1 Casos Clínicos en Vacunación

2 Niño de 4 meses con diagnóstico de hemofilia. Usted considera que la conducta más apropiada es: A.Utilizar agujas gruesas B.Hacer masaje. C.Administrar la vacuna contra Hepatitis B vía subcutánea D.Consultar al hematólogo tratante para definir el riesgo de sangrado y programar la vacunación después de la administración de terapia de reemplazo, si es pertinente.

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4 Niño de 4 meses con diagnóstico de hemofilia. Usted considera que la conducta más apropiada es: A.Utilizar agujas gruesas B.Hacer masaje. C.Administrar la vacuna contra Hepatitis B vía subcutánea D.Consultar al hematólogo tratante para definir el riesgo de sangrado y programar la vacunación después de la administración de terapia de reemplazo, si es pertinente.

5 Realimentación: se debe solicitar orientación del hematólogo, programar la vacunación después de la administración de terapia de reemplazo, si es pertinente; usar las agujas más finas posibles, no hacer masaje, sólo presión. La vacuna de hepatitis B tiene menor respuesta inmunológica cuando se administra por vía subcutánea

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7 1.Pablo es un niño de 2 meses y fue vacunado hace 3 días según esquema. Desde ayer lo notan irritable, con llanto persistente, distensión abdominal, vómito y deposiciones con sangre como si fuera mermelada de moras. Fue remitido a tercer nivel donde una ecografía confirma una invaginación intestinal. Por fortuna el radiólogo intervino con rapidez y logró reducir la invaginación con técnica de cólon por enema hidrosoluble sin complicaciones En éste caso usted considera que: A.La invaginación y la vacuna no tienen relación B.La invaginación fue consecuencia de la vacunación con pentavalente C.No debe diligenciarse ficha de notificación epidemiológica como evento supuestamente atribuible a vacunación ESAVI D.La invaginación intestinal contraindica la administración de nuevas dosis de vacuna contra rotavirus y debe reportarse como ESAVI

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9 1.Pablo es un niño de 2 meses y fue vacunado hace 3 días según esquema. Desde ayer lo notan irritable, con llanto persistente, distensión abdominal, vómito y deposiciones con sangre como si fuera mermelada de moras. Fue remitido a tercer nivel donde una ecografía confirma una invaginación intestinal. Por fortuna el radiólogo intervino con rapidez y logró reducir la invaginación con cólon por enema sin complicaciones. En éste caso usted considera que: A.La invaginación y la vacuna no tienen relación B.La invaginación fue consecuencia de la vacunación con pentavalente C.No debe diligenciarse ficha de notificación epidemiológica como evento supuestamente atribuible a vacunación ESAVI D.La invaginación intestinal contraindica la administración de nuevas dosis de vacuna contra rotavirus y debe reportarse como ESAVI

10 Realimentación: la invaginación intestinal posiblemente es un evento relacionado con la administración de vacuna contra rotavirus y contraindica nuevas dosis

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12 2.Ana tiene 18 meses. Fue vacunada hace 3 días. La madre consulta porque nota a Ana letárgica. Acude por urgencias donde deciden hospitalizarla por encefalopatía y convulsiones. Al respecto del caso es cierto que: A.No debe reportarse como evento supuestamente atribuible a vacunación B.La vacuna DPT de células enteras es poco reactogénica (reactogenicidad = capacidad de producir reacciones adversas). C.Dentro de los efectos secundarios de la DPT se describen: fiebre, llanto persistente y convulsiones febriles. D.La encefalopatía dentro de los 7 días posteriores a vacunación con DPT no es contraindicación absoluta para administrar nuevas dosis de DPT

13 2.Ana tiene 18 meses. Fue vacunada hace 3 días. La madre consulta porque nota a Ana letárgica. Acude por urgencias donde deciden hospitalizarla por encefalopatía y convulsiones. Al respecto del caso es cierto que: A.No debe reportarse como evento supuestamente atribuible a vacunación B.La vacuna DPT de células enteras es poco reactogénica (reactogenicidad = capacidad de producir reacciones adversas). C.Dentro de los efectos secundarios de la DPT se describen: fiebre, llanto persistente y convulsiones febriles. D.La encefalopatía dentro de los 7 días posteriores a vacunación con DPT no es contraindicación absoluta para administrar nuevas dosis de DPT

14 Realimentación: la encefalopatía dentro de los 7 días posteriores a inmunización con DPT es contraindicación absoluta para administrar nuevas dosis. La vacuna DPT es la más reactogénica de todas las del PAI. Con frecuencia se relaciona con fiebre y convulsiones febriles. En caso de convulsiones febriles una buena alternativa es sustituir DPT de células enteras por DPT acelular

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16 3.Recién nacido 36 semanas de edad gestacional y 2300 gr al nacer. La madre fue tamizada para hepatitis y resultó HbsAg negativa. En cuanto a la aplicación de vacunas en el neonato, es cierto que: a. El esquema de vacunación del neonato incluye polio trivalente oral. b. La aplicación de la vacuna debe realizarse en la habitación donde se encuentre la madre. c. Se puede iniciar esquema rutinario así se encuentre inestable d. Las vacunas BCG y hepatitis B se encuentran contraindicadas en prematuros

17 3.Recién nacido 36 semanas de edad gestacional y 2300 gr al nacer. La madre fue tamizada para hepatitis y resultó HbsAg negativa. En cuanto a la aplicación de vacunas en el neonato, es cierto que: a. El esquema de vacunación del neonato incluye polio trivalente oral. b. La aplicación de la vacuna debe realizarse en la habitación donde se encuentre la madre. c. Se puede iniciar esquema rutinario así se encuentre inestable d. Las vacunas BCG y hepatitis B se encuentran contraindicadas en prematuros

18 Realimentación: la vacuna de polio ya no se administra en recién nacidos en Colombia pues la enfermedad se encuentra erradicada. La primera dosis de vacuna contra polio es a los 2 meses. Por disposición de la OMS todos los países deben aplicar al menos la primera dosis con polio inactivada IM. A partir del 1 Mayo de 2016 se sustituirá la vacuna de polio trivalente por bivalente (VOP1,3). Se deja de administrar polio tipo2, pues ya fue erradicado en todo el mundo y es el más frecuentemente asociado a brotes de poliomielitis por virus derivado de vacuna. El recién nacido se vacuna una vez se encuentra estable. Los recién nacidos no deben trasladarse al puesto de vacunación. Deben vacunarse en la habitación.

