1 CASO CLÍNICO MORBIMORTALIDADJOSE LUIS CAMACHO ARDILA Residente de Anestesiología y Reanimación UIS - HUS

2 HISTORIA CLÍNICA HUS IDENTIFICACIÓN Nombre: V.S.R Género: FemeninoEdad: 38 años Procedente: Saravena – Arauca Fecha de Ingreso: 11/08/10 Hora de ingreso: 03:30 am

3 GINECO-OBSTETRICIA MC: remitida de saravena con dx PE severaEA: Pcte 38ª, G3P2, con emb de 32 4/7 sem por eco II T, quien hace 24 h presenta cefalea y epigastralgia asociada a cifras tensionales elevadas en rango de severidad (170/100), consideran PE severa e inician: maduración pulmonar, sulfato de Mg y nifedipina, con laboratorios: Hcto: 35%, leuc , plaq: , creat: 0.8, GOT: 336, GPT: 268, actualmente epigastralgia leve

4 GINECO-OBSTETRICIA AntecedentesPatológicos, hospitalarios, qx, alérgicos, tóxicos, traumáticos, farmacológicos y familiares: NEGATIVOS GO: M: 13ª, C: 30/5, FUR: 16/12/09, IRS: 19ª, NCS: 6, ETS: (-), G3P2, FUP: 12ª, CPN: 2, normales, primipaternidad, 10/08/10 elisa HIV: pos, eco 10/08/10: PFE: 1670, ILA: normal, placenta fundica.

5 GINECO-OBSTETRICIA Revisión por sistemas: normalExamen físico: buen estado general, TA: 152/104, FC: 88, FR: 16, T: 37, C/P: normal, abd: AU: 26, FUVLCDI, FCF: 156, mov fetales pos, no act uterina, GU: cervix posterior, D: 1, B: 20, E: -1, memb integras, ext: G II MIs.

6 GINECO-OBSTETRICIA Análisis: pcte con PE severa por cifras tensionales y premonitorios y alteración de la función hepática, elisa HIV pos, se hospitaliza para terminación de gestación previo protocolo HIV y solicitud de laboratorios. IDx: 1. PE severa 2. Emb 32 4/7 sem 3. HIV pos 4. G3P2

7 GINECO-OBSTETRICIA Barrido ecográfico: FUVLCDI, ILA: 7, PFE: 1700, placenta: fundocorporal posterior Plan: Hospitalizar, NVO, LR (500cc y continuar 60cc/h), sulfato de Mg, nifedipina, laboratorios, monitoreo fetal, UCIN, control TA, LA/LE, reservar 3 U GRE, 10 U plaq, 3 U PFC, betametasona, AZT (100 mg en 1 hora y 50 mg/h por 2 h), sonda vesical.

8 INGRESO A CONTROL Hora: 5: 30 am Epigastralgia, niega otros sx premonitorios, mov fetales pos, no act uterina, no descarga vaginal, al ex físico TA: 160/120, FC: 80, FR: 18, T: afebril, abd: FCF: 144, FUV, GU: TV sin cambios, ext y neuro: sin alteraciones. Plan: Iniciar protocolo para HIV, pendiente laboratorios y desembarazar por via alta

9 Hora: 6: 45 am Nota medica Asintomática, TA: 150/100, FC: 88, FR: 17, anuria, no act uterina, FCF: 150 Laboratorios: HB: 10, plaq: , TP: 12.3, TPT: 22.2, no hay mas reporte al momento Se suspende sulfato de Mg, se inicia fenitoina e infusión AZT y cesárea previa transfusión de plaquetas (10 U). Se solicita val por UCI, GASA y reserva de 10 U plaquetas

10 Hora: 8: 30 UCI Pcte con PE severa y sind hellp, con laboratorios: creat: 2.6, plaq: , BT: 4.17, I: 2.92, D: 1.95, VIH-, HB-, VDRL-, GASA: pH: 7.3, PCO2: 29, PO2: 78.3, SO2: 94.3, HCO3: 15.8, P/F: al ex físico: TA: 121/81, FC: 70, FR: 16, SO2: 96%, FIO2 21%. Se considera prioridad I, no hay cubículo Hora: 9:30 Nota transfusional Se transfunden 4 U plaquetas sin complicaciones

