1 CASO CLÍNICO PRESENTA: Dr Rafael Vera Urquiza R1MIPROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber SUPERVISÓ: Dra. Mariana López Nuche R4MI

2 FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre: JGL Sexo: Masculino Edad: 63 años Fecha: 27/03/08 Tipo de interrogatorio: mixto

3 ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARESNegados para cardiopatía, HAS, DM2, cáncer

4 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSHabitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: adecuados. Alimentación: adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo Positivo a razón de 10 cigarrillos/día durante 10 años, suspendido hace 15 años. Etilismo y toxicomanías negados. Actividad: sedentaria.

5 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSAlérgicos: Negados. Quirúrgicos: Colecistectomía en 2006. Traumáticos: Negados. Médicos: Derrame pleural derecho en 2006, hospitalizado bajo tx con pleurocentesis, CTQ de liquido con células inflamatorias 5% de células mesoteliales predominio de monocitos. Marcadores tumorales: negativos, y broncospcopia con bx negativa para Ca. PET con imagen sugestiva de actividad tumoral retrocardiaca. PPD:positivo IDx: Tb pleural, recibiendo manejo con triple esquema durante 6 meses. Incia con dolor en sitio de punción, de tipo neuropático, multitratado. Enfermedad ácido péptica de larga evolución Esofagitis por Cándida albicans diagnosticada por endoscopía en marzo 2008. Sx de desgaste con pérdidade peso aprox 25 kg en el transcurso de un año. Disnea de medianos a pequños esfueros en el transcurso de tres meses. Medicamentos: Esomeprazol 40mg c/24 hrs, Ranitida 150mg c/12 hrs, Sucralfato 1g c/6 hrs, Itraconazol 100mg c/24 hrs y Ketoprofeno 100mg c/12 hrs.

6 PADECIMIENTO ACTUAL Inicia hace 3 semanas con edema ascendente de miembros pélvicos de predominio derecho que progresó hasta región inguinal. Refiere 1 semana con disnea de medianos esfuerzos, astenia y adinamia. Niega fiebre o sudoración. Ha tenido una pérdida de peso de 25 kg en 1 año por lo que acude con facultativo y decide su internamiento .

7 EXPLORACIÓN FÍSICA GeneralAlerta, conciente, orientado en las 3 esferas, caquéctico. Ligera deshidratación con palidez tegumentaria. SV T.A.155/ 75 mmHg FC 98 lpm FR 33 rpm T 36.5 Sat O2 88 % AA. Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, IY grado II.

8 EXPLORACIÓN FÍSICA CardiopulmonarTórax longilíneo, simétrico. Campos pulmonares con ruidos respiratorios disminuídos en base derecha con disminución de la transmisión de la voz y matidez, con estertores sibilantes espiratorios de predominio en hemitórax derecho. Ruidos Cardíacos velados, rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 único, S2 único. No S3 ni S4. Abdomino digestivo Abdomen plano, blando y depresible, con disminución de la peristalsis, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalias. Eritema perianal de 10 cm de diametro, no doloroso, sin pus.

9 EXPLORACIÓN FÍSICA ExtremidadesExtremidades simétricas, eutróficas, godete bilateral +3/3 hasta región inguinal. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Neurológico Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros. Reflejos osteotendinosos 2/4, fuerza 5/5 en todas las extremidades, no Babinski. Marcha no valorada.

10 ESTUDIOS DE LABORATORIO27/03/08: BH, SMA 18 Hb 11.3 Hto 35.2 VCM 70.3 CMHC 32.2 ADE 20.1 Leuc 9.0 NS 87% Linf 7% Plaq 605. Glu 78 Cr 0.72 BUN 16.8 Ácido úrico 4.2 Na 133 K 4.59 Cl 98 Ca 9.1 P 4.50 Mg 1.9 PT 6.5 Alb 2 BT 0.95 BD 0.60 BI 0.35 FA 467 TGP 38.2 TGO 29.8 DHL 112 Colest 111. Depuración de Cr: 95 ml/min (Cockroft D, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31 – 41)

11 ESTUDIOS DE LABORATORIO27/03/08: Anti VIH: no reactivo

12 GABINETE 27/03/08: ECG Ritmo sinusal, frecuencia de 96 lpm. AQRS + 60°. IPR 0.12 ms, onda p 0.08, QRS 0.08 ms, transición en V3 y V4. ST isoeléctrico en todas las derivadas.