19 Realimentación: En menores de 2000 gr, no se recomienda vacunar con BCG. Si tiene menos de 2000gr al cumplir el mes de vida, se difiere hasta los 2 meses de edad cronológica. En menores de 2000 gr se considera que la vacuna contra hepatitis B es poco inmunogénica. Administrar la primera dosis idealmente a los 30 días de vida en hijos de madres HbsAg negativas. Si la madre tiene HbsAg positiva o desconocida, deben recibir la primera dosis y además, gammaglobulina especifica antihepatitis B (IGHB) dentro de las primeras doce horas desde el nacimiento y en diferentes sitios anatómicos

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21 4.Pepito Pérez tiene 13 meses. La madre ha tenido temor de vacunarlo pues el niño ha sido hospitalizado muchas veces por parálisis cerebral y epilepsia. Le alcanzó a colocar las vacunas de los 4 meses. Ella lo alimenta por sonda gástrica y dice que se encuentra en espera de una cirugía (gastrostomía). Respecto a éste caso usted considera: A.Tiene contraindicación absoluta para ser vacunado B.Este niño, tiene pendiente de los 6 meses: 1 dosis de penta IM, 1 dosis de polio oral, 1 dosis de influenza IM y una dosis de neumococo IM C.Este niño, tiene pendiente de los 12 meses: 1 dosis de SRP SC, 1 dosis de Varicela SC, 1 dosis de Neumococo IM, 1 dosis de Hepatitis A y una dosis de fiebre amarilla D.Si la madre permite 6 chuzones se pueden administrar todas las vacunas pendientes juntas. Si la señora no lo permite, la última opción, si es comprometida, tiene facilidad de acceso y posibilidad económica y logística para regresar, es administrar las vacunas correspondientes a los 6 meses hoy y una semana después las correspondientes a los 12 meses.

22 4.Pepito Pérez tiene 13 meses. La madre ha tenido temor de vacunarlo pues el niño ha sido hospitalizado muchas veces por parálisis cerebral y epilepsia. Le alcanzó a colocar las vacunas de los 4 meses. Ella lo alimenta por sonda gástrica y dice que se encuentra en espera de una cirugía (gastrostomía). Respecto a éste caso usted considera: A.Tiene contraindicación absoluta para ser vacunado B.Este niño, tiene pendiente de los 6 meses: 1 dosis de penta IM, 1 dosis de polio oral, 1 dosis de influenza IM y una dosis de neumococo IM C.Este niño, tiene pendiente de los 12 meses: 1 dosis de SRP SC, 1 dosis de Varicela SC, 1 dosis de Neumococo IM, 1 dosis de Hepatitis A y una dosis de fiebre amarilla D.Si la madre permite 6 chuzones se pueden administrar todas las vacunas pendientes juntas. Si la señora no lo permite, la última opción, si es comprometida, tiene facilidad de acceso y posibilidad económica y logística para regresar, es administrar las vacunas correspondientes a los 6 meses hoy y una semana después las correspondientes a los 12 meses.

23 Realimentación: Este niño no tiene contraindicaciones para ser vacunado. Este niño, tiene pendiente de los 6 meses: 1 dosis de penta IM, 1 dosis de polio oral, 1 dosis de influenza IM. A los 6 meses no se administra refuerzo de neumococo. De los 12 meses tiene pendientes: 1 dosis de SRP SC, 1 dosis de Varicela SC, 1 dosis de Neumococo IM y 1 dosis de Hepatitis A. Desde que se introdujo la vacuna contra varicela en el PAI, la vacuna de fiebre amarilla se administra a los 18 meses. Todas las vacunas se pueden administrar juntas. Si la madre no lo permite se puede partir el esquema, siempre y cuando Ud. esté seguro que regresará. Si Ud. debe administrar varias vacunas de virus vivos y no lo puede hacer en el mismo momento debe esperar un mes entre vacunas de virus vivos. No existe un intervalo mínimo de tiempo necesario para administrar otras vacunas.

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25 5. Juan tiene 5 años. Padece anemia de células falciformes. En una ecografía se demostró bazo pequeño. El pediatra considera que se ha producido auto- esplenectomía por la enfermedad y decidió protegerlo contra infecciones graves por encapsulados. Primero administró vacuna contra neumococo conjugada. Ordenó administrarle una dosis de meningococo 1 mes después y una dosis de neumo 23, dos meses después de la primera dosis. La madre lo trae por que el día de ayer le administraron vacuna contra meningococo y hoy nota la aparición de ronchas pruriginosas en la piel, por lo cual decide traerlo a consulta de revisión. Al examen físico usted encuentra los signos vitales normales, adecuado patrón respiratorio, ausencia de edema en mucosas, buenos pulsos y buen llenado capilar distal. No hay sibilancias. En este caso: A.Se considera que el paciente tuvo una reacción anafiláctica B.Esta reacción es contraindicación absoluta para la administración de nuevas dosis de la misma vacuna C.Debe diligenciar ficha de notificación obligatoria como Evento supuestamente atribuible a vacunación (ESAVI) D.La causa más probable del fenómeno alérgico es el principio activo de la vacuna E.Se recomienda evaluación por alergología para establecer la causalidad y evitar el riesgo de reactividad cruzada con componentes de otras vacunas o alimentos

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30 Anafilaxia Dificultad respiratoria Choque, hipotensión Diarrea vómito Inflamación de mucosas Brote en menos de 4 horas

31 Anafilaxia Dificultad respiratoria Choque, hipotensión Diarrea vómito Inflamación de mucosas Brote en menos de 4 horas

32 Anafilaxia Dificultad respiratoria Choque, hipotensión Diarrea vómito Inflamación de mucosas Brote en menos de 4 horas