11 Hora: 10 am Nota pretransfusionalSe transfunden 6 U de plaquetas, sin complicaciones Hora: 10: 30 am Nota medica Pcte con dx de sind de hellp a quien se le solicito UCI, tiene prioridad I, pero no hay disponibilidad. Además presenta anuria a pesar de la admon de 3400cc de LEV en 7 horas con sospecha de 3er espacio, sin evidencia de edema pulmonar y se indica furosemida y monitoreo de gasto urinario

12 Hora: 10: 40 am Procedimiento quirúrgicoAnestesia UIS Hora: 10: 40 am Procedimiento quirúrgico RECORD DE ANESTESIA

13 RECUPERACIÓN Hora: 11:50 am Nota de procedimiento Px: Cesárea Segmentarea Plan: Dieta blanda en 6 horas, LR 500cc mas 10 U oxitocina a 120cc/h, hasta 1500cc, nifedipino 10 mg c/6h VO, ss laboratorios, metoclopramida 10 mg c/8h, tramadol 50 mg c/8h, furosemida 20 mg

14 RECUPERACIÓN Hora 14 a 22 h del 11-agoPcte asintomática, sin premonitorios, al ex físico hipertensa, X: 140/90, taquicardica, X: 105, FR: 19 con tendencia a aumentar, disminución progresiva de la SaO2, GU: 0.4 a 0.6 cc/kg/h. Fue manejada con bolos LR (aprox 3000 cc) sin lograr modificar el gasto urinario, medicamentos: tramadol, metoclopramida, nifedipino, enalapril, fenitoina, dexametasona, se inicia O2 por CN.

15 RECUPERACIÓN Hora 22 h del 11-ago a 8 am del 12-agoPcte presenta dolor abdominal, hacen barrido ecográfico: liquido libre, escasa cantidad en fondo de saco y espacio morrison, asas distendidas. Al ex físico persiste con cifras tensionales altas, X: 150/90, taquicardica, X: 115, taquipneica, X: 30, SaO2 90% con FIO2: 30%, GU: 0.2 a 0.3 cc/kg/h Manejo: bolo de LR (4000 cc), furosemida 2 dosis 20 mg, SNG, ss val Med Interna y ss eco abdominal

16 RECUPERACIÓN Hora 9:10 am del 12-ago Medicina InternaPcte en RCG, TA: 158/97, FC: 110, FR: 24, SaO2: 88% con FIO2: 30%, ingurgitación yugular, pulmones sin agregados, abd: distensión abdominal, onda ascítica positiva, ext: edema. Análisis: pcte con cifras tensionales no controladas, clínicamente disneica y desaturada, sin hallazgos de sobrecarga, marcada distensión abdominal hace sospechar 3er espacio, con PIA aumentada, lo que

17 RECUPERACIÓN aumenta la disfunción renal y disnea. Tiene un balance LA 7900 cc y LE 400 cc, con gases que evidencian acidosis metabólica con hipoxemia leve. Plan: traslado a UCI, O2 por ventury 50%, furosemida bolo 60 mg y seguir 20 mg c/6h, enalapril, nifedipino, fenitoina, SSN 80 cc/h, omeprazol, ss val por cx general y nefrología, ss laboratorios.

18 SALAS DE CIRUGÍA Hora: 11 am AnestesiologíaPcte con dificultad respiratoria marcada, hipoxemia, IRA, distensión abdominal marcada. Se decide ventilación mecánica y se realiza IOT con fentanyl, etomidato y cisatracurio, sedación con FTN- midazolam, además se inicia noradrenalina por inestabilidad hemodinámica. Se coloca CVC y LA. Ss val por nefrología prioritaria. SV pos IOT: TA: 120/70, FC: 120, SaO2: 87% con FIO2: 100%.

19 SALAS DE CIRUGÍA Hora 12 m NefrologíaPcte con sind de hellp, con IRA, anuria, aumento progresivo de la creatinina, rx de tórax con edema pulmonar, por lo cual se considera urgencia dialítica, se solicita traslado a UCI para realizar diálisis Hora 15: 10 Nefrología Colocación de catéter de Mahurkar, sin complicaciones

20 SALAS DE CIRUGÍA Hora 17 h Cirugía generalPcte con edema pulmonar e indicación de diálisis urgente, sugiere toma PIA c/4h y traslado a UCI Hora 17: 20 h Anestesiología Pcte en edema pulmonar e IRA, en deterioro, con inestabilidad hemodinámica, desaturación progresiva y anuria, con criterio de diálisis urgente, p/consecución de UCI, SV TA: 98/50, FC: 120, ETCO2: 40, SaO2: 64% con FIO2: 100%.