13 27/03

14 27/03

15 27/03

16 ECO TT 27/03/08 HTAP (PSAP: 55mmHg)Moderada dilatación ventricular derecha FEVI: 45% Derrame pleural de predominio izquierdo con imagen sugestiva de colección retrocardiaca que no compromete los drenajes venosos

17 28/03

18

19 29/03

20 Procedimiento quirúrgico30/03/08 Toracostomía con resección parcial de la séptima costilla y toma de biopsias.

21 10 x 20 x 60 x

22 Costilla Médula ósea Pleura

23 Reporte de la biopsia 30/03/08Segmento de costilla derecha y médula ósea: infiltración extensa por mesotelioma de tipo epitelial maligno Tejido pleural: Mesotelioma epitelial maligno

24 Evolución 30/04/08 Toracotomía 31/04 Depuración de Cr: 52 ml/minPruebas de función respiratoria CVF 0.79L (18.9%); VEF (20.79%); VEF1/FVC 84.6% Labs BH: Hb 10.8 Leuc /1; bandas 2 QS: BUN 39.7 Cr 1.31 Gluc 95 Depuración de Cr: 52 ml/min

25 Evolución 01/04 02/04 03/04 04/04 05/04 Datos de deshidrataciónProgresan datos de ICC Delirium, edema generalizado, IY grado IV, disnea, aliento urémico 03/04 Somnolencia, aumento de edema y oliguria 04/04 Hipotensión y anuria, estupor, dolor abdominal, astenia 05/04 10:20 am paro cardiorespiratorio

26 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICAMESOTELIOMA PLEURAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

27 MESOTELIOMA Neoplasia agresiva, asociada a un pronóstico pobre.Originada en el mesotelio de la cavidad pleural, peritoneo, epidídimo y pericardio. Representa el tumor primario maligno mas frecuente en la pleura. “Epidemia Global”. Incidencia va en aumento mundialmente2.

28 EPIDEMIOLOGÍA En países occidentales se piensa que ha llegado a su pico1. En el resto del mundo existe un retraso en el aumento de la incidencia por la exposición mas tardía a asbestos1.

29 2005;353:

30 EPIDEMIOLOGÍA3 Se ha visto una agrupación de los casos por:Exposición laboral (a. azul, minas Wittenoom) Exposición laboral en cadenas de manufactura Exposición desconocida e incidental en países industrializados Asociación familiar (AD)

31 EPIDEMIOLOGÍA4 En México, ocupa el lugar 34 en frecuencia de las neoplasias malignas. Predomina en ♂(0.3%) ♀(0.2%) 2003 México. Secretaria de Salud. Dirección General de Epidemiología. Compendio del Registro Histopatológico de las Neoplasias en México. Mortalidad y Morbilidad. México:Secretaria de Salud, 1998.

32 ETIOLOGIA ASBESTO Principal agente causal.50-70% pacientes tienen el antecedente de exposición. 10% de los trabajadores expuestos mueren por mesotelioma El tiempo de latencia desde la exposición al desarrollo del mesotelioma es largo, ordinariamente de 3 a 4 décadas. El riesgo es proporcional a la intensidad y duración de la exposición.