33 5. Juan tiene 5 años. Padece anemia de células falciformes. En una ecografía se demostró bazo pequeño. El pediatra considera que se ha producido auto- esplenectomía por la enfermedad y decidió protegerlo contra infecciones graves por encapsulados. Primero administró vacuna contra neumococo conjugada. Ordenó administrarle una dosis de meningococo 1 mes después y una dosis de neumo23, dos meses después de la primera dosis. La madre lo trae por que el día de ayer le administraron vacuna contra meningococo y hoy nota la aparición de ronchas pruriginosas en la piel, por lo cual decide traerlo a consulta de revisión. Al examen físico usted encuentra los signos vitales normales, adecuado patrón respiratorio, ausencia de edema en mucosas, buenos pulsos y buen llenado capilar distal. No hay sibilancias. En este caso: A.Se considera que el paciente tuvo una reacción anafiláctica B.Esta reacción es contraindicación absoluta para la administración de nuevas dosis de la misma vacuna C.Debe diligenciar ficha de notificación obligatoria como Evento supuestamente atribuible a vacunación (ESAVI) D.La causa más probable del fenómeno alérgico es el principio activo de la vacuna E.Se recomienda evaluación por alergología para establecer la causalidad y evitar el riesgo de reactividad cruzada con componentes de otras vacunas o alimentos

34 Realimentación: lo más importante ante una supuesta reacción alérgica es descartar anafilaxia, la cual se caracteriza por afectación cutánea, de mucosas, respiratoria, cardiovascular e intestinal. La anafilaxia ocurre entre unos minutos hasta 4 horas después de la vacunación, 85-90 % en los primeros 15-30 minutos. El paciente sufre dificultad respiratoria, hipotensión y edema de mucosas. Las vacunas que contienen componentes ante los cuales el niño presenta una hipersensibilidad inmediata o anafiláctica, se encuentran contraindicadas de forma absoluta.

35 Realimentación: Toda hospitalización por reacción adversa a una vacuna debe ser reportada como evento supuestamente atribuible a vacunación (ESAVI) para investigación. Las reacciones producidas por el antígeno vacunal son muy raras. Son más comunes la alergia al embrión de pollo usado en la fabricación, neomicina, gelatina y látex. Todo paciente con reacción alérgica debe ser evaluado por alergólogía para establecer la causalidad y evitar el riesgo de reactividad cruzada con componentes de otras vacunas o alimentos.

36 Realimentación: Hasta en el 85 % de los pacientes remitidos para evaluación alergológica por sospecha de alergia a una vacuna, esta no es confirmada y el paciente puede continuar su vacunación con el mismo preparado. Cuando se confirma la alergia a un componente específico se intentará administrar otras presentaciones que protejan contra la misma enfermedad y no contengan el alergeno desencadenante. Si no hay vacunas alternativas, casi siempre el riesgo de permanecer sin vacuna supera el riesgo de vacunación.

37 Realimentación: El alergólogo puede programar un tratamiento de desensibilización en un ambiente controlado, con personal entrenado, observación prolongada y disponibilidad de equipo de reanimación. El evento descrito no se considera un evento adverso grave, por cuanto no cumple con los siguientes criterios: absceso, anafilaxia, necesidad de hospitalización, amenaza a la vida, causa discapacidad o muerte. NO es necesario diligenciar ficha de reporte ESAVI. Según el manual del PAI 2015, en urticaria o exantema pruriginoso se utilizan antihistamínicos por vía oral, según criterio médico y no se requiere notificación epidemiológica como ESAVI.

38 Juan tiene 16 meses. Cuando cumplió los 12 meses la madre inició lácteos y huevo presentando brote generalizado tipo habón, con edema palpebral, en lengua y labios.

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40 En este caso usted considera que A.El paciente es alérgico al huevo y a la leche B.Se contraindica DPT C.Se contraindica Triple viral D.Se contraindica Fiebre amarilla

41 En este caso usted considera que A.El paciente es alérgico al huevo y a la leche B.Se contraindica DPT C.Se contraindica Triple viral D.Se contraindica Fiebre amarilla

42 La reacción descrita es urticaria y posible angioedema, pero no anafilaxia. Desde el punto de vista teórico no es contraindicación absoluta, sino precaución La vacuna triple viral se elabora en fibroblastos de pollo, por lo tanto no está contraindicada En casos con alergia al huevo sin anafilaxia grave, influenza que contenga menos de 0,6-1 g/dosis de ovoalbúmina es segura Concenso. An Pediatr (Barc). 2015;83(1):63.e1---63.e10 Green Book 2013

43 Fiebre amarilla puede contener cantidades significativas de proteínas de huevo. Si se precisa su administración requiere autorización previa por alergología Es prudente vacunar en un tercer nivel y recomendar a la madre observación 30 minutos, por extremar precauciones, aunque sea un poco exagerado La DPT y la pentavalente no tienen riesgo pues no se usa huevo ni pollo en su fabricación. Este sólo se usa como medio de cultivo para vacunas de virus vivos. Concenso. An Pediatr (Barc). 2015;83(1):63.e1---63.e10 Green Book 2013

44 Contraindicaciones permanentes a la vacunación Reacción anafiláctica grave a un componente de la vacuna o alergia severa posterior a una dosis Encefalopatía no atribuible a otra causa y ocurrida dentro de los 7 días posteriores a la aplicación de vacuna contra pertussis La vacuna contra el rotavirus está contraindicada en la inmunodeficiencia combinada grave y cuando hay antecedente de invaginación intestinal Pink Book 2015

45 Precauciones a la vacunación Enfermedad aguda moderada o grave Inmunosupresión Terapia reciente con inmunoglobulinas o transfusión de plasma o plaquetas Antecedente de efectos adversos con DPT En caso de precaución, diferir vacunación hasta resolver el problema o sustituir por vacuna equivalente Si un niño está lo suficientemente bien para volver a casa, puede vacunarse Pink Book 2015 http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/safety.html Condición que podría aumentar la oportunidad o la gravedad de una reacción adversa grave, o que pudiera comprometer la capacidad de la vacuna para producir inmunidad

46 No son Contraindicaciones para vacunar: Enfermedad aguda leve (diarrea, rinofaringitis, sinusitis, otitis Fiebre leve Reacciones locales leves o moderadas AP: fiebre leve o moderada con dosis anteriores de la vacuna Tratamiento actual con antibióticos Exposición reciente a una infección Convalecencia de una enfermedad Convivir con embarazadas o inmunosuprimidos Prematurez Lactancia materna Alergias a sustancias no incluidas en una vacuna Pink Book 2015 http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/safety.html