21 SALAS DE CIRUGÍA Se insiste en diálisis urgente, se llama nuevamente a la unidad renal e informan que se realiza cuando la pcte este en la UCI. Hora 18:15 h Anestesiología Pcte presenta paro cardiaco que responde a reanimación avanzada, se inicia dopamina y vasopresina

22 TRASLADO A UCI Hora 21:20 h Ingreso a UCIIngresa en malas condiciones generales, TA: 65/53, FC: 145, FR: 16, palidez marcada, PINRAL, pulmones con estertores generalizados, llenado capilar de 6 seg, cianosis distal y anasarca. Consideran soporte vasopresor, ventilatorio, transfusión de hemoderivados y diálisis. Durante la transfusión presenta hipotensión por lo cual se suspende, posteriormente bajos índices de oxigenación e hipotensión sostenida, presenta asistolia que responde posterior a 12 min de

23 reanimación avanzada, con control de GASA con acidosis metabólica severa, con bajos índices de oxigenación, sin respuesta a soporte vasopresor y ventilatorio, con nuevo episodio de asistolia, se realizan maniobras avanzadas por 10 min sin respuesta, hora de muerte: 1: 30

24 11/08/10 7:43 17:46 12/08/10 9:50 13:40 19:30 13/08/10 0:00 FiO2 : 0.21 FiO2 : 0.4 FiO2 : 100% FiO2 : 0,8 Ca2 Ca2: 4.85 Ca2: 4,75 Ca2: 4,7 Ca2: 1,1 Ca2: 1,1 K: K: 5.21 K: 4,7 K: 4,8 K: 5,9 K: 5,8 Na: Na: 130.4 Na: 129.9 Na: 129,9 Na: 128,9 Na: 142 Cl: Cl: 98.1 Cl: 96.5 Cl: 98,3 Cl: 98,6 Cl: 106,4 pH: 7.35 pH: 7.086 pH: 7.37 pH: 7,25 pH: 7,04 pH: 6,79 pCO2: 29.1 pCO2: 61.5 pCO2: 30 pCO2: 44,5 pCO2: 54,7 pCO2: 137,1 pO2: 78.3 pO2: 55.9 pO2: 63.1 pO2: 75 pO2: 61 pO2: 67,5 SaO2: 95.4 SaO2: 75.3 SaO2: 97.6 SaO2: 98,2 SaO2: 80 SaO2: 77,9 Glucosa: 171 Glucosa: 71 Glucosa: 122 Glucosa: 78 Glucosa: 23 Glucosa: Lactato: 4,2 Lactato: 4.8 Lactato: 3.6 Lactato: 2,6 Lactato: 6,7 Lactato: BE: -8,6 BE: -11.8 BE: -6.4 BE: -8,1 BE: -14,6 BE: -15,1 HCO3: 15,8 HCO3: 18,1 HCO3: 17.3 HCO3: 19,1 HCO3: 14,7 HCO3: 20,5 PaFi: 372,6 PaFi: 55,9 PaFi: 75 PaFi: 76,2 PaFi: 67,5

25 11/08/10 2:30 6:30 7:00 15:20 12/08/10 8:30 11:50 Na: 130,9 Na: 129,6 PT: 11,3 seg PT: 12,3 PT: 11,9 INR: 0,93 INR: 0,9 PTT: 22,5 PTT: 22,2 PTT: 46,5 Hb: 10,8 Hb: 8,3 Hb: 6,1 Hcto: 31,9 Hcto:23 Hcto: 17,8 Leuc: Leuco: Leuc: Plaq: Plaq: Plaq: ALAT: 287 ALAT: 181 ALAT: 156 ASAT: 789 ASAT: 420,6 ASAT: 203 BT:4,57 D:1,65 I: 2,92 BT: 3,69 D: 1,63 I: 2,06 K:4,83 K: 4,83 Ca: 4,6 Cl: 95,6 Cl: 95,7 Creat: 2,68 Creat: 2,91 BUN: 40,5 Cret: 3,62 BUN: 49 VDRL: NR, IgM toxo: (-) AgSVHB: (-) LDH: 3724 Fibrinog: 617 ( ) Prot T: 5,56

