1 Casos clínicos sobre un signo/síntoma y su diagnóstico diferencialAntonio Pelaz Antolín Psiquiatra Infantil Coordinador Unidad Psiquiatría Infantil Hospital Clínico San Carlos

2 Indice Irritabilidad Autolesiones Qué hacer Conclusiones IntroducciónD. Diferencial Autolesiones Qué hacer Escucha activa Aceptación y compromiso Conclusiones

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4 Qué le pasa Desde cuando A qué lo atribuye

5 IRRITABILIDAD

6 Irritabilidad Medicina reacción anormal a estímulos ligerosIrritabilidad / Introducción Irritabilidad Medicina reacción anormal a estímulos ligeros Psicopatología Expresar emociones de ira o agresividad ante mínimos estímulos o con una frecuencia mayor de lo habitual, caracterizado por un menor control volitivo del temperamento Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Elsevier-Saunders, 30ª ed. 2005 Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Ars Médica 2005

7 Irritabilidad / IntroducciónDisforia Medicina Dolor, angustia, agitación excesiva, intranquilidad, inquietud, malestar Psicopatología Malestar, ansiedad o inquietud referida a un estado depresivo Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Elsevier-Saunders, 30ª ed. 2005 Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Masson-Salvat Medicina, 3ª ed. 1991

8 Humor irritable Humor disfóricoIrritabilidad / Introducción Humor irritable Irritabilidad entendida como rasgo y no como estado Estado emocional en el que el individuo se siente especialmente molesto y con tendencia a expresar ira Humor disfórico Malhumorado, gruñón, irritado, enfadado, amargado, a veces hostil y desconfiado. Sensible a todo estímulo Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Ars Médica 2005 DSM 5 Scharfetter Ch. Introducción a la psicopatología general. Morata, 1988

9 Irritabilidad Tendencia a responder con ira ante un estimuloIrritabilidad / Introducción Irritabilidad Tendencia a responder con ira ante un estimulo Desproporcionada por su intensidad o por su frecuencia Sin control volitivo

10 Indice Irritabilidad Autolesiones Qué hacer Conclusiones IntroducciónD. Diferencial Autolesiones Qué hacer Escucha activa Aceptación y compromiso Conclusiones

11 Irritabilidad / D. DiferencialIRRITABILIDAD - Casos Ana 13 años Irritabilidad. Intentó agredir con arma blanca a una compañera del IES Gonzalo 11 años Rabietas prácticamente diarias Alejandro 10 años TDAH. Agresividad hacia iguales desde los 4 a.

12 Tóxicos y medicamentos Colon Irritable Médicos Celiaquía DM Irritabilidad / D. Diferencial Otitis Meningitis Epilepsia Delirium Tóxicos y medicamentos Colon Irritable Médicos Celiaquía DM Hipoglucemia Cistitis Tiroiditis Encefalitis TCE

13 Psiquiátricos : En la descripciónIrritabilidad / D. Diferencial Psiquiátricos : En la descripción Discapacidad intelectual Esquizofrenia y Psicosis TDAH T Ansiedad Generalizada T Vinculo Reactivo Dismorfofobia TEA TCA T Sueño TdC T explosivo intermitente TAS TP: antisocial, TLP* TCA : Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, T alimenatario por rumiacion, AN, BN, T por atracón T del sueño: insomnio y pesadillas DSM 5

14 Psiquiátricos : CulturalesIrritabilidad / D. Diferencial Psiquiátricos : Culturales Kufungisisa: "thinking too much“, Shona (Zimbabwe) Nervios: Se refiere a un estado general de vulnerabilidad a las experiencias vitales estresantes o difíciles. Latinos de EEUU Shenjing nao shuairuo-Fan: sentirse irritado. Es una forma de irritabilidad mezclado con preocupación y angustia por pensamientos contradictorios y deseos insatisfechos. Chinos mandarines DSM 5

15 Psiquiátricos : En los criteriosIrritabilidad / D. Diferencial Psiquiátricos : En los criterios TEPT Adicciones comportamentales: ludopatía, internet…. Disforia de género T Disfórico premenstrual T Depresivo mayor Distimia T Bipolar Disruptive Mood Dysregulation Disorder TOD DSM 5

16 Irritabilidad TDAH TAG TEPT Depresión Adicciones T. Bipolar TOD/TCIrritabilidad / D. Diferencial TDAH TAG TEPT Irritabilidad Depresión Adicciones T. Bipolar TOD/TC Las adicciones las diagnosticaremos probablemente con la tercera de las preguntas, a qué lo atribuye y te cuentan todo lo relacionado con adicciones sobre todo me refiero a las comportamentales. DMDD

17 Irritabilidad TDAH TAG TEPT Depresión T. Bipolar TOD/TC DMDDIrritabilidad / D. Diferencial TDAH TAG TEPT