47 6.Pedro tiene 2 meses de edad. Su madre tiene diagnóstico confirmado de VIH. Existe riesgo de transmisión perinatal. Es llevado al centro de vacunación. Enfermería pregunta qué vacunas puede administrar. En éste caso el médico debe evitar: A.Polio Inyectable (IPV) B.Rotavirus C.Vacunas inactivas D.BCG

48 6.Pedro tiene 2 meses de edad. Su madre tiene diagnóstico confirmado de VIH. Es llevado al centro de vacunación. Enfermería pregunta qué vacunas puede administrar. En éste caso el médico debe evitar: A.Polio Inyectable (IPV) B.Rotavirus C.Vacunas inactivas D.BCG

49 VacunaRecomendación BCG No aplicar a hijos de madre con VIH hasta descartar la infección VOP Contraindicada debido a la posibilidad de desarrollar la forma paralítica de la infección. El PAI Colombia cubre las 5 dosis recomendadas de vacuna polio inactivada parenteral (VIP) RotavirusPuede ser aplicada sin contraindicación Sarampión, rubéola, parotiditis, fiebre amarilla y varicela Podrán ser aplicadas si el conteo de CD4 es > 15%. En varicela se colocará un refuerzo a los 3 meses de la primera dosis

50 VacunaRecomendación Vacunas inactivadas DPT, hepa­ titis A, influenza, Pentavalente (DPT+Hepatitis B+ Haemophilus influenzae tipo b), vacuna conjugada para neumococo y vacuna contra el virus del papiloma humano Se colocan normalmente Influenza inactivada Vacunación anual Neumo 23 Colocar una dosis después de los 2 años de edad Meningococo tetravalente conjugada Pueden recibir vacuna conjugada contra meningococo (Menveo®) a los 2,4,6 meses y refuerzo durante el segundo año de vida

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52 7. Paciente procedente de comunidad indígena 15 meses de edad. Pesa 7 kg y mide 71 cms. Consulta por fiebre de 15 días de evolución. Al ingreso al hospital se observa somnoliento y presenta convulsiones. Convive con un adulto tosedor crónico, no tiene vacunas de los 12 meses, tiene peso para la talla en -2,05 desviaciones estándar. Se hospitaliza y se realiza tomografía cerebral en la que se observa hidrocefalia. Prueba de tuberculina positiva 12 mm, BK seriado en jugo gástrico negativo. PCR en LCR positivo para tuberculosis. Se realizó derivación ventrículo peritoneal, se inicia tratamiento tetraconjugado antituberculosis isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Recibió tratamiento con prednisolona 10 mg en las mañanas y 5 mg en las tardes durante 1 mes. Este tratamiento se desmontó de forma gradual y finalmente fue suspendido hace 15 dias. El día de hoy es dado de alta. En este caso la conducta que usted considera apropiada sería: A.Vacunación antes del alta con: neumococo conjugada, hepatitis A, influenza estacional, varicela, fiebre amarilla B.Vacunación antes del alta con: neumococo conjugada, hepatitis A, influenza estacional, varicela, triple viral C.Vacunación antes del alta con: neumococo conjugada, hepatitis A, DPT, polio oral D.Vacunación antes del alta con: neumococo conjugada, hepatitis A, influenza estacional y en 15 días aplicar SRP y varicela

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56 7. Paciente procedente de comunidad indígena 15 meses de edad. Pesa 7 kg y mide 71 cms. Consulta por fiebre de 15 días de evolución. Al ingreso al hospital se observa somnoliento y presenta convulsiones. Convive con un adulto tosedor crónico, no tiene vacunas de los 12 meses, tiene peso para la talla en -2,05 desviaciones estándar. Se hospitaliza y se realiza tomografía cerebral en la que se observa hidrocefalia. Prueba de tuberculina positiva 12 mm, BK seriado en jugo gástrico negativo. PCR en LCR positivo para tuberculosis. Se realizó derivación ventrículo peritoneal, se inicia tratamiento tetraconjugado antituberculosis isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Recibió tratamiento con prednisolona 10 mg en las mañanas y 5 mg en las tardes durante 1 mes. Este tratamiento se desmontó de forma gradual y finalmente fue suspendido hace 15 dias. El día de hoy es dado de alta. En este caso la conducta que usted considera apropiada sería: A.Vacunación antes del alta con: neumococo conjugada, hepatitis A, influenza estacional, varicela, fiebre amarilla B.Vacunación antes del alta con: neumococo conjugada, hepatitis A, influenza estacional, varicela, triple viral C.Vacunación antes del alta con: neumococo conjugada, hepatitis A, DPT, polio oral D.Vacunación antes del alta con: neumococo conjugada, hepatitis A, influenza estacional y en 15 días aplicar SRP y varicela

57 Realimentación: el esquema de vacunación de los 12 meses consiste en neumococo conjugada, hepatitis A, influenza estacional SRP y varicela. Los pacientes que reciben dosis de prednisona o su equivalente ≥20 mg/día o >2 mg/kg/día en menores de 10 kg y por 14 o más días, se consideran inmunosuprimidos. En tal caso no deben recibir vacunas de virus vivos atenuados hasta por lo menos un mes después de terminar la terapia. Si el tratamiento con esteroides dura menos de 14 días unos autores consideran que se pueden administrar vacunas de virus vivos atenuados al terminar el tratamiento y otros prefieren esperar 14 días.

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59 Paciente de 6 meses de edad. Está bajo protección del ICBF. Se desconoce el esquema de vacunación. Al investigar exhaustivamente en diferentes fuentes, se encontró en el PAI WEB, que recibió las vacunas del recién nacido y las de los 2 meses. A.En caso de retrasos siempre se debe reiniciar el esquema. B.Se debe administrar pentavalente, polio oral, rotavirus, neumococo e influenza. C.Para administrar las dosis de pentavalente y polio que le quedan faltando, debe esperar 8 semanas D.Se debe administrar pentavalente, rotavirus, neumococo e influenza

60 Paciente de 6 meses de edad. Está bajo protección del ICBF. Se desconoce el esquema de vacunación. Al investigar exhaustivamente en diferentes fuentes, se encontró en el PAI WEB, que recibió las vacunas del recién nacido y las de los 2 meses. A.En caso de retrasos siempre se debe reiniciar el esquema. B.Se debe administrar pentavalente, polio oral, rotavirus, neumococo e influenza. C.Para administrar las dosis de pentavalente y polio que le quedan faltando, debe esperar 8 semanas D.Se debe administrar pentavalente, rotavirus, neumococo e influenza