26 11/08/10 9:49 Examen general de orina D: pH: 6,0 Color: hemático Glucosa: 50 Hb: xxx Proteinas: 200 Leuc: 500 Sedimento Leucocitos por c: mayor a 30 Hematíes: por campo: mayor a 30

27 DESARROLLO DEL TEMA Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?

28 THAE a clasificar HTA crónicaTA mayor o igual 140/90 antes de la semana 20 gestación o que persiste mas de 12 semanas posparto HTA crónica mas preeclampsia sobreagregada HTA preexistente mas proteinuria de reciente inicio después de la semana 20 gestación Hta cronica y TA mayor 160/110 despues de la semana 20 es preeclampsia especialmente si se acomplaña de trombocitopenia y aumneto de enz hepaticas Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000

29 THAE a clasificar 3. HTA gestacionalHTA sin proteinuria, ni otros signos de preeclampsia, que se presenta después de la semana 20 gestación 4. Preeclampsia HTA mayor 140/90 y proteinuria de 300 mg o mas en orina 24 h Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000

30 Preeclampsia DEFINICIÓN:Sindrome gestacional caracterizado por disminución en la perfusión de órganos secundaria a vasoespasmo y activación del sistema de coagulación y clínicamente caracterizado por HTA y proteinuria. CLASIFICACIÓN: leve o severa Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000

31 Sintomas PreeclampsiaDolor de cabeza Alteraciones visuales Epigastralgia o dolor en HCD Nausea y vomito Aumento del edema de piernas, dedos y cara SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158 2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

32 Signos Preeclampsia Sist. Cardiovascular: HTA, vasoconstricción con enfriamiento distal y edema Sist. Respiratorio: edema pulmonar, edema laringeo y facial, SDRA Sist. Renal: proteinuria, oliguria y falla renal aguda SNC: hiperreflaxia, clonus, hemorragia cerebral, convulsiones, papiledema, coma Otros: Hellp, trombocitopenia, CID Signos fetales: T de P pretermino, alteraciones cardiotocometro, RCIU SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158 2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

33 Preguntas Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?Criterios de severidad en preeclampsia

34 Criterios de severidad de PEPA mayor o igual 160/110 pr mayor o igual 5 gr en orina 24 h oliguria menor 400 ml en 24 h creatinina mayor 1.2 edema pulmonar dolor epigastrico o en HCD der trombocitopenia menor HELLP sintomas neurologicos (cefalea, T visuales) eclampsia RCIU lesion hepatocelular: aumento de las transaminasas al menos 2 veces lo normal ECV Working group report on high blood pressure in pregnancy ACOG practice bulletin 33, january 2002

35

36 Síndrome de Hellp Variante de preeclampsia severaIncidencia: 10-20% en preeclampsia severa- eclampsia. 2-12% en preeclampsia Acrónimo acuñado por Weinstein en 1982: H: hemolysis EL: elevated liver enzymes LP: low platelets Working group report on high blood pressure in pregnancy ACOG practice bulletin 33, january 2002

37 Distensión de la capsula de glisson Hemolisis: anemia hemolítica microangiopatica, células de burr, esquistocitos y policromacia Lesión hepática: Necrosis parenquimatosa focal o periportal con depósitos hialinos en sinusoides hepáticos Distensión de la capsula de glisson Edema, hematoma subcapsular y ruptura Histológicamente indistinguible del HGAE, PE y Hellp Working group report on high blood pressure in pregnancy ACOG practice bulletin 33, january 2002

38 Aumento de los megacariocitosPlaquetas Disminuidas por aumento del consumo en sitios de daño endotelial vascular Aumento de los megacariocitos Working group report on high blood pressure in pregnancy ACOG practice bulletin 33, january 2002

39 Existen 2 sistemas de clasificaciónUniversidad de Mississippi Universidad de Tennessee:

40 Universidad de Mississippi:Trombocitopenia Clase 1: <= 50x 109 /L. Clase 2: >= 50x 109 /L y <= 100 x 109 /L. Clase 3: >= 100 x 109 /lLy <= 150 x 109 /L. Hemólisis y disfunción hepática. LDH >= 600 UI/L. TGP y/o TGO >= 40 UI/L

41 Universidad de Tennessee:Síndrome de HELLP completo. Recuento plaquetario < 100 x 109 /L. LDH >= 600 UI/L. TGO >= 70 UI/L. Síndrome de HELLP incompleto. Solo 1 ó 2 criterios presentes.

42 Clinica 67% temprano en el 3 er trimestre (27-37 sem) 25% pospartoMalestar, fatiga, quejas no especifica (90%) 2/3 PA mayor 160/110 15% diastolica menor 90 Pr de 2+ en el 85% de pctes 1 +:9%, ninguna: 6%

43 Preguntas Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?Criterios de severidad en preeclampsia Diagnósticos diferenciales

44 Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

45 Higado graso agudo del embarazoComplicación rara, pero potencialmente fatal del 3er trimestre Acumulación de grasa microvesicular en hepatocitos Prevalencia 1 en partos Inicio síntomas varia de la semana 27 a la 40 Síntomas: 1-2 semanas malestar general, anorexia, nauseas, vomito y dolor en HCD Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

46 Mas común en nulíparas y gestación múltiple Pueden presentan mal estado general, ictericia, fiebre, HTA, proteinuria y ascitis, hallazgos neurológicos desde normal hasta letargo, confusión, coma Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

47 Microangiopatias tromboticasPurpura trombocitopenica trombotica (PTT) y síndrome urémico hemolítico (SHU) Son raros durante el embarazo y posparto Agregación de plaquetas sistémicas o intrarrenales dentro de las arteriolas y capilares asociado a lesión endotelial Menos de 1 caso en embarazos PTT: aumento de la trobomodulina endotelial y F. von willebrand en suero Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

48 Síntomas: sangrado, epistaxis, petequias y purpura PTT: Trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopatica, anormalidades neurológicas, fiebre y disfunción renal Síntomas: sangrado, epistaxis, petequias y purpura Renal: hematuria, proteinuria e insuficiencia renal PTT: 5 anormalidades en el 40% y las 3 primeras(trombocitop, anemia, alt neurologicas) en el 75% Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

49 Casi todos los casos son descritos 48h a 10 sem posparto HUS: Casi todos los casos son descritos 48h a 10 sem posparto Afecta el riñon (hematuria, proteinuria) Síntomas: edema , HTA, sangrado, falla renal severa Mortalidad materna PTT: 10% y HUS: 20% Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

50 Exacerbacion LES Desorden autoinmune (deposito de complejos ag-ac en capilares y estructuras viscerales ) Mas frecuente en mujeres (90%), en edad reproductiva (26-40ª) Pueden afectar múltiples órganos y sistemas (riñon, hígado, corazón y cerebro) Síntomas: HTA, proteinuria, y hematuria microscópica, puede tener trombocitopenia Anticuerpos antifosfolipidos se presentan en el 30 a 40% del LES sistemico Hallazgos de laboratorios: pacitopenia, tromboticitopenia, anemia hemolitica y ac anti DNA Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

51 Purpura trombocitopenica autoinmuneSe presenta en mujeres jóvenes en edad reproductiva Desarrollo de ac antiplaquetarios Asintomática en mayoría de los casos No esta asociada a HTA y proteinuria Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

52 Trombofilias Trombofilias (heredadas o adquiridas)Mutación factor V y del gen protrombina Asociada con preeclampsia, muerte fetal, RCIU, abrupcio de placenta y tromboembolismo materno Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

53 Sepsis viral sistemicaDiseminación del herpes simplex, es una rara complicación del embarazo Se presenta en mujeres embaradas inmunocomprometidas Inicia en el 3 er trimestre con fiebre y síntomas respiratorios altos, algunas veces hepatitis y encefalitis Hallazgos de laboratorios: trombocitopenia, hemolisis, CID, elevación de la ASAT mayor 2000 y LDH elevada Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

54 Dx: Lesiones vesiculares en piel, perineo o cervix Bx hepática: inclusiones intranucleares, asociado necrosis celular y hemorragia No tiene HTA o proteinuria Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

55 SRIS Causas infecciosas o no infecciosas (pancreatitis, quemaduras, trauma mayor) Caracterizado por estado hiperdinamico, lesion endotelial, leucocitosis, activación de neutrofilos e hipoperfusión tisular con disfunción multiorganica En general no tiene HTA y proteinuria Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

