1 CASO CLÍNICO: Diarrea en VIH-SIDADr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Cayetano Heredia

2 HISTORIA CLINICA FILIACION: AGF, 34 años, sexo masculino, viudo, natural de Lima, procedente de SJL, chofer, evangelista, grado de instrucción secundaria. ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 2 semanas SP: hiporexia, deposiciones líquidas (10-12 cámaras, s/s, s/m, fétidas) precedidas de dolor abdominal difuso tipo espasmódico, se automedica con Ciprofloxacina 500 mg VO bid, alcanzando leve mejoría. Se agrega distensión abdominal,náuseas, vómitos, odinofagia y 01 episodio febril no cuantificado, pérdida de peso (09 Kgs en 08 meses) FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito disminuído; Sed:aumentada; Deposiciones: descritas; Orina:  intensidad de color, fcia: 2-3v/día, poco volúmen; Sueño: alterado por síntomas

3 HISTORIA CLINICA ANTECEDENTESETS: Ulcera genital a los 20 años (recibió tto VO y VIM) Infecció por HIV en 1997 (ELISA-WB, HNCH) Herpes Zóster (06/2000, tto. Acyclovir VO por “30 días”) Hospitalizado en 02/2000 por accidente de tránsito con fractura de tibia izq + TEC moderado 03 episodios de Candidiasis Oro-esofágica (último 03/02, tto. Fluconazol) Enfermedad Diarreica Crónica (01-02/02 Microbiol + para Cryptosporidium sp) Acarosis (04/02, tto. Permetrina)

4 HISTORIA CLINICA ANTECEDENTESEsfera sexual: parejas: 06, heterosexual. RS sin protección No hábitos nocivos Esposa fallecida de HIV+TBC Pulmonar, en 1997 Laboratorios: CD4: 56 cels/mL (04/02) Tto. Antirretroviral: ddI 400 mg VO qd (desde Ene/02), + d4T 40 mg VO qd (desde 06/02) y desde 07/02: switch hacia d4T+3TC+NVP Profilaxis: Recibió INH por 12 meses entre Recibe TMP/SMX 2DS qd

5 HISTORIA CLINICA EXAMEN CLÍNICOPA: 90/60 FC: 92x’ FR:20x’ Temp:37ºC Peso: 40 Kgs Talla: 1.55 mt IMC: LOTEP, REG, REH, MEN, caquéctico, crónicamente enfermo Piel pálida, seca, lesiones cicatriciales hipercrómicas en región dorsal baja y en los cuatro miembros. Onicomicosis en todas las uñas de los pies Hipotrofia muscular generalizada, no mialgias Cavidad oral: Muguet en encías, carrillos y lengua Resp: MV pasa en ACP. Subcrepitantes y roncantes difusos en ambas bases pulmonares Abdomen: Excavado, b/d doloroso a la palpación profunda en forma difusa. No VMG. RHA (++) Neurológico: No signos meníngeos ni de focalización. No déficit motor ni sensitivo

6 HISTORIA CLINICA PROBLEMAS1. Infección por HIV Estadío C3 2. Enfermedad Diarreica Crónica d/c etiología por: coccidias, bacterias, TBC intestinal 3. Candidiasis Oro-esofágica 4. Onicomicosis 5. Síndrome de Desgaste Asociado a SIDA

7 EXAMENES AUXILIARES Hematología : Bioquímica Sanguínea :Fecha: 12/07 20/08 Fecha: 12/ /08 Hcto % 28% Glicemia Leucoc Urea Bast Creat Segm Sodio Eosinóf Potasio Basófs ALT Monocs AST Linfocitos DHL Plaq x

8 EXAMENES AUXILIARES 20/08 Gram esputo: Abundantes Gram Negativos, escasos diplococos Gram Positivos 23/08 Coproparasitológico: Leucocitos: PMN (20-40/c), piocitos (10-20/c) Cryptosporidium (+), Giardia lamblia (++) 27/08 Coprocultivo: E.Coli, Proteus, Providencia rettgeri 27/08 Giemsa esputo: Positivo para quistes P.carinii Látex sérico para Cryptococcus: Neg