61 Realimentación: En caso de retrasos nunca se debe reiniciar el esquema, lo importante es revisar el número total de dosis recibidas y continuar con el esquema, siempre y cuando no existan contraindicaciones evidentes para la aplicación de las vacunas. Si no hay información del esquema de vacunación, se debe realizar una exploración exhaustiva del antecedente vacunal mediante interrogatorio a los padres o cuidadores y búsqueda en diferentes fuentes de información, tales como carnés anteriores, puntos de vacunación, carpetas de los jardines infantiles, registros diarios, sistemas de información, historia clínica, entre otros. El objetivo es continuar la vacunación de acuerdo con el antecedente vacunal, para evitar al máximo la revacunación. Si no existe ninguna prueba documentada de las vacunas, la persona debe ser considerada como susceptible y se aplicarán todas las vacunas para la edad. El esquema de los 4 meses incluye: pentavalente, polio oral, neumococo, rotavirus y el de los 6 meses incluye: pentavalente, polio oral e influenza. El intervalo mínimo requerido entre dosis debe ser de 4 semanas, cuando se administran vacunas vivas, las vacunas inactivas pueden administrarse con intervalos más cortos entre ellas.

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63 En la sala de espera del servicio de vacunación se encuentran simultáneamente 2 niños llamados Gregorio. Gregorio Arango es un niño que nació prematuro, a las 32 semanas de gestación y peso 2100 gr. Actualmente tiene 7 meses de edad cronológica y su esquema de vacunación está al día. Gregorio Pineda acaba de cumplir 6 meses, su esquema está al día y ha sido un niño sano. Ambos se encuentran con sus abuelas y acababan de salir del control de crecimiento y desarrollo, entonces deciden aprovechar y pasar al centro de vacunación. La estudiante de auxiliar de enfermería abrió la puerta y llamó a “Gregorio”. Una de las abuelas se pone de pie y entra a vacunación con Gregorio Arango. La auxiliar de enfermería lo recibe. Le administra Pentavalente, polio e influenza. Luego entra Gregorio Pineda y le administran Pentavalente, polio e influenza. Al día siguiente Usted llama a la madre de Gregorio Arango y le pide que lo traiga a revisión. Gregorio Arango sólo ha tenido un poco de fiebre y el examen físico es normal. La abuela se encuentra muy molesta. Al respecto de las vacunas administradas usted considera que: A.Ambos esquemas de vacunación son adecuados B.El evento debe reportarse como Evento supuestamente atribuible a vacunación (ESAVI) C.Los errores programáticos se debe prevenir con la adecuada verificación de correctos D.Los estudiantes pueden administrar vacunas sin supervisión E.Gregorio Arango tiene contraindicación para vacunar con BCG

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65 En la sala de espera del servicio de vacunación se encuentran simultáneamente 2 niños llamados Gregorio. Gregorio Arango es un niño que nació prematuro, a las 32 semanas de gestación y peso 2100 gr. Actualmente tiene 7 meses de edad cronológica y su esquema de vacunación está al día. Gregorio Pineda acaba de cumplir 6 meses, su esquema está al día y ha sido un niño sano. Ambos se encuentran con sus abuelas y acababan de salir del control de crecimiento y desarrollo, entonces deciden aprovechar y pasar al centro de vacunación. La estudiante de auxiliar de enfermería abrió la puerta y llamó a “Gregorio”. Una de las abuelas se pone de pie y entra a vacunación con Gregorio Arango. La auxiliar de enfermería lo recibe. Le administra Pentavalente, polio e influenza. Luego entra Gregorio Pineda y le administran Pentavalente, polio e influenza. Al día siguiente Usted llama a la madre de Gregorio Arango y le pide que lo traiga a revisión. Gregorio Arango sólo ha tenido un poco de fiebre y el examen físico es normal. La abuela se encuentra muy molesta. Al respecto de las vacunas administradas usted considera que: A.Ambos esquemas de vacunación son adecuados B.El evento debe reportarse como Evento supuestamente atribuible a vacunación (ESAVI) C.Los errores programáticos se debe prevenir con la adecuada verificación de correctos D.Los estudiantes pueden administrar vacunas sin supervisión E.Gregorio Arango tiene contraindicación para vacunar con BCG

66 Realimentación: Los problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM) son los más comunes en pediatría ya que los niños no tienen la capacidad para preguntar y participar. Para prevenir errores de identificación en pediatría la recomendación es siempre identificar al niño con sus nombres y apellidos completos y además con su número de identificación o los nombres y apellidos completos de la madre. A Gregorio Arango le correspondía sólo la vacuna de refuerzo de influenza. A Gregorio Pineda le corresponde Pentavalente, polio e influenza. Con respecto a la salud de Gregorio Arango no se esperan consecuencias negativas en el futuro del niño. Todas las vacunas que se le aplicaron podrían considerarse refuerzos. Su vacunación debe continuar normalmente.

67 Realimentación: El evento descrito no se considera grave, por cuanto no cumple con los siguientes criterios: Absceso Anafilaxia Necesidad de hospitalización Amenaza a la vida Causa discapacidad Muerte Rumor Aumento de eventos adversos en una zona geográfica determinada NO es necesario diligenciar ficha de reporte ESAVI. Manual PAI 2015. Libro 6

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69 Paciente de 4 meses de edad. La enfermera le administra 1 dosis de neumococo, 1 dosis de polio y una dosis de rotavirus. Acto seguido su compañera le administra en lugar de pentavalente, otra dosis de neumococo. El paciente permaneció asintomático. Luego Usted se percata del faltante de neumococo Es posible confundir los frascos de VOP con VIP, así como los frascos de hepatitis A con Hepatitis B o también la vacuna contra neumococo con varicela. También pueden confundirse los diluyentes. Al respecto de estas situaciones, Usted considera que: A.Los errores programáticos son infrecuentes B.Debe reportarse como Eventos supuestamente atribuibles a vacunación (ESAVI) C.La verificación de correctos antes de administrar vacunas es carreta D.Los errores por medicamento incorrecto sólo le ocurren a principiantes E.Citar a la madre, para colocarle la pentavalente que le falta en 1semana