56 Shock hipovolemico o hemorragicoSíntomas iniciales: taquicardia, taquipnea, presión de pulso disminuida y disminución gasto urinario, cuando la perdida es mayor del 30% se presenta hipotensión profunda y disminución del gasto cardiaco a pesar de la taquicardia severa, FR mayor 30 y en algunos casos oliguria, si persiste la perdida de sangre presenta colapso circulatorio con arresto cardiaco Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia, Baha M. Sibai, MD

57 Microangiopathic Hemolytic AnemiaTABLE 1 -- CLINICAL FEATURES AND ORGAN INVOLVEMENT COMMON TO HELLP, TTP, HUS, AND FATTY LIVER OF PREGNANCY HELLP TTP HUS Fatty Liver of Pregnancy Microangiopathic Hemolytic Anemia + Thrombocytopenic purpura or Bleeding Neurologic Dysfunction ++ Fever Renal Dysfunction +++ Hypertension Complications and Organ Involvement Multiple petechial hemorrhages Pulmonary Pancreas Chronic renal failure Hepatic failure Pulmonary Adrenal glands Hemorrhagic pancreatitis Pancreatic Heart Hepatorenal failure Ocular Brain DIC Kidney Liver necrosis + = consistent; ± = variable. Jason K. Baxter, Louis Weinstein. HELLP Syndrome: The State of the Art. OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY. Volume 59, Number 12

58 Preguntas Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?Criterios de severidad en preeclampsia Diagnosticos diferenciales Que monitoria debe tener la paciente?

59 Pilares del manejo Confirmación del dx Control de la TAPrevención de la convulsiones Decisión de una entrega oportuna SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158 2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

60 Monitoria LINEA ARTERIAL PARA PREECLAMPSIA SEVERA Manejo de HTA:TAS > 160 en 2 lecturas de 4 h de diferencia Meta: TAS < 160 Medicamentos: hidralazina, labetalol, Ca antagonistas, otros: nitroprusiato de Na Complicaciones: eclampsia y hemorragia intracerebral SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158 2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

61 Causa dolor de cabeza, temblor, nauseas y taquicardia HIDRALAZINA: Causa dolor de cabeza, temblor, nauseas y taquicardia Se ha relacionado con: hipotensión materna, abruptio, bradicardia fetal, tasa cesarea por SFA, < apgar al min Requiere monitoria continua materna y fetal No la tenemos disponible Am J Cardiovasc Drugs 2001

62 Dosis de ataque VO: 10 mg cada 10-20 min por 3 dosis NIFEDIPINA: Dosis de ataque VO: 10 mg cada min por 3 dosis Pocas interacciones con otros medicamentos Perfil hemodinámico predecible No afecta el FSP, ni FCF Am J Cardiovasc Drugs 2001

63 Antagonista alfa y beta Se puede usar en bolos o infusión LABETALOL: Antagonista alfa y beta Se puede usar en bolos o infusión Bolos: mg hasta 300 mg en 24 h Puede producir bradicardia fetal No altera FSP Precaución: depresión de la función ventricular, asma y bradicardia materna Am J Cardiovasc Drugs 2001

64 Potente vasodilatador- titulable HTA severa persistente NITROPRUSIATO DE Na: Potente vasodilatador- titulable HTA severa persistente Dosis: mcg/kg/min Puede producir acidosis fetal (después de 4-6h) Se debe usar posparto Am J Cardiovasc Drugs 2001

65 Monitoria PREVENCION DE LAS CONVULSIONES 1% desarrollan eclampsiaEstudio: The Magple Trial Collaborative Group (sulfato Mg vs placebo) Lancet 2002 Resultado: S Mg reduce el riesgo de eclampsia (58%), sin efecto aparente nocivo a la madre o feto

66 Sulfato de Mg: Droga elección para prevención y manejo convulsiones Niveles terapéuticos: 4-7 mEq/l Precaución en oliguria y falla renal Dosis: bolo 4-6 gr en 20 min, luego infusión 1-2 gr/h Convulsión recurrente: bolo 2 gr S Mg TAC: focalización o coma Mantener hasta 24 h posparto o pos última convulsión

67 Monitoria MANEJO DE LIQUIDOS Establecer Oliguria: < 30-45 ml en 3 hPreeclampsia: fluids, drugs and anesthetic management.Anesthesiology Clin. N. Am. 2003

68 Diuresis Manejo de Oliguria Si Manejo convencional 1-2 ml/kg/h NoCarga hidrica 250 ml c/20 min (3 bolos) Si Bolo adicional No Medir PVC Positiva Maximo hasta 4 mmHg No diuresis Medir PCWP (12 mmHg) Negativa Volver positiva Preeclampsia: fluids, drugs and anesthetic management.Anesthesiology Clin. N. Am. 2003

69 Admon drogas vasoactivas Facilitar la inserción de CAP Utilidad CVC: Admon de volumen Admon drogas vasoactivas Facilitar la inserción de CAP Medición de la PVC Preeclampsia: fluids, drugs and anesthetic management.Anesthesiology Clin. N. Am. 2003

70 Significado acidosis metabólica en preeclampsia Deficit de base Significado acidosis metabólica en preeclampsia Correlación entre estado de la volemia y acidosis BE: punto de corte mayor -8 La idea es lograr un balance neutro en los LA -LE Base Deficit and Oxygen Transport in Severa Preeclampsia. Obstetrics and Gynecology

71 Indicaciones CAP en preeclampsia severa: Edema agudo de pulmón Oliguria persistente ASA Task Force on PAC. Anesthesiology 2003 ACOG Int J Gynecol Obstet 1993

72 Preguntas Que diagnostico se debe considerar en esta paciente?Criterios de severidad en preeclampsia Diagnósticos diferenciales Que monitoria debe tener la paciente? Técnica anestésica de elección

73 Técnica anestésica Anestesia regionalNo esta contraindicada después de ataque eclampsia, si la madre ha recuperado la conciencia y el tto de las convulsiones y control de la TA se ha iniciado A espinal proporciona un rápido inicio y bloqueo predecible adecuado para la cx. Evitar la A general por la posibilidad de aumentar TA debido a la laringoscopia, intubación y extubación Temor de a espinal y preeclampsia severa por la disminucion de TA de manera repentina y significativa, estas pctes tiene altas niveles de catecolaminas circulantes con buena rta a la hipotension, el uso de vasopresores debe ser cuidadoso por riesgo de rta exagerada a estos SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158 2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

74 Evaluar trombocitopenia, sangrado clínico y tiempos de coagulación (descartar coagulopatia)Trombocitopenia: 18% mujeres con preeclampsia, 50% preeclampsia severa y eclampsia Contraindicaciones de la A regional: rechazo de la madre, coagulopatia, trombocitopenia y pobre control de las convulsiones o si no hay tiempo por SFA Ss plaq, asat, alat, ldh: si estan alterados, ss tp, tpt, fibnrinogeno por q 33% hacen CID SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158 2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

75 Anestesia general La cesárea bajo a general en preeclampsia severa es un procedimiento de alto riesgo Atenuar la rta a la laringoscopia: bolo opiaceo (remi 1mcg/kg), bolo labetalol (10-20 mg EV), bolo de Mg (40 mg/kg), bolo lidocaína (1.5 mg/kg, 3-5 min antes inducción) SEVERE PRE-ECLAMPSIA, CASE BASED DISCUSSION, ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 158 2ND NOVEMBER 2009, Dr Juliet Hull and Dr Matt Rucklidge, Derriford Hospital. Plymouth, UK

76 GRACIAS

77 Monitoreo Obstet Gynecol Mar;87(3):375-9. Base deficit and oxygen transport in severe preeclampsia. Wheeler TC, Graves CR, Troiano NH, Reed GW. Department of Obstetrics and Gynecology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN, USA. Abstract OBJECTIVE: To evaluate the relationship of anaerobic metabolism, as reflected by the calculated base deficit, with oxygen transport and left ventricular function in women with severe preeclampsia. METHODS: Forty women with singleton pregnancies and severe preeclampsia who met prescribed criteria for invasive hemodynamic monitoring had arterial blood gas and hemodynamic values obtained immediately after placement of a pulmonary artery catheter. Oxygen transport indices were stratified according to the admission base deficit. RESULTS: Linear regression analysis demonstrated a strong negative correlation between the calculated base deficit and the oxygen delivery index (r = -0.64), cardiac index (r = -0.62), and left ventricular stroke work index (r = -0.58). A baseline maternal base deficit exceeding -8.0 mEq/L consistently predicted fetal acidosis, fetal death, and maternal end-organ ischemic injury. CONCLUSION: The calculated base deficit reliably reflects maternal oxygen transport dynamics and identifies patients at risk for end-organ injury. Ventricular contractility and oxygen delivery decline with mounting oxygen debt.