9 EXAMENES AUXILIARES 17/05 Coprológico Funcional: pH: 7; glucocinta: Neg; Sudán III: Positivo (90% glóbulos pequeños); PMN: 0-5/c; Levaduras +++ 27/05 Colonoscopía: Avance hasta ciego, no lesiones, ingreso a ileon, no ulceraciones, mucosa normal, se toman biopsias. Mucosa de ciego ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto normales. En conducto anal: papilitis crónica y hemorroides Grado I 04/06 Estudio AP Biopsia de Ileon: Ileítis crónica de grado moderado. Se observan estructuras parasitarias en superficie de mucosa en relación a Cryptosporidium

10 EVOLUCION Permanencia intrahospitalaria por 27 díasTratamiento recibido: Azitromicina VO 500 mg qd x14d lográndose remisión muy leve de problema diarreico Fluconazol 100 mg VO x10 días 3TC/d4T + NVP sin control de carga viral ni CD4 Desarrolla Distress Respiratorio, recibe cuidados intermedios y fallece de paro cardio respiratorio

11 CRIPTOSPIRIADISIS Cryptosporidium parvumParásito intracelular (Coccidia) Descrito en 1912 Esencialmente un parásito de mamíferos recién nacidos Los Humanos son el único huésped que puede infectarse a cualquier edad

12 Cryptosporidium: Ciclo VitalThe New Engl J Med 2002;346(22):1724

13 Cryptosporidium: EpidemiologíaHuésped específico, potencial zoonótico Transmisión al hombre a partir de ganado, gatos, y otros Cepas humanas son infecciosas para otros animales Transmisión Fecal-oral: Alimentos contaminados, agua, persona-persona Quistes Resistentes Resistente a desinfectantes usuales y cloro Sobrevive sistemas de tratamiento del agua Brotes recientes en Inglaterra e Irlanda (Emerg Infect Dis Jun 2002:619-24; )

14 Cryptosporidium: EpidemiologíaDosis Infecciosa ID50 para ratones recién nacidos: 60-1,000 quistes Primates: 10 quistes Voluntarios Humanos: Según la cepa Distribución Ampliamente distribuido en aguas naturales Presente en 65-97% de aguas de superficie (USA) Se han recuperado quistes de: Cisternas, camiones de transporte de agua y lagunas de oxidación

15 Cryptosporidium: Cepas y VirulenciaOkhuysen et al. J Infect Dis 1999 Oct;180(4):

16 Manifestaciones ClínicasTiempo de Incubación: Voluntarios: 4-22 días (promedio 9 días) Casos Retrospectivos: 2-10 días (7 días) Duración: 1 a 3 semanas Diarrea acuosa leve a severa Dolor abdominal, fiebre (leve), fatiga, náuseas y vómitos

17 Criptosporidiosis y SIDAManifestaciones Gastrointestinales Diarrea Transitoria (28.7%) Diarrea Crónica (59.7%) Diarrea Fulminante - Coleriforme (7.8%) Cuadros Asintomáticos (3.9%) Compromiso de vía biliar Enfermedad más severa si CD4<50 Rosemberg S, Bolognesi D, Quinn T. Textbook of AIDS Medicine 2000 N Engl J Med May 30, 2002;346(22):1724

18 Criptosporidiosis y Sobrevida83 sujetos con VIH y Criptosporidiosis Johns Hopkins HIV Clinic ( ) Síndromes clínicos (CD4 promedio 31/mm3) Diarrea crónica: % Tipo cólera: % Diarrea transitoria: 15% Recurrente: % 33% tuvieron otros patógenos asociados C.difficile 13%, CMV 17% Sobrevida: 240 días vs. 666 días en controles La terapia antiretroviral fue protectora Manabe et al. Clin Infect Dis 1998;27:536-42

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20 Ambos se asociaron a mortalidad (P=0.011 y P=0.003)Estudio que evalúa la relación entre patógenos, CD4 y sobrevida en pacientes con infección por VIH Los pacientes con diarrea crónica tuvieron CD4 en niveles bajos (P=0.001) y pérdida mayor de peso (P<0.001) Ambos se asociaron a mortalidad (P=0.011 y P=0.003) Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:

21 Cryptosporidium sp fue aislado en 24 pactes cuyos niveles de CD4 oscilaban entre cels/mL Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:

22 Criptosporidiosis: DiagnósticoTinción Kinyoun (AAR modificado) Otros Métodos: ELISA DIFA PCR Citometría de Flujo

23 Biliary Cryptosporidiosis in Cholangiopathy in a Patient with the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) The New Engl J Med 2002;346(22):

24 Criptosporidiosis: TratamientoSe han estudiado más de 100 drogas y solo 40 tienen alguna actividad Ninguna a la fecha ha sido efectiva 100% en estudios clínicos en humanos Drogas utilizadas : Quinina, cloroquina, difluorometil ornitina (DFMO), pirimetamina, diclazuril, espiramicina, TMP/SMX Autolimitada en Huéspedes Inmunocompetentes Huéspedes Inmunocomprometidos: Enfermedad crónica o fulminante No existe un tratamiento óptimo Respuesta Parcial: Paromomicina, Azitromicina, calostro bovino hiperinmune, Nitazoxamida, Letrazuril

25 Criptosporidiosis: TratamientoParamomicina: La droga más estudiada Estudios no controlados y un estudio doble ciego (J Infect Dis 1994;170:419-24) Disminución en la excreción de quistes Disminución en la frecuencia de las heces (3.6 menos vs 1.25 menos/24 h, P < 0.05) Paromomicina 500 mg qid hasta mejoría de síntomas luego 500 mg bid Azitromicina, claritromicina, y roxitromicina efectivas en reporte de casos Azitromicina (más efectiva) Estudios en niños con SIDA o Leucemia Estudio en adultos no mostró gran efecto J Pediatr 1996; 129: J Pediatr Hematol Oncol 1998;20:83-5 Int J STD AIDS 1997;8:124-9

26 Criptosporidiosis: TratamientoParamomicina (PMM) + Azitromicina Estudio Abierto PMM (1 g bid) +AZM (600 mg qd) x 4 sem Seguido de paromomicina x 8 semanas 11 pacientes, SIDA, criptosporidiosis crónica CD4<100 cells/uL, fcia. heces 6.5 (prom.) Mejoría clínica y reducción de quistes A las 12 semanas fcia. heces 3.0 (prom.) 8 de 11 pacientes mejoraron o curaron Calostro Bovino Hiperinmune (CBH) 16 Adultos sanos randomizados a CBH CBH versus placebo 3/día x 5 días Se evaluó síntomas y excreción de quistes Pacientes en CBH tuvieron menos diarrea vs placebo La excreción de quistes fue 100 veces menor en los que recibieron CBH Smith NH et al. J Infect Dis 1998; 178:900-3

27 Criptosporidiosis: TratamientoNitazoxamida (NTZ) En Africa (Mali), 24 pacientes con SIDA Avanzado (15 con Criptosporidiosis) NTZ 500 mg bid por 7 días Controles a los 7 y 14 días NTZ fue efectiva en 64% de pacientes Mejoría clínica en 78% No se observó reacciones adversas significativas Doumbo et al. Am J Trop Med Hyg 1997;56: NTZ en el Tto de Diarrea y HIV n = 66 HIV+; diarrea > 23 semanas, Tx: 1-2 gm/d x 14 d Seguimiento: 3 heces: 2,3,4 semanas Results: 88% cura parasit.  cura clínica Tasa de Cura : g/d g/d placebo CD< / / /4 CD> / / /15 TRSTMH, 1998;92:663-66

28 AGRADECIMIENTOS El presente trabajo contó con la colaboración bibliográfica y de revisión de los doctores: Luis M. Valdez Médico Infectólogo. Clínica Anglo Americana. Profesor de Medicina UPCH Ciro Maguiña Médico Infectólogo. Director Adjunto IMT “AvH” Profesor Principal de Medicina UPCH