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71 Paciente de 4 meses de edad. La enfermera le administra 1 dosis de neumococo, 1 dosis de polio y una dosis de rotavirus. Acto seguido su compañera le administra en lugar de pentavalente, otra dosis de neumococo. El paciente permaneció asintomático. Luego Usted se percata del faltante de neumococo Es posible confundir los frascos de VOP con VIP, así como los frascos de hepatitis A con Hepatitis B o también la vacuna contra neumococo con varicela. También pueden confundirse los diluyentes. Al respecto de estas situaciones, Usted considera que: A.Los errores programáticos son infrecuentes B.Debe reportarse como Eventos supuestamente atribuibles a vacunación (ESAVI) C.La verificación de correctos antes de administrar vacunas es carreta D.Los errores por medicamento incorrecto sólo le ocurren a principiantes E.Citar a la madre, para colocarle la pentavalente que le falta en 1semana

72 Realimentación: es fácil confundir medicamentos con nombre o presentación o empaque similar. Evite preparar y administrar las vacunas de afán o mientras se encuentra distraído o haciendo varias cosas al tiempo o en espacios físicos desordenados. Los errores durante la administración se denominan errores programáticos y no son infrecuentes. Siempre verifique los meticulosamente todos los correctos antes de administrar las vacunas y En este caso el paciente no sufrió consecuencias negativas de la doble administración de vacuna contra neumococo, pero hubo un desperdicio de insumos costosos. Además al niño le faltó la dosis de pentavalente programada, por lo que debe citarlo para administrar la nueva dosis. Sólo las vacunas de virus vivos requieren un intervalo mínimo entre dosis de 4 semanas.

73 Realimentación: Las vacunas inactivas pueden administrarse en intervalos menores. Los intervalos mayores no alteran la respuesta inmunológica a las vacunas. Usted debe citar a la madre para colocarle la pentavalente faltante, lo antes posible. Los correctos que siempre debe verificar antes de administrar una vacuna son: paciente correcto (evite confundir pacientes con nombres similares), edad correcta, vacuna correcta (evite confundir productos con envases similares), diluyente correcto (si usó el diluyente equivocado la vacuna no es válida y debe repetirla), dosis correcta, intervalo de administración correcto, aguja del calibre y longitud correcta, productos no ha superado fecha de vencimiento (vacuna, diluyente, jeringa), vía de administración correcta, sitio correcto, indagar posibles contraindicaciones o precauciones, educar e informar al paciente y su familia y documentación correcta en el carne de vacunación

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75 Juana tiene 2 años. Está hospitalizado por estatus convulsivo. Usted se percata que no tiene vacunas. La madre pertenece a un movimiento antivacunas. Ella dice que va a mantener a su hijo todo el tiempo en casa, sin visitas y que no lo matriculará en el preescolar para que no lo contagien enfermedades. En este caso Usted considera: A.El niño no se puede vacunar antes del alta B.El estado convulsivo contraindica las vacunas DPT y pentavalente C.Los derechos de los adultos prevalecen sobre los de los niños D.Intentar averiguar los prejuicios o temores a las vacunas y responder a sus preguntas. Usted intentará persuadir a la madre de diferentes formas y con ayuda de diferentes personas, para aplicar a Juan: 1 dosis de BCG, 3 dosis de Antipoliomielitis, 3 dosis de DPT y 1 refuerzo, 3 dosis de Hepatitis B, 1 dosis de triple viral (SRP), 1 dosis de fiebre amarilla, 1 dosis de hepatitis A, 1 dosis de antineumocócica conjugada y 1 dosis de varicela

76 Juana tiene 2 años. Está hospitalizado por estatus convulsivo. Usted se percata que no tiene vacunas. La madre pertenece a un movimiento antivacunas. Ella dice que va a mantener a su hijo todo el tiempo en casa, sin visitas y que no lo matriculará en el preescolar para que no lo contagien enfermedades. En este caso Usted considera: A.El niño no se puede vacunar antes del alta B.El estado convulsivo contraindica las vacunas DPT y pentavalente C.Los derechos de los adultos prevalecen sobre los de los niños D.Intentar averiguar los prejuicios o temores a las vacunas y responder a sus preguntas. Usted intentará persuadir a la madre de diferentes formas y con ayuda de diferentes personas, para aplicar a Juan: 1 dosis de BCG, 3 dosis de Antipoliomielitis, 3 dosis de DPT y 1 refuerzo, 3 dosis de Hepatitis B, 1 dosis de triple viral (SRP), 1 dosis de fiebre amarilla, 1 dosis de hepatitis A, 1 dosis de antineumocócica conjugada y 1 dosis de varicela

77 Realimentación: el antecedente personal o familiar de epilepsia o status convulsivo no contraindica administrar DPT u otras vacunas. Una de las pocas contraindicaciones absolutas para vacunar es el antecedente de estatus convulsivo o encefalopatía (no atribuibles a otra causa identificable) en los 7 días siguientes a la administración de cualquier vacuna contra tosferina, pero éste no es el caso. Si un niño está lo suficientemente bien para regresar a casa, se debe vacunar, ojalá antes del alta. Juan debe recibir: 1 dosis de BCG 3 dosis de Antipoliomielitis 3 dosis de DPT y 1 refuerzo 3 dosis de Hepatitis B 1 dosis de triple viral (SRP) 1 dosis de fiebre amarilla 1 dosis de hepatitis A 1 dosis de antineumocócica conjugada 1 dosis de varicela.

78 Según el artículo 44 de la constitución Colombiana, los derechos de los niños prevalecen sobre los de los demás. La salud es un derecho fundamental de los niños. La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Según Ley 1098 de 2006- Código de infancia y adolescencia. Los padres deben evitar las inmunoprevenibles y La vacunación es un derecho impostergable. Siempre que una madre se niegue a vacunar a su hijo usted debe averiguar sus prejuicios o temores a las vacunas y responder a sus preguntas, intentar persuadirla de varias formas y pedir ayuda a varias personas para que le ayuden intentar persuadirla. Usted puede acudir al ICBF para proteger los derechos vulnerados del niño, pero ésta siempre debe ser una última opción ya que la madre perderá la confianza en los servicios de salud.