33 ETIOLOGÍA2 Tiene 2 tipos de fibras:Serpentinas: crisolita Anfíboles: crocidolita, amosita, antrofilita, tremolita y actinolita. Propiedades físicas mas dañinas que estructura

34 ETIOLOGIA3 El daño se genera:En pulmones fibróticos, los macófagos alveolares sobreexpresan prooncogenes como C-sis que a su vez producen factores(citocinas) que propician la proliferación celular mesotelial Existe también un daño directo citotóxico desencadenado por el efecto oxidativo de las fibras de asbesto, que produce un daño en el DNA. Otras causas podrían ser anormalidades cromosómicas como deleciones de los cromosomas (1, 3, 4, 9, 11, 14, 19, 22), así como a nivel del oncogen p-53 y EJ-ras.

35 ETIOLOGÍA4 VIRUS SIMIANO (SV40-DNA) Implicado como cofactor causal.Bloquea genes tumor supresor. Hallazgo en diversos tejidos en estudio patológico Asociación a uso de vacunas hace años(1,2)

36 ETIOLOGÍA5 OTRAS EXPOSICIONES ASOCIADAS Medio de contrasteTorotrast Herionita (material de construcción)(2)

37 HISTOPATOLOGÍA El Dx Histopatológico es dificil.En etapas tempranas ≠ hiperplasias mesoteliales benignas 20% de los mesoteliomas epiteliales producen ácido hialurónico que puede ser visto con tinción de azul alciano o hierro coloidal.

38 HISTOPATOLOGÍA2 Existen 3 variantes:EPITELIAL %, patrón tubular, papilar y sólido SARCOMATOIDE BIFÁSICO o MIXTO

39 HISTOPATOLOGÍA3 MACROSCÓPICAMENTENódulos pequeños y placas firmes, de color grisáceo, que se encuentran en la superficie parietal y visceral. En forma temprana afecta pared torácica, pericardio y diafragma, asi como las fisuras interlobares En autopsia se observa invasión de ganglios linfáticos torácicos hasta en un 70% e incluso cervicales

40 HISTORIA NATURAL Implantación en todas las superficies pleurales superficiales, con mayor carga tumoral en la mitad inferior del hemitorax y diafragma. Al Dx es común el compromiso de ganglios mesdiastínicos. Metástasis a distancia en 49% autopsias. Hígado es el órgano mas afectado seguido del pulmón contralateral. La muerte esta dada por lo regular como resultado del crecimiento local no controlado y complicaciones respiratorias.

41 CUADRO CLÍNICO 90% se presentan con dolor torácico y disnea.El “Síndrome de Desgaste” (diaforesis, fiebre, pérdida de peso, palidez y mal estado general) suele presentarse en estadios avanzados. En etapas avanzadas, disfagia, plexopatía braquial, compresión medular, síndrome de vana cava superior y síndrome de Horner, entre otras manifestaciones 10-20% Síndromes Paraneoplásicos. Como trombocitosis, tromboblebitis, hipercalcemia e incluso CID

42 CUADRO CLÍNICO2 A la EF matidez a la percusión en la base pulmonar, Síndrome de DP Se debe sospechar mesotelioma, en culaquier persona con un derrame pleural exudativo no explicable, con o sin síntomas o antecedentes de exposición.

43 DIAGNÓSTICO PARACLÍNICOSLABORATORIO. ↑PLQ, ↑VSG, alteraciones de PFH (enfermedad avanzada) RX TORAX. DP, irregularidad y engrosamiento pleural, destrucción ósea. PFR. Patrón restrictivo y cambios en la capacidad vital forzada. Marcados de la porgresión regresión.

44 DIAGNÓSTICO PARACLÍNICOSANÁLISIS CITOLÓGICO/ LP. Sensibilidad del 56% ≈ BAAF, uso limitado TORACOSCOPIA/BX. En pacientes no candidatos a Qx radical o toracotomía. Riesgo de siembra en pared (RT) BRONCOSCOPIA. Para excluir enfermedad endobronquial MEDIASTINOSCOPIA. Pt´s candidatos a Qx radical, ya que al ser frecuente el involucro ganglionar, de encontrarse entes se contraindica Qx extensa

45 DIAGNÓSTICO IMAGEN TAC. RM (imágenes multiplanares) PET.Diferenciar engrosamiento benigno y maligno. RM (imágenes multiplanares) Evaluación de la enfermedad local PET. Diferenciación benigna y maligna Evaluación extratorácica, en especial involucro de nódulos. Observación de nódulos hipermetabólicos, aparentes normales en TAC Estadiaje tumoral Los valores altos en el refuerzo se correlacionan a peor pronóstico y también ayudan a diferencias un tumor de necrosis y fibrosis. Los resultados del PET y TAC reflejan de forma más precisa la probable respuesta a la quimioterapia

46 DIAGNÓSTICO MARCADORES SÉRICOS.Proteina SMRP (serum mesothelin related protein) elevada en el 84% de pacientes y en menos de 2% en otros enfermedades pulmonares/pleurales. Disminuye con la resección y regresión tumoral. CA125, CA15-3 y Ácido Hialurónico, no tienen alta sensibilidad ni especificidad por si solos.

47 DIAGNÓSTICO DIFERECNIALEntidades benignas de naturaleza inflamatoria o reactiva que producen hiperplasia mesotelial. Adenocarcinomas metastásicos de pulmón, mama, ovario, estómago, riñón y próstata.

48 ESTADIAJE ESTADIFICACIÓN DE BUTCHART (1976) ITumor confinado dentro de la cápsula pleural parietal, afectación pleural ipsolateral, pericardio, pulmón y diafragma II Tumor que invade la pared torácica o estructuras mediastínicas: esófago, corazón y pleura contralateral III Tumor que infiltra diafragma, invade peritoneo, pleura contralateral, ganglios linfáticos extratorácicos IV Metástasis a distancia

49 ESTADIAJE2 TNM

50 FACTORES PRONÓSTICOS SOBREVIDA Tamaño tumoralProfundidad de la invasión Estado ganglionar A CORTO PLAZO Estado general Leucocitosis Histología sarcomatoide DHL >500Ul/L >75años Trombocitosis Dolor Torácico (disnea es mejor)

51 TRATAMIENTO Rara vez logra curación, aún localizadoLa Cirugía ha demostrado mayor utilidad en paliación Qx+Qt Adyuvante. Qt. Cisplatino. Pobres respuestas 15-20% Cisplatino + Gemcitabina. Respuesta 33-48% Nuevos agentes en estudio.

52 TRATAMIENTO Rt. Inmunoterapia Terapia génica Resistente.Uso limitado, evitar siembra tumoral en pared torácica post Bx y uso paliativo Inmunoterapia Estudio en animales sugieren INF-alfa, IL-2intrapleural y GSF-granulocitos/macrofagos Terapia génica

53 TRATAMIENTO ETAPAS I – IIPleurectomía, decorticación o pleuroneumonectomía ⇨ sintomáticos Considerar Qx en localizado con variedad epitelial, aún con ganglios + (no en estirpe sarcomatoide)

54 TRATAMIENTO ETAPAS III – IVRt, como paliativo para el control del dolor y disnea.

55 PRONÓSTICO Malo a corto plazo Dar seguimiento con PFR y TACSV 4-18 meses Dar seguimiento con PFR y TAC

56 BIBLIOGRAFÍA Robinson, B, Lake, R. “Advances in Malignant Mesothelioma”. N Engl J Med, 2005;353: West, SD, Gary, YC. “Management of Malignant Mesothelioma”. Clin Chest Med, 2006;27: Reid, A, Berry, G, et.al. “Age and Sex differences in Malignant Mesothelioma after residential exposure to Blue Asbestos”. Chest, 2007;131: Ceresoli, GL, Gridelli, C, et.al. “Multidisciplinary treatment of Malignant Pleural Mesothelioma”. The Oncologyst, 2008;12: Manual de Oncología-INCAN. México, Editorial McGraw Hill, 2003, 2a edición. México. Secretaria de Salud. Dirección General de Epidemiología. Compendio del Registro Histopatológico de las Neoplasias en México. Mortalidad y Morbilidad. México:Secretaria de Salud, 1998.

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