1 Caso clínico

2 Resumen de la situación Paciente de 39 años con antecedentes de cinco gestaciones, tres abortos y un parto prematuro previo de 34 semanas del que nace un varón de 1.700 g. Grupo O+. Apendicectomía y adenoidectomía como antecedentes quirúrgicos. Presenta como diagnósticos de riesgo principales en la presente gestación: – SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO – ABORTO ITERATIVO – ANTECEDENTE DE PARTO PRETÉRMINO

3 En la gestación actual, con fecha de la última menstruación 8/05/03 es tratada por su patología de base con HBPM (Clexane  80mg/d) y AAS 125 mg/día. La translucencia mucal y la ecografía morfológica no presentaron hallazgos anormales. Controles obstétricos dentro de la normalidad. Presión arterial 120/60 mmHg En la semana 14 presenta episodio compatible con RPM, test de nitracina + que mantiene pérdidas de líquido amniótico de escasa cuantía hasta la semana 24, en que desaparecen. Cultivos cervicales negativos, sin signos de amnionitis. En la semana 26 presenta un episodio de migraña y vómitos y se objetiva un cuadro hipertensivo de novo (presión arterial 160/90 mmHg) con proteinuria (++/+++) acompañado de una ganancia ponderal de 6-7 kg. Refiere buena percepción de movimientos fetales. Eco: con biometría AEG, peso estimado de 725 g. FCF+ (145 ppm). Perfil biofísico adecuado con líquido amniótico normal (ventana máxima de 35 mm). Placenta lateral izquierda G-I. Doppler umbilical normal (IR 0,68) Flijo en art. cerebral media disminuido (IP 1,19) Presenta un notch marcado en ambas arterias uterinas. Se administran dosis profilácticas de betametasona Gestación actual

4 Ingreso Se indica ingreso hospitalario (6/11/03) con diagnóstico de SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO Y PREECLAMPSIA PRECOZ. Al ingreso: Presión arterial: 150/93-150/90 mmHg; proteinuria ++/+++ La paciente refiere cefalea y un estado ansioso. Buena percepción de movimientos fetales y monitorización fetal con patrón de variabilidad tipo I con buena reactividad fetal, sin dinámica uterina. Se pauta nifedipino 30 mg/24 h en forma retard (Adalat Oros  ) y diacepam 5 mg El registro automático mantenido de la presión arterial detecta cifras anormales 140-157/85-93 mmHg Analítica con hemoglobina 10,8 g/dl, hematocrito 29,2% plaquetas 124.000/mm 3 coagulación normal con I.Quick 120%, INR = 0,905. GB 100 mg/dl, urea 47 mg/dl, creatinina 1 mg/dl. Electrolitos normales. GOT /AST 18 UI/l, GPT/ALT 26 UI/l, LDH 383 UI/l. Dada la ansiedad de la paciente se pauta diazepam 5 mg /8 h. Inicialmente se consigue mejoría clínica, sólo con ocasionales períodos de cefalea, con registros de la presión arterial automáticos de 140-150/75-95 mmHg.

5 Evolución Tres días tras el ingreso (9/11/03) presenta una crisis hipertensiva (178/98 mmHg), por lo que se inicia pauta con hidralacina intravenosa (2 ampollas en 500 ml) a dosis de 30 ml/h. Se consigue normalización de la presión arterial y mejoría clínica, y se reintaura terapia oral con Adalat Oros  30 mg/12 h. Mantiene diuresis normales (10/11/03) Analítica: hemoglobina: 10,2 g/dl, hematocrito 30%, plaquetas 103.000/mm 3, coagulación normal. Fibrinógeno 6,4 g/dl, creatinina 1,2 mg/dl, urea 61 mg/dl, ácido úrico 7,1 mg/dl, electrolitos normales. GOT /AST 34UI/l, GPT/ALT 39UI/l, LDH 402 UI/l, GGT 183 UI/l, fosfatasas alcalinas 486 UI/l. Proteínas totales 5,2 g/dl. Proteínas en orina 1,6 g/24 h Eco Doppler: OIDP movimientos y FCF + movimientos respiratorios + Placenta anterior lateral izquierda G-I líquido amniótico normal DBP 64,9 mm, DOF 79,1mm, CC 226 mm DTA 54,4 mm, DAP 69,2 mm, CAB 194, LF 40,1 mm, peso estimado 771 g Doppler umbilical IR 0.66, IP 1,04, Cerebral media IR 0,71, IP 1,24 Doppler uterina flujo reverso en diástole

6 Presión arterial mantenidas en niveles 125-140/65-70 mm Hg proteínas ++ CCTG con patrón de reactividad fetal y sin dinámica uterina, como en los días previos Analítica: Creatinina 1,1 mg/dl, urea 54 mg/dl, diuresis 24 h: 780 ml Proteínas en orina 1,77 g/24 h, aclaramiento creatinina 45,5 ml/min Enzimas hepáticas, coagulación y hemograma sin cambios significativos. Ante la posibilidad de agravamiento y necesitar terminar gestación se administra clexane 40 mg/12 h y se suspende AAS. (11/11/03)

7 Inicia de madrugada cefalea intensa e HTA (160/80 mmHg) proteinuria ++++, mejora tras la toma de la dosis de Adalat Oros y en analítica urgente no presenta modificaciones importantes, mantiene diuresis. Creatinina 1 mg/dl De nuevo a las 21 h presenta cuadro hipertensivo similar y se decide pauta con hidralacina intravenosa (hydrapres 2 ampollas de 20 mg en 500 ml) a 60 ml/h Analítica: hemoglobina 10,4 g/dl, hematocrito 30,3%, plaquetas 106.000/mm 3, coagulación normal y dímero D negativo, Urea 41 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl. GOT /AST 59 UI/l, GPT/ALT 55 UI/l, LDH 536 UI/l (240-480) CCTG con disminución evidente de la reactividad fetal. Dado el agravamiento de la paciente y la sospecha de pérdida de bienestar fetal y dadas las desfavorables condiciones obstétricas, se decide terminación por cesárea. Se realiza esterilización tubárica a petición de la paciente. Última dosis de Clexane a las 20.00 h. Previo a la intervención se trasfunden dos unidades de plasma y un pool de plaquetas. Nace una mujer de 760 g, Apgar 6/10, peso placenta 240 g. Pasa a UCI neonatal. La paciente pasa a la unidad de recuperación posquirúrgica. La cesárea no presenta problemas quirúrgicos aparentes pero el sangrado estimado es de unos 700 ml. Durante la intervención mantiene parámetros de presión arterial y pulso estables. La analítica posquirúrgica objetiva una anemia con hemoglobina(Hb) 8,7 g/dl y hematocrito (hto) 23,3% y la realizada 10 horas después presenta Hb 6,7 g/dl y hto 18,4%. Coagulación normal. Se sospecha secundaria al acto quirúrgico. Sangrado vaginal normal. Se transfunden dos concentrados de hematíes. Hb postrnasfusional 8,8 g/dl, hto 25,5%. 13/11/05 14/11/03 a las 2.24 h

8 Postoperatorio 15 y 16/ 11 / 03. La paciente presenta algún episodio de oliguria y se objetiva nuevamente una anemia que requiere la transfusión de cuatro concentrados de hematíes, no se objetiva sangrado abdominal. El día siguiente presenta un cuadro de vómitos de repetición, estado ansioso y empeoramiento del estado general. Se objetiva, palidez evidente de piel y musosas, pulso 112 ppm, saturación O 2 90%, presión arterial 100/80, Hb 5,1 g/dl, hto 15%, 22.400 leucocitos (89% segmentados).Creatinina 1,6 mg/dl, urea 57 mg/dl. Ante el proceso de anemización progresivo con oliguanuria de probable origen prerrenal. Ausencia de signos de hemólisis como causa del proceso Bb total 0,3 mg/dl, Bb directa 0,1 mg/dl, Bb indirecta 0,2 mg/dl, LDH 492 UI/l haptoglobina 227 mg/dl (60-170), frotis con anisocitosis, macrocitos aislados.

9 La auscultación cardiopulmonar no presenta ruidos patológicos, salvo disminución del murmullo vesicular en base derecha. Abdomen distendido, sin peritonismo, disminución de los ruidos hidroaéreos, edema generalizado. Discreta bradipsiquia. Ante la sospecha de un sangrado intraabdominal se transfunde a la paciente 3 concentrados de hematíes y 2 unidades de plasma y se solicita una TC abdominal urgente que evidencia un hematoma hipomesogastrio con hemoperitoneo acompañante, derrame pleural bilateral e íleo paralítico. Se realiza laparotomía exploradora encontrando abundantes coágulos y sangre libre entre asas. No se objetiva punto sangrante, histerotomía cubierta de coágulos organizados. Lavado y revisión de suturas previas y cierre parietal en bloque. Se tranfunden 5 concentrados de hematíes y 3 unidades de plasma. La paciente ingresó en la unidad de reanimación, con una evolución favorable, progresiva, con estabilización a las 7 horas del ingreso, ventilación espontánea, eupneica. SO 2 98% con FiO 2 50%. Hemodinámicamente estable, apoyo de diuresis con furosemida.

10 Fin del calvario en el hospital Al alta de reanimación 21/11/03. Creatinina 1 mg/dl. Urea 42 mg/dl Na ++ 139 mEq/l, K + 3,9 mEq/l, Cl - 105 mEq/l, Hb 11,2 g/dl, hto 33%, plaquetas 77.000/mm 3, 12.300 leucocitos/mm 3. Pasa a sala de maternidad donde mantiene curso evolutivo con mejoría progresiva. Mantiene cobertura antibiótica con Meropenem 1 g/8 h, protección gástrica con ranitidina. Clexane 40 mg/24 h. Se añade prednisona con pauta decreciente y es dada de alta 27/11/03 con Hb 10,6 gr/dl, hto 31%, 10.400 leucoitos/mm 3 y 154.000 plaquetas/mm 3.

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