada Secretada por macrófagos activados CD25 soluble Producidas por linfocitos activados Hepatoesplenomegalia, ↑ transaminasas y bilirrubina, signos neurológicos Infiltración tisular con linfocitos y macrófagos Plasmina degrada fibrinógeno.

33 Janka G. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosisJanka G. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis. Eur J Pediatr (2007) 166:95–109

34 Criterios diagnósticos para linfohistiocitosis hemofagocítica1 o 2 de los siguientes: A. Diagnóstico molecular consistente con LHH B. 5 o más de 8 de los siguientes criterios Fiebre Esplenomegalia Citopenias (2 de 3 linajes en la sangre periférica): hemoglobina < 9 g/dl, plaquetas menores de 100x109 /L, neutrófilos < 1x109/L Hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia: triglicéridos en ayuno >265mg/ml, fibrinógeno < 1.5g/L Hemofagocitosis en médula ósea, bazo, hígado, ganglios linfáticos o líquido cefalorraquídeo Actividad baja o ausente de células NK (en número, normales) Ferritina elevada (>500mg/mL) CD25 soluble (receptor de IL-2 soluble) elevado En el hígado, cuando se hacen biopsias tempranamente en la enfermedad para el diagnóstico de hepatitis, raramente se ve hemofagocitosis, sin embargo se pueden ver infiltrados linfoides perivasculares y traiditis con infiltración linfoide. Henter J. HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007;48(2):

35 CD163 Several examples of hemophagocytosis observed in the bone marrow of patients with HLH. (A) Attachment of hematopoietic cells to the surface of an activated histiocyte prior to internalization. This attachment is believed to be facilitated by the up-regulation of heme receptors CD163. (B–D) Clear examples of hemophagocytosis, showing polymorphonuclear cells, red cell precursors, and platelet debris in the cytoplasm of activated histiocytes. Otro marcador de la enfermedad es la medición de CD163, una molécula antiinflamatoria, que se une con receptores toll-like del macrófago-monocitos. CD163 se une las células hematopoyéticas facilitando su hemofagocitosis. El ex de médula ósea y bx hepáticos por CD163 frecuentemente revela la activación extensa de macro y monos residentes, lo que excede por lejos el hallazgo de hemofag por microscopia de luz. Filipovich A. Hemophagocytic lymphohistiocytosis and other hemophagocytic disorders. Immunol Allergy Clin N Am 2008; 28:

36 CD25 soluble (ajustar x edad)Cadena alfa del receptor de IL-2 (CD25) Filipovich A. Hemophagocytic lymphohistiocytosis and other hemophagocytic disorders. Immunol Allergy Clin N Am 2008; 28:

37 LHH en adultos Principalmente secundario Kaito K, et al.Causas infecciosas y malignas Kaito K, et al. 34 pacientes → 20 murieron (59%), mediana de edad: 54.7+/-17.8 años De los 41% vivos, mediana de edad 29.6+/-11.5 años 21% causa desconocida (62%), 38% infecciones virales o malignidades Tratamiento agresivo con quimioterapia y sostén Aunque se sabe que los LHH primarios pueden manifestarse desde intrautero con hydrophs fetalis hasta la década de los 70. Kaito K. Prognostic factors of hemophagocytic syndrome in adults: analysis of 34 cases. Eur J Haematol 1997;59:

38 LHH en adultos 52 pacientes1Linfoma: 26/52 (50%) Lupus eritematoso: 3/52 (6%) Infecciones virales: 7/52 (13%) Infecciones micóticas: 6/52 (11%) Causa desconocida: 20% 83% recibieron prednisona como tratamiento inicial 96% de los casos asociados a linfoma recibieron quimioterapia: CHOP 81% murieron (21/26), mediana de sobrevida 83 días 12% de los otros pacientes murieron (44días) Supervivencia de linfomas T/NK: 69 días, linfomas B: 242 días2 80% de pacientes con linfomas T/NK con genoma para EBV The clinical manifestations and the laboratory findings of LAHS and the other HPSs were too variable to establish the prognosis based only on the findings at the onset of HPS. The prognostic factors of adult HPS were found to be the underlying diseases, notably malignant lymphoma and infections, accompanied by the immunosuppressive state. Takahashi N. A clinical analysis of 52 adult patients with hemophagocytic syndrome: the prognostic significance of the underlying diseases. Int J Hematol 2001;74: Takahashi N. Lymphoma associated hemophagocytic syndrome. Nippon Rinsho 2000; 58(3): 665-8

39 Emmenegger U, Schaer DJ. Haemophatocytic syndromes in adults: current concepts and challenges ahead. Swiss Med Wkly 2005;135:

40 Tratamiento Objetivos Suprimir el incremento de inflamaciónEliminar células presentadoras de antígeno patógeno-infectadas Remover el estímulo para la activación ineficiente de NK y células T En LHH primario, sustituir el sistema inmune defectuoso por uno normal (trasplante de células hematopoyéticas) The immediate aim of treatment is to suppress the severe hyperinflammation that is responsible for the life-threatening symptoms. Fever, pancytopenia, liver damage and CNS symptoms can all be attributed to the action of cytokines released by activated lymphocytes and histiocytes. The second aim is to kill pathogen-infected antigen-presenting cells and thus remove the stimulus for the ongoing but ineffective activation of NK and T-suppressor cells

41 Tratamiento Protocolo HLH-94, en niñosDisminuyó mortalidad, incluso en casos secundarios (extrapolación a adultos) 65% 85% Blood 2002; 100:

42 Tratamiento Protocolo HLH-94Modificación 2001: ciclosporina desde inicio (150/m2) Recommended supportive therapy included antimycotic treatment during the initial dexamethasone therapy and continuous cotrimoxazole treatment, equivalent to 5 mg/kg of trimethoprim 3 times weekly, as Pneumocystis carinii prophylaxis. It is often not possible to differentiate between inherited HLH and SHLH at diagnosis, unless there is already an affected child in the family. Most children with the inherited form of the disease will appear as sporadic cases since the inheritance is autosomal recessive. Moreover, an association with a viral infection cannot be used to justify the diagnosis of SHLH, since such infections may be concomitant with the onset of FHL and even trigger the disease.

43 Tratamiento Esteroides Ciclosporina A Citotóxicos para linfocitosInhiben la expresión de citocinas y quimiocinas Interfieren con la producción del ligando CD95, necesario para la diferenciación de células dendríticas Ciclosporina A Inhibe la activación de linfocitos T al interferir en la vía de ciclofilina Mantenimiento de remisión en niños la ciclosporina induce la inmunosupresión inhibiendo la primera fase de la activación de las células T. En esta fase se produce la activación trascripcional de los algunos productos (interleukinas IL-2, IL3 e IL-4, TNF-a e interferón g) que permiten que la célula progrese desde la fase G0 a la fase G1. La ciclosporina se une a una inmunofilina llamada ciclofilina (las inmunofilinas son unas proteínas distribuidas por todos los compartimentos celulares que fijan a los inmunosupresores). Seguidamente, el complejo ciclofilina-ciclosporina se une a la fosfatasa calcineurina, una enzima que es activada por la calmodulina y el calcio. La calcineurina cataliza las reacciones de desfosforilización necesarias para la transcripción de las linfokinas y por lo tanto, la activación de las células T. Por este motivo, la inhibición de la calcineurina resulta en el bloqueo de las señales de transdución del factor nuclear de las células T activadas. Entre las proteínas cuya transcripción se encuentra inhibida se incluyen la interleukina-4, el ligando a CD40 y las que se requieren para la activación de las células Y (IL-2 e interferón gamma). La ciclosporina no afecta la producción de anticuerpos que son independientes de las células T.

44 Tratamiento Inmunoglobulinas1,2 EtopósidoUnión específica de anticuerpos contra IFN-α, IL-1 e IL-6 Etopósido Altamente efectivo contra monocitos y macrófagos, usado desde 1980. Gamaglobulina antitimocito + esteroides + ciclosporina A2 0.4 g IgG/kg/d over 3 consecutive days. Ross C. Increased in vivo antibody activity against interferon alpha, interleukin-1alfa and interleukin-6 after high-dose Ig therapy. Blood 2002;90: Emmenegger U. Haemophagocytic syndromes in adults: current concepts and challenges ahead. Swiss Med Wkly 2005;135: Stephan JL. Treatment of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis with antithymocyte globulins, steroids and cyclosporin A. Blood 1996; 82:

45 TRATAMIENTO EN ADULTOS. Emmenegger U, Schaer DJ. Haemophatocytic syndromes in adults: current concepts and challenges ahead. Swiss Med Wkly 2005;135: Respuesta global de iv: 59%. A los asoc a infección les va mejor con respuesta de 78 vs 39). No util en el SH asociado a linfoma.

46 Conclusiones Asociación principal con malignidad en adultos, y entre estas, con linfoma Tratamiento de la causa subyacente Medidas iniciales de sostén y esteroides a altas dosis, dexametasona (atraviesa barrera hematoencefálica) Baja sospecha clínica y falta de guías de tratamiento en adultos Alta mortalidad, aún con tratamiento agresivo temprano