1 CASO CLÍNICO Dra. Raquel Pérez Castillo Servicio de UrgenciasHospital Universitario de La Ribera.
3 Triaje Pies frios. Tª 36,2º TA 130/80 Dolor EVA 8 P2
4 Anamnesis Paciente 48 años Dolor en reposo del pie izquierdo. EVA 8Frialdad
5 Antecedentes No RAM Exfumador No hábito enólico No drogadicciónTr. anímico en seguimiento en psiquiatría. Fibromialgia IQ: colecistectomia , vasectomía En tto con DIAZEPAM 5mg, FLUOXETINA 20MG, MIANSERINA 30MG ENANTYUM, METAMIZOL CILOSTAZOL 100MG
6 Exploracion fisica Palido y frio Reperfusion enlentecidaPulso pedio anterior + Áreas eritematosas parcheadas, dolorosas a la palpación en pie izq Dificultad a la movilización. Exploracion fisica Palidez cutánea y frialdad de pie izquierdo con respecto al derecho, La compresión de los dedos de los pies aumenta la palidez de estos y, aunque enlentecida, se observa reperfusión. Palpo pulso pedio anterior. Áreas eritematosas parcheadas, dolorosas a la palpación en ambas regiones maleolares de pie izq Dificultad a la movilización. Obliteración infrapoplítea de ambas EEII.
7 Diagnóstico de presunciónIsquemia arterial
8 Diagnóstico diferencialLOWER EXTREMITY Peripheral artery disease Atheroembolism/microthromboembolism (blue toe syndrome, trash foot) Hypercoagulability Polycythemia vera Essential thrombocytosis Antiphospholipid syndrome Vasculitis/collagen vascular disease Polyarteritis nodosa (or other small to medium-sized vessel vasculitis) Nonatherosclerotic vascular disease (adventitial cystic disease, popliteal entrapment) Frostbite Ergot poisoning Cannabis arteritis Tromboangiitis Obliterans (Buerger’s disease) Uptodate:Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) Literature review current through: Jan 2016. | This topic last updated: Oct 30, 2015.
9 Pruebas diagnosticas Formula y recuento hemático , bioquímica general [1, 2] VSG y PCR ANA, LES, FR, CREST… Coagulación Tóxicos: Cocaína, anfetaminas y cannabis Formula y recuento hemático , bioquímica general con Gluc, y enzimas hepáticos, función renal, orina [1, 2] Reactantes de fase aguda (VSG y PCR) Anticuerpos reumatológicos (ANA, LES, FR, CREST…) Coagulación completa Tóxicos: Cocaína, anfetaminas y cannabis Piazza G, Creager MA. Thromboangiitis obliterans. Circulation 2010; 121:1858. Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). N Engl J Med 2000; 343:864.
10 Pruebas diagnosticas Resultados analitícos normales…
11 Pruebas diagnósticas Doppler arterial o Arteriografía?
12 Arteriografia
13 Arteriografia
14 Diagnóstico Faltan datos…
15 Desde entonces ausencia clínica de claudicación o dolor en reposoAntecedentes? En 2003 dolor en brazo derecho y en pierna izquierda, diagnosticado como artritis reumatoidea. En 2004 requirió ingreso y tratamiento por isquemia en brazo y pierna. Se administró Prostaglandinas con mejoría. Se recomendó abandono del tabaco Desde entonces ausencia clínica de claudicación o dolor en reposo El dato que nos falta…
16 Anamnesis? El dato que nos falta…Episodio de problemas familiares en casa. FUMABA UN PAQUETE AL DÍA. El dato que nos falta…
17 Diagnóstico TROMBOANGEITIS OBLITERANTE
18 Enfermedad de Buerger TAO:Enfermedad inflamatoria segmentaria no aterosclerótica Afecta a las arterias de pequeño y mediano calibre, venas y nervios de las extremidades. Varones jovenes fumadores TAO: enfermedad inflamatoria segmentaria no aterosclerótica Inicialmente afecta a las arterias de pequeño y mediano calibre, venas y nervios de las extremidades.
19 Enfermedad de Buerger Lesiones caracterizadas por un trombo oclusivo altamente celular (leucos PMN, Celulas multinucleares gigantes) y e inflamatorio con relativa integridad de la pared del vaso Descrita por primera vez en 1879 por Von WiniWarter. Leo Buerger en 1908 publicó una descripción detallada de los hallazgos patológicos en extremidades amputadas.
20 Epidemiología Mas prevalente en Mediterraneo, Oriente medio y AsiaVarones años (incremento en mujeres) Tabaco de Liar No se conoce el papel especifico en su patogenesis. (3, 4) Abandono de tabaco disminuye riesgo de amputaciones Es mas prevalente en el Mediterraneo, Oriente Medio y Asia y ha ido disminuyendo en Estados unidos debido a las campañas anti tabaco que han logrado una disminucion en el habito del consumo. La edad de debut esta entre años en varones aunque en los ultiomos 30 años h ahabido tambien un incremento progresivo de la incidencia en mujeres debido al auneto del consumo en estas ultimas. No se conoce aun el mecanismo claro del tabaco en la patogenesis de la enfermedad, habiendose hallado asociaciones entre la periodontitis cronica (pir otra parte tb muy prevalente en fumadores lo que daria un sesgo al estudio, anticuerpos anticardiolipina, disfunciones endoteliales, factores protromboticos… 3. Chen YW, Nagasawa T, Wara-Aspawati N, et al. Association between periodontitis and anti-cardiolipin antibodies i Buerger Disease. J Clin Periodontol 2009; 36:830 4. Malecki R, Zdrojowy K, Adamiec R. Thromboangiitis obliterans in the 21th century- a new face of disease. Artherosclerosis 2009: 206:328
21 Diagnóstico No hay pruebas específicasClinica isquémica estremidades sup o inf Varones Fumadores activos P. Analiticas normales que descarten otras causas (Anticardiolipina +) Arteriografia compatible Biopsia + La Biopsia es lo unico que puede dar el diagnostico de certeza absoluta pero raramente es necesario realizarla, y se reserva para casos de presentacion atipica o dudosos.
22 Tratamiento Dejare de fuamr es la unica terapia definitiva, el resto son terapias paliativas. La reaparicion del habiro incluso en 1 o 2 cigarrillos ha demostrado la reaparicion de las lesiones
23 Tratamiento Heparina de bajo peso molecular o HNa a dosis anticoagulante. Prostaglandinas. Alprostadil. (5) Bloqueantes de canales del Calcio Hemorreológicos. Pentoxifilina. Antiagregantes. Fisioterapia y rehabilitación. 5. Bozkurt AK, Cenciz K, Aslan C, et al. A stable prstacyclin analogue (iloprost) in the treatment of Buerger’s Disease: a prospective analysis of 150 patients. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2013; 19:120.
24 Tratamiento Tratamiento quirurgico de ulceras Terapia de VacioCompresion neumatica intermitente
25 Tratamiento Terapias experimentales:Factores de crecimiento de medula autologa Tratamiento con celulas madre Terapia de inmunoabsorcion “Bosentan” (Antagonista del receptor de entotelinas) “Cilostazol” (inhibidor de fosfodiesterasa que evita agregacion plaquetar y produce VD arterial)
26 Tratamiento Revascularizacion Simpatectomia Estimulacion medular
27 CIRUGIA VASCULAR Tratamiento en URGAnalgesia ajustada a EVA (Morficos) Anticoagulacion Pentoxifilina Prostaglandinas Tratamiento en URG CIRUGIA VASCULAR
28 Tratamiento en URG … esperar