1 Caso clínico número uno Javier de 49 años de edad, es director general de una empresa internacional. Desde hace dos meses decidió mejorar su calidad de vida e inicio con clases de tenis y una rutina de trotar 30 minutos tres veces por semana. Sin consultar a un médico y por recomendación de su instructor del gimnasio, inicio un plan de dieta y 15 Mg. de sibutramina todas las mañanas antes del desayuno.
2 Caso clínico número uno Acude a su consulta por que hace cuatro días que celebró su cumpleaños presento cefalea intensa frontal y occipital que no disminuye, mareo al levantarse, además de sensación de inestabilidad al ir en el automóvil. Se conoce como portador de migraña de evolución tórpida, en su historia existen dos eventos de ataque de pánico en los últimos tres años y es afecto a utilizar 10 Mgs de melatonina de forma irregular.
3 Caso clínico número uno Por la cefalea, consulto vía telefónica a un médico quien le indicó tabletas de paracetamol 200 Mg. / clorhidrato de dextropropoxifeno 50 Mg. / diazepam 2 Mg. cada 12 horas por tres días. Con la segunda dosis coincidió la presencia de nistagmus vertical variable, hoy por la mañana decidió tomar 2.5 Mg. zomiltriptano.
4 Caso clínico número uno La exploración física aporta: TA FC 140/80 de pie72 x 145/90 al sentarse80 x 145/90 al acostarse76 x
5 Caso clínico número uno Nistagmus mixto inducido. Babinki ausente. Diapasón con aumento izquierdo completo. Reflejos osteomusculares sin alteraciones. Marcha normal. Fondo de ojo normal.
6 Caso clínico número uno Auscultación precordial normal. Auscultación pulmonar normal. Auscultación y palpación abdominal normal. Piel normal. Fotofobia presente. Intolerancia al ruido. Temperatura corporal 36.3 pero existe escalofrió.
7 Caso clínico número uno ¿Cuál es su opinión general del cuadro? ¿Existe alguna relación con el uso de Sibutramina? ¿Cuál es la siguiente conducta clínica? ¿Tiene evidencia de algún síndrome importante? ¿Cuál es la conducta inmediata?
8 Caso clínico número uno Indicadores de riesgo: - Probabilidad de una enfermedad adicional. - Ajuste de dosis inicial por ser varón. - Uso de fármacos que se contraponen. - Una mala prescripción.
9 Caso clínico número uno Actúa de manera central al inhibir la recaptura de: norepinefrina dopamina serotonina
10 Caso clínico número uno
11 Interacciones medicamentosas: Zomiltriptano. Dihidroergotamina. IMOA; moclobemida, ISRS; citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina. Litio.
12 Caso clínico número uno Interacciones medicamentosas: Opioides; dextrometrofano, meperidina, fentanilo, meperidina, tramadol y venlafaxina. Triptofano. Buspirona.
13 Caso clínico número uno Interacciones medicamentosas: Metoclopramida. Ketokonazol. Alcohol
14 Caso clínico número uno Medicamentos de riesgo en este caso: Paracetamol.- es un analgésico, antipirético con leve efecto antiinflamatorio que se encuentra indicado en aquellos padecimientos que cursan con dolor o fiebre.
15 Caso clínico número uno Paracetamol.- En México existen más de sesenta presentaciones en las cuales se combina con cafeína, clorfenamina, dextrometorfan y diazepam. Existen reportes de casos aislados de que ciertos individuos con dosis repetidas de Paracetamol llegan a presentar aumento de los efectos secundarios de Sibutramina, lo anterior se atribuye a la vía de activación de la fracción M2 del inhibidor de recaptura.
16 Caso clínico número uno Dextropropoxifeno.- es un analgésico narcótico que actua sobre el sistema nervioso central. Por desmetilación hepática se producen cuando menos ocho metabolitos muy activos. Zomiltriptano.- Finalmente es un gonista de los receptores 5-hidroxitriptamina 1B/1D (5HT1B/1D) con una absorción acelerada.
17 Caso clínico número uno Melatonina.- Es 5-metoxi-N-acetiltriptamina, se biosintetiza a partir de la serotonina (5- hidroxitriptamina (5HT)) por conversión enzimática. Existen reportes aislados y en serie de no interacción con la Sibutrmina, lo cual no permite un fármaco sintético útil para los insomnes, sin riesgo de interacción farmacológica.
18 Caso clínico número dos Luz del Mar de 38 años de edad, en tratamiento dietético por cuatro meses, logro perder 5 kilogramos y modificar su IMC, sin embargo hace tres semanas que no pierde peso. Desde hace 17 años utiliza fenitoina por un cuadro tónico clónico con repetición desde entonces en cinco ocasiones y demostración en el EEG de espigas temporoparietales.
19 Caso clínico número dos sTSH 6.0 (0.3 – 5.0 mlU/l) nos comenta que con estos valores ha cursado los últimos dos años y que se han atribuido al uso de la fenitoina. Los niveles de T4 se han mantenido normales en todos sus estudios. A pesar de ser asintomática encontramos elevación de AST 2:1, ALT 4:1, con bilirrubinas normales.
20 Caso clínico número dos Solicitamos anticuerpos anti peroxidasa los cuales fueron positivos de forma moderada > 1: 500. Colesterol, lípidos y triglicéridos normales. Curva de tolerancia a la glucosa de tres horas normal.
21 THS Sensible DESCENSO CONFIRMADOAUMENTO CONFIRMADO NORMAL FT4, FT1 TSH = D FT4 = I TSH = D FT4 = I TSH = D FT4 = N TSH = D FT4 = N TSH = I FT4 = N TSH = I FT4 = N TSH = I FT4 = D TSH = I FT4 = D Tirotoxicosi s Tirotoxicosi s subclínica Eutiroideo Eutiroideo enfermo Eutiroideo Eutiroideo enfermo RESULTADOS AMBIGUOS Descartar Tiroiditis Toxicosis T3 Disfunción hipofisaría/hipotalámica Tirotoxicosis facticia Descartar Tiroiditis Toxicosis T3 Disfunción hipofisaría/hipotalámica Tirotoxicosis facticia Hipotiroide o subclinico Hipotiroideo Aumento de T3 FT1 Toxicosis por T3 Descenso de TSH, FT4 Hipotiroidismo secundario/terciario Aumento de TSH, FT4 Tumor hipofisario secretor de Secreción ectópica de TSH o TRH Descenso de Tiroglobulina y RAU Tirotoxicosis facticia Aumento de anticuerpos tiroideos Tiroiditis Tiroglobulina Sérica RAIU, T3 D, disminuido; I, incremento; N, normal; FT4, Tiroxina Libre; FT1, indice de tiroxina libre
22 Caso clínico número dos El hígado muestra zonas hiperecoicas en comparación con el riñón y no se delimita las venas suprahepáticas (Grado II)
23 Caso clínico número dos En ambas imágenes se observa una intensidad heterogénea del hígado, las zonas hiperintensas son los depósitos de grasa.
24 Caso clínico número dos
25 En este caso para impulsar la perdida de peso y grasa esperamos cinco meses y con AST / ALT normales iniciamos con Sibutramina 10 Mg. cada 24 horas por once meses, logrando disminuir un promedio de 800 Mg. por mes.
26 Caso clínico número dos Iniciamos un sensibilizador de la insulina, en este caso Metformina 850 Mg. Aumenta la potencia del efecto de los anticoagulantes orales, como de los fibrinolíticos e inhibe la absorción de vitamina B.
27 Caso clínico número dos En cuanto disminuyo los criterios de peso, IMC y distribución de grasa, se suspendió Metformina para implantar Sibutramina 10 mgs cada mañana por ocho semanas, a continuar con 15 mgs cada mañana por diez meses más.
28 1.5 METFORMINA Promedio (ng/mL) 3.04.5 0.1 100 10.0 1.0 8.0 hrs
29 Caso clínico número dos Hígado normal La ecogenicidad es homogénea, se delimitan las venas suprahepáticas y el diafragma
30 Caso clínico número dos SIBUTRAMINA: Estudios de 8 a 12 semanas con 10 a 20 mgs mostraron: - Reducción ponderal entre 4.7 – 7.3%. - Disminuye la sensación de hambre. - Incrementa la saciedad postprandial. - Puede aumentar la termogenesis. - Sostiene la perdida de peso a más de 12 meses.
31 Caso clínico número dos SIBUTRAMINA: Tanto en multicentricos Europeos como Latinoamericanos se ha encontrado: - Beneficio de la perdida ponderal. - Reducción de los niveles de insulina. - Reducción del ácido úrico.
32 Caso clínico número dos SIBUTRAMINA: Tanto en multicentricos Europeos como Latinoamericanos se ha encontrado: - Reducción de lípidos. - Disminución del colesterol total, LDL, VLDL y triglicéridos. - Aumento de HDL.
33 Caso clínico número dos SIBUTRAMINA Contraindicaciones : - Distima. - IRC. - EVC / Síndromes demenciales. - Insuficiencia hepatíca. - Sx anginoso agudo. - HAS descontrolada.
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35 SIBUTRAMINA Efectos adversos: -Náusea -Insomnio -Boca seca -Irritabilidad -Ansiedad -Estreñimiento.
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