1 CASO CLÍNICO NEUROCIRUGÍA 4ª PARAutoras: Isabel Martín Cantos Carmen López Peula Rosa Mª Sánchez Garrido Dolores González González

2 Caso clínico neurocirugía 4ª parPaciente de 83 años. Ingresada en planta procedente de UCI a cargo de Neurología. Diagnóstico Médico: Ictus Isquémico. Ttº Farmacológico: Enalapril, Aas 100 mg. Sigue de forma correcta el plan terapéutico. Antecedentes: FA, ICC, HTA. NAMC

3 Hábitos de vida previos IVive sola en su domicilio. Su sobrina es su cuidadora referente. Se arregla sola. Mantiene una vida independiente con limitaciones.

4 Hábitos de vida previos IICamina con ayuda de un andador. Tiene problemas articulares. Sufrió una caída con fractura de pelvis y luxación de hombro hace menos de 1 año.

5 VALORACIÓN

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9 La historia clínica reflejaTendencia al sueño. Obedece ordenes. MSD pléjico (hemiparesia severa derecha con predominio braquial)

10 Caso CLÍNICO I La paciente ingresa procedente de UCI sin CM.Tras valoración inicial se observa: Dificultad para masticar. Ayuda para AVD. Desorientación en tiempo y espacio. Lenguaje incoherente. Se registra la necesidad de barandillas.

11 Caso CLÍNICO II ELEGIMOS EL CASO POR ENCONTRAR A LA PACIENTE CON SUJECIONES BLANDAS EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES NO HABIENDO SIDO COLOCADAS DICHAS SUJECIONES POR NINGÚNO DE LOS MIEMBROS DE ESTE GRUPO.

12 Caso CLÍNICO IIi La sujeción no aparecía reflejada en el módulo de cuidados. No aparecía el indicativo naranja en el panel de pacientes. No se estaban tomando las medidas generales en caso de CM (mantener orientación y estimulación básica).

13 Caso CLÍNICO Iv No se estaban registrando en el módulo de cuidados consecuencias de la CM (déficit sensoriales, confabulación..) ni tratándose de forma temprana. No se había intensificado la vigilancia en relación a la CM. No existía prescripción médica. No había consentimiento informado reflejado (si se había informado a la familia)

14 Caso CLÍNICO v Se había colocado la CM por agitación y riesgo de caída durante la noche. Pasamos el cuestionario MORSE de riesgo de caídas, resultando una puntuación de 55: ALTO RIESGO DE CAÍDAS.

15 CUESTIONARIO Morse

16 Riesgo de caídas nanda Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico. R/C: Historia de Caídas, Edad superior a 65 años, Mujer (anciana),Vive sola, Usa de dispositivos de ayuda (andador). Fisiológicas: Disminución fuerza extremidades inferiores, Deterioro movilidad física, Alteración del equilibrio. Medicamentos: Agentes antihipertensivos..

17 Objetivos NOC 1902 Control del riesgo.1909 Conducta de prevención de caídas. Listado NOC

18 CONTROL DEL RIESGO (1902)

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20 CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS (1909)

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22 INTERVENCIONES NIC INTERVENCIONES 6490 Prevención de caídas.6654 Vigilancia: seguridad. Listado NIC

23 NIC 6490 Prevención de caídas IDefinición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas. Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.). Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación. Ayudar a la deambulación de la persona inestable. Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable. Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso. Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las transferencias del paciente. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa. Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones. Colocar señales recordatorias para que el paciente solicite ayuda para salir de la cama, si procede.

24 NIC 6490 Prevención de caídas IIDefinición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas. Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc. Disponer un asiento de baño elevado para que la transferencia sea más sencilla. Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un traslado sencillo. Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo. Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado. Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario. Colocar la cama mecánica en la posición más baja. Disponer la superficie sobre la que tendrá lugar el sueño cerca del suelo, si es necesario. Disponer que el asiento de la silla sea envolvente para limitar la movilidad, si procede. Colocar una cuña de espuma en el asiento de la silla para evitar que el paciente se levante, si procede. Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de agua para limitar la movilidad, si es necesario. Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté. Responder a la luz de llamada inmediatamente. Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

25 NIC 6654 Vigilancia: seguridadDefinición: Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad. Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura. Vigilar el ambiente par ver si hay peligro potencial par su seguridad. Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente. Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario. Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación. Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente con alto riesgo de exposición a los peligros del ambiente de cuidados. Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.

26 PROTOCOLO DE CM I La sujeción mecánica no estaba reflejada en ningún registro. No se había actuado de forma multidisciplinar. La revaloración y retirada de la contención tampoco se hizo bajo prescripción médica. No pudieron ser valorados objetivos ni intervenciones por traslado de la paciente.

27 VALORACIÓN POSTERIOR

28 ALTERNATIVAS A LA CM

29 ALTERNATIVAS A LA CM Abordaje verbal: Retirada de CM.Paciente. Familiar Retirada de CM. Acompañamiento cercano. Disminuye el sueño profundo El adulto mayor se despierta con mayor frecuencia

30 ALTERNATIVAS A LA CM Entorno extraño, hostil y agresivo.Eliminar la siesta Levantarse a la misma hora Acostarse cuando se tenga sueño Lugar cómodo Ejercicios diarios Otros

31 bibliografía Hettler,B(1982). Wellness promotion and risk reduction on a university campus. In M. Faber & A. Reinhardt(Eds.),Promoting health through risk reduction. New York: Macmillan. Nease, R.(1994). Risk attitudes in gambles involving length of life: Aspirations, variations, and ruminations, Medical Decision Making, 14(2), Perez-Stable, E., Marin,B.(1994). Behavioral risk factors: A comparison of Latinos and non-Latino whites in San Francisco.American Journal of Public Health, 84(6), Rost, k., Burnam,M., & Smith, G. (1993). Development of screeners for depressive disorders and substance abuse history Medical Care, 31(3), Ryan, P.(1983). Altered health maintenance. In J.M. Thompston, et al. (Eds.), Mosby,s clinical nursing. (3rd ed., pp ). St. Lours: Mosby. Sickle Cell Disease Guideline Panel. (1993) Sickle cell disease: Screening, diagnosis, management, and counseling in newborn and infants, clinical practice guideline, No.6. (AHCPR Publication No ). Rockville, MD: U.S. Departament of Health and Human Services. Public Health Services, Agency for Health Care Policy and Research. Simons-Morton,D.G., Mullen, P.D., Mains, D.A., Tabak, E.R., & Green, L.W. (1992). Characteristics of controlled studies of patient education and counseling for preventive health behaviors, Patient Education and Couseling 19(2), Tandy, L., & Malan, S. (2001). Impaired swallowing. In M. Maas, K. Buckwalter, M. Hardy, T. Tripp-Reimer, M. Tiltle, & J. Specht (Eds.), Nursing care of older adults: Diagnoses, outcomes & interventions (pp ). St. Lours: Mosby. U.S. Departement of Health and Human Services. (1998) Clinician’s handbook of preventive services: Put prevention into practice (2nd ed.). Washington, DC: Government Printing Office.

32 Gracias