1 CASO CLINICO FINOCHIETTOVolpe, José Ignacio

2 Motivo de Internación Paciente sexo femenino de 83 años de edadInternada el 4/2/15 por fractura de cadera izquierda posterior a caída desde su propia altura, coxalgia. Antecedentes clínicos: Marcapasos cardiaco desde 2006 Hipertensa Dislipémica Antecedente de trombosis yugular 2012

3 Examen físico al ingreso:Aparato respiratorio: buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral Osteomuscular: dolor 8/10 a nivel de cadera izquierda, dolor a la movilización, MMII aparentan simétricos Resto sin otros datos relevantes

4

5 8/2/15 EN PISO SE INTERPRETA COMO CUADRO NEUMONICOLa paciente inicia un cuadro respiratorio presentando: - Tos productiva - Sin otra sintomatología respiratoria Examen físico: - Buena entrada de aire bilateral - Rales en base izquierda EN PISO SE INTERPRETA COMO CUADRO NEUMONICO

6

7 19/2/15 EXAMEN CLINICO Lúcida, sin signos de déficit neurológico agudo. 2 r en 4f, yugulares 1/3 con colapso sin signos de fallo de bomba aguda. Buena mecánica ventilatoria, Crepitantes tipo velcro dispersos. No presenta edemas en MMII ni en sacro.

8

9 Mejorar fotos

10

11

12

13

14

15

16

17 Como lo describirían???

18 Patrón crazy paving Bilateral No tiene predilección por alguna región parenquimatosa Opacidades en vidrio esmerilado Engrosamiento Reticular interlobular Condensación alveolar

19 Diagnósticos Diferenciales

20 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESNeumonía eosinofílica aguda Sme de distres respiratorio agudo del adulto Enfermedad del colágeno Neumonía intersticial aguda Neumonitis por hipersensibilidad Enfermedad inducida por drogas Hemorragia alveolar

21 NEUMONIA INTERSTICIAL AGUDA

22 Neumonía intersticial AgudaSubtipo de neumonía intersticial idiopática El diagnóstico es clínico-radiológico-patológico Se caracteriza por fallo respiratorio agudo de causa desconocida con severa hipoxemia, infiltrados pulmonares difusos y evidencia de daño alveolar difuso en la biopsia

23 Neumonía intersticial AgudaSubtipo de neumonía intersticial idiopática El diagnóstico es clínico-radiológico-patológico Se caracteriza por fallo respiratorio agudo de causa desconocida con severa hipoxemia, infiltrados pulmonares difusos y evidencia de daño alveolar difuso en la biopsia

24 Edad promedio 50 años, sin predilección por sexoLa mayoría desarrollan disnea severa con necesidad de ventilación mecánica en menos de 3 semanas TBQ no es factor predisponente Pobre pronóstico, con un tasa de mortalidad del 50 % o más Los que sobreviven la fase aguda progresan a fibrosis pulmonar

25 Edad promedio 50 años, sin predilección por sexoLa mayoría desarrollan disnea severa con necesidad de ventilación mecánica en menos de 3 semanas TBQ no es factor predisponente Pobre pronóstico, con un tasa de mortalidad del 50 % o más Los que sobreviven la fase aguda progresan a fibrosis pulmonar

26 Histología Daño alveolar difuso, que se pueden clasificar en una fase exudativa (temprana) y una fase crónica organizativa La fase exudativa se caracteriza por edema intersticial e intraalveolar , formación de membranas hialinas e infiltración alveolar por células inflamatoria La fase de organización por lo general comienza al final de la primera semana y se caracteriza por la formación de tejido granulación

27 Histología Daño alveolar difuso, que se pueden clasificar en una fase exudativa (temprana) y una fase crónica organizativa La fase exudativa se caracteriza por edema intersticial e intraalveolar , formación de membranas hialinas e infiltración alveolar por inflamatoria células La fase de organización por lo general comienza al final de la primera semana y se caracteriza por la formación de tejido granulación

28 Biopsia día 27/2/15 Infiltración alveolar por células inflamatorias alternando con material hemático en vías de organización Zonas de neumonía organizativa

29 Criterios diagnósticosEnfermedad pulmonar menor de 60 días de evolución Infiltrados difusos bilaterales Daño alveolar difuso Ausencia de evento iniciador conocido o de condición predisponente Ausencia de Rx tórax previos anormales Ausencia de evento iniciador conocido o de condición predisponente: este punto es importante porque si tuviera enferm colageno, reumatolog, o toma algun fármaco que cause toxicidad,x ej bleomicina, hay que pensar en otro diagnostico. Esto es en lo que te apoyas cuando ves las imágenes, y no hay antecedentes y la paciente previamente estaba ok.

30 Características ImagenológicasDistribución : - bilateral - simétrica - predominio basal Primer fase: Opacidades en vidrio esmerilado Áreas de consolidación Segunda fase: Distorsión arquitectónica Bronquiectasias de tracción Panal de abeja

31 Etapa aguda: vidrio esmeriladoconsolidación Etapa de fibrosis: distorsión de arquitectura bronquiectasias por tracción cambios fibróticos

32 TTO Primera línea: pulsos de corticoides Segunda línea: ciclofosfamidaNacho: fijate en mail que te mande con la historia que dice bien el tratamiento que hizo (cuantos dias de corticoides antes de pasar a ciclof). Lo marco por lo siguiente, se considera que si no responden a corticoides, el pronóstico que, al momento de diag ya es malo, es aún peor. En estos casos los pasan a ciclofosfamida, esperan 5 dias para ver la respuesta y se reevalua. La mayoria, en esta parte de tratamiento muere por fallo respiratorio. La señora falleció al tercer dia de ciclofosfamida. Con esto cerramos el caso. No me interesa ahondar en que tipo de corticoides le dan xq no nos aporta pero sí saber las 2 lineas de tto y el pronóstico en base a eso.

33 Alguien podría decirnos mediante que método se podrían descartar las otras posibles causas ???

34

35 ANAMNESIS

36 Al realizar la anamnesis Tiene esta paciente alguna posible causa para desarrollar distres respiratorio del adulto? Sepsis Shock Broncoaspiración (contenido gástrico) Neumonía (viral, bacteriana, micótica) Hipertransfusión Tromboembolismo Intoxicación por drogas, medicamentos, metales, etc. Quemaduras Inhalación de humo o gases Electrocución Anafilaxia Neoplasias Pancreatitis

37 Toma ,según el interrogatorio realizado, alguna medicación que genere toxicidad pulmonar?NEUMONITIS O FIBROSIS Amiodarona Azatioprina Bleomicina Busulfan Ciclofosfamida Clorambucilo Metotrexato Nitrofurantoína Penicilamina Sales de oro

38 Presenta ,según el interrogatorio, colagenopatíasPresenta ,según el interrogatorio, colagenopatías ? Alteraciones del laboratorio ( AutoAc ) ? NO

39 Según el interrogatorio estuvo expuesta a alergenos que puedan generar patología por hipersensibilidad?

40 Tiene ,según el interrogatorio, ESTUDIO PREVIOS QUE PUEDAN DEFINIR SI PRESENTABA PATOLOGÍA PREVIA??TC DE NOVIEMBRE 2014 TC FEBRERO 2015

41 TC DE NOVIEMBRE 2014 TC FEBRERO 2015

42 Bibliografía

43 MUCHAS GRACIAS!!!!