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80 Lupe nació prematura, 1900 gramos al nacer, tuvo enterocolitis y ha estado 2 meses hospitalizado. Hoy pesa 2200 gr y va a ser dado de alta. Usted recomienda: A.Aplicar la primera dosis de BCG y hepatitis B después del alta B.Aplicar vacuna contra rotavirus antes del alta C.Administrar polio oral antes del alta D.Administrar la primera dosis de DPT de células enteras y dejarlo en observación 48 horas o como alternativa aplicar DPT acelular o hexavalente que contiene acelular. Las siguientes dosis no tienen que ser acelulares E.Sus cuidadores no requieren ninguna vacuna especial

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83 Lupe nació prematura, 1900 gramos al nacer, tuvo enterocolitis y ha estado 2 meses hospitalizado. Hoy pesa 2200 gr y va a ser dado de alta. Usted recomienda: A.Aplicar la primera dosis de BCG y hepatitis B después del alta B.Aplicar vacuna contra rotavirus antes del alta C.Administrar polio oral antes del alta D.Administrar la primera dosis de DPT de células enteras y dejarlo en observación 48 horas o como alternativa aplicar DPT acelular o hexavalente que contiene acelular. Las siguientes dosis no tienen que ser acelulares E.Sus cuidadores no requieren ninguna vacuna especial

84 Realimentación: En menores de 2000 gr, no se recomienda vacunar con BCG. Si tiene menos de 2000gr al cumplir el mes de vida, se difiere hasta los 2 meses de edad cronológica. En menores de 2000 gr se considera poco inmunogénica. Administrar la primera dosis idealmente a los 30 días de vida en hijos de madres HbsAg negativas. Si la madre tiene HbsAg positiva o desconocida, deben recibir la primera dosis y además, gammaglobulina especifica antihepatitis B (IGHB) dentro de las primeras doce horas desde el nacimiento y en diferentes sitios anatómicos. La primera dosis de polio debe ser con vacuna inactivada (VPI) por recomendación universal de la OMS para la prevención de poliomielitis derivada de vacuna.

85 Realimentación: Es importante vacunar a los cuidadores y convivientes contra influenza. La vacuna de rotavirus, no debe administrarse en neonatos hospitalizados. Vacunar luego del alta hospitalaria, para evitar riesgo de transmisión a otros niños. Los menores de 32 semanas de edad gestacional o menores de 2000 gr, tienen mayor riesgo de apneas con la primera dosis de vacuna de tosferina de células enteras (DPTw). Si se administra DPT dentro de la unidad neonatal debe dejarse en observación 48 horas. Si la primera dosis ocasiona apneas, la segunda también amerita monitorizar 48 horas. Alternativas: aplicar vacuna contra tosferina acelular (DPaT) o hexavalente DTPa-Hepatitis B-VPI- Hib.

86 Guadalupe tiene 5 años. Iba en su bicibleta y cuando se quedó sin frenos. Colisionó y se golpeó con el manubrio en el abdómen. De inmediato la llevan a urgencias. Le encontraron abdomen agudo. Requirió esplenectomía. Usted recomienda el siguiente plan de vacunación: A.Verificar que tenga esquema completo contra Haemophilus influenzae. B.Aplicar vacuna conjugada contra neumococo. C.Un mes después vacunar con meningococo conjugada D.Dos meses pos esplenectomía administrar neumo23 E.Administrar un refuerzo con vacuna conjugada meningococo 8 a 12 semanas después de la primera dosis. F.Refuerzo vacunas policasáridas cada 5 años. G.Inmunización anual contra influenza. H.Todas las anteriores

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88 Evasión del sistema inmune Determina diferentes serotipos S pneumoniae H influenzae N meningitides

89 Guadalupe tiene 5 años. Iba en su bicibleta y cuando se quedó sin frenos. Colisionó y se golpeó con el manubrio en el abdómen. De inmediato la llevan a urgencias. Le encontraron abdomen agudo. Requirió esplenectomía. Usted recomienda el siguiente plan de vacunación: A.Verificar que tenga esquema completo contra Haemophilus influenzae. B.Aplicar vacuna conjugada contra neumococo. C.Un mes después vacunar con meningococo conjugada D.Dos meses pos esplenectomía administrar neumo23 E.Administrar un refuerzo con vacuna conjugada meningococo 8 a 12 semanas después de la primera dosis. F.Refuerzo vacunas policasáridas cada 5 años. G.Inmunización anual contra influenza. H.Todas las anteriores

90 Realimentación: Las vacunas conjugadas contra neumococo y meningococo conjugadas (prevenar® y MenACWY- D (Menactra®)), no deben administrarse simultáneamente, por contener la misma proteína transportadora –toxina diftérica-deben espaciarse al menos 4 semanas entre sí. Neumococo conjugada prevenar7 y menveo si se pueden administrar simultáneamente Haemophilus y meningococo no deben administrarse simultáneamente Neumococo conjugada y polisacárida no deben administrarse simultáneamente, sino con un intervalo entre ellas de al menos 8 semanas

91 Evaluar por odontología, revisar estado dentadura, si está en malas condiciones administrar profilaxis durante procedimientos dentales. Vacunar contra varicela. Informar que si viaja a zona malárica tiene mayor riesgo de malaria grave por falcíparum. Profilaxis con penicilina hasta cumplir 5 años o al menos 2 años después de cirugía. Ante cualquier enfermedad febril debe ser evaluada inmediatamente con un medico

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93 En niños con las siguientes enfermedades: niños con enfermedades pulmonares crónicas, trastornos cardiorrespiratorios, alérgicos, hematológicos, metabólicos, renales, fibrosis quística y diabetes mellitus, se recomienda las siguientes vacunas: A.Influenza estacional, Neumococo conjugado y polisacárida B.Varicela C.Hepatitis A y B D.Rotavirus

94 En niños con las siguientes enfermedades: niños con enfermedades pulmonares crónicas, trastornos cardiorrespiratorios, alérgicos, hematológicos, metabólicos, renales, fibrosis quística y diabetes mellitus, se recomienda las siguientes vacunas: A.Influenza estacional, Neumococo conjugado y polisacárida B.Varicela C.Hepatitis A y B D.Rotavirus

95 Varicela Niños con problemas crónicos de la piel. Evitar vacunar contra varicela a personas que tomas salicilatos. Hepatitis A y B Niños con enfermedad hepática crónica; hepatitis B; en enfermedad renal crónica para evitar riesgo de transmisión sanguínea en diálisis. RotavirusEstá contraindicada en la inmunodeficiencia combinada grave y cuando hay antecedente de invaginación intestinal Realimentación:

96 Pedro tiene 12 meses y diagnóstico de agamaglobulinemia para cuyo tratamiento le administran gamaglobulina cada mes. AL respecto de la administración de vacunas en ésta población es cierto que: A.Las vacunas inactivadas generalmente se ven afectadas por la administración de inmunoglobulinas B.Las vacunas de virus vivos atenuados se pueden ver afectadas por inmunoglobulinas circulantes, entonces lo ideal es no administrarlas simultáneamente. C.Idealmente administrar SRP y varicela junto con la inmunoglobulina D.La administración de transfusiones no altera la respuesta inmunológica a vacunas vivas

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99 Pedro tiene 12 meses y diagnóstico de agamaglobulinemia para cuyo tratamiento le administran gamaglobulina cada mes. AL respecto de la administración de vacunas en ésta población es cierto que: A.Las vacunas inactivadas generalmente se ven afectadas por la administración de inmunoglobulinas B.Las vacunas de virus vivos atenuados se pueden ver afectadas por inmunoglobulinas circulantes, entonces lo ideal es no administrarlas simultáneamente. C.Idealmente administrar SRP y varicela junto con la inmunoglobulina D.La administración de transfusiones no altera la respuesta inmunológica a vacunas vivas

100 Realimentación: Las vacunas inactivadas generalmente no se ven afectadas por la administración anterior, simultánea o posterior de inmunoglobulinas. Las vacunas de virus vivos atenuados se pueden ver afectadas por inmunoglobulinas circulantes, entonces lo ideal es no administrarlas simultáneamente. Si se administra primero inmunoglobulina y luego vacuna viva atenuada, se ha demostrado inhibición en la respuesta inmunitaria a las vacunas de sarampión y rubéola. Se desconoce si se inhibe la respuesta a varicela. La administración previa de hemoderivados también puede contener anticuerpos inhibidores de la vacuna, por lo tanto es importante consultar cuánto es el tiempo de espera prudencial, antes de administrarlas

101 Luisa tiene 3 años de edad. Hace 2 años le diagnosticaron leucemia linfoide aguda. Recibió quimioterapia hasta ayer. El oncólogo le dijo que se encuentra remisión, debe continuar seguimiento pero no le van a colocar más quimioterapia por ahora. Usted observa en el carné que a Luisa le faltan las vacunas de los 12 y 18 meses de edad. En éste caso lo que Usted haría sería: A.No requiere protección anual con influenza inactivada. B.No se justifica aplicar neumococo conjugada y neumo23, 8 semanas después C.Durante la quimioterapia, las vacunas inactivas son seguras e igualmente efectivas. Se deben administrar 14 días antes o 3 meses después de finalizar la quimioterapia. D.Se debe evitar administrar vacunas virales vivas durante quimioterapia. La SRP, la varicela y la fiebre amarilla se pueden administrar 4 semanas antes o 6 meses después de finalizar la quimioterapia

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103 Luisa tiene 3 años de edad. Hace 2 años le diagnosticaron leucemia linfoide aguda. Recibió quimioterapia hasta ayer. El oncólogo le dijo que se encuentra remisión, debe continuar seguimiento pero no le van a colocar más quimioterapia por ahora. Usted observa en el carné que a Luisa le faltan las vacunas de los 12 y 18 meses de edad. En éste caso lo que Usted haría sería: A.No requiere protección anual con influenza inactivada. B.No se justifica aplicar neumococo conjugada y neumo23, 8 semanas después C.Durante la quimioterapia, las vacunas inactivas son seguras e igualmente efectivas. Se deben administrar 14 días antes o 3 meses después de finalizar la quimioterapia. D.Se debe evitar administrar vacunas virales vivas durante quimioterapia. La SRP, la varicela y la fiebre amarilla se pueden administrar 4 semanas antes o 6 meses después de finalizar la quimioterapia

104 Realimentación: Vacunación anual con influenza inactivada. Vacunación con neumococo conjugada y si es mayor de 2 años neumo23, 8 semanas después. Durante la quimioterapia, las vacunas inactivas son seguras pero menos efectivas. Se deben administrar 14 días antes o 3 meses después de finalizar la quimioterapia. Se debe evitar administrar vacunas virales vivas durante quimioterapia. La SRP, la varicela y la fiebre amarilla se pueden administrar 4 semanas antes o 6 meses después de finalizar la quimioterapia. En niños con esquema completo previo a la quimio algunos expertos aconsejan aplicar refuerzos pos quimioterapia así: virus vivos 6 meses después de finalizar quimioterapia e inactivadas luego de 3 meses de finalizar quimioterapia

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106 Niños con cáncer

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108 Niños que no han completado esquema al diagnóstico BC centre for disease control. Immunization program. Jan 2016

109 Niños con esquema completo al diagnóstico BC centre for disease control. Immunization program. Jan 2016

110 Precauciones y contraindicaciones vacuna varicela Inmunodeficiencias celulares congénitas: contraindicada Leucemia: al menos 3 meses después de suspendida quimioterapia. Bajo guía del experto. Pueden ameritar aciclovir de rescate VIH: CD4 > 15% Terapia con corticoides sistémicos IV o VO: aplicar 1 mes después de suspendidos – (si los recibe tópicos o inhalados no hay contraindicación) AAP RedBook 2013

111 Precauciones y contraindicaciones vacuna varicela Tratamiento con Aspirina: diferir 6 semanas luego de vacunar Tratamiento con inmunoglobulina,transfusiones: diferir 5 meses Alergia a los componentes: (neomicina, gelatina): contraindicada No contiene huevo ** contraindicación del fabricante AAP RedBook 2013

112 Inmunodeficiencias primarias Enfermedades heredadas Cualquier componente del sistema inmune Susceptibilidad a diferentes infecciones La respuesta inmune alterada puede resultar en falla de la vacuna o enfermedad por vacunas vivas Seguridad y eficacia de la vacunación depende del grado y tipo de inmunodeficiencia Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

113 Inmunodeficiencias primarias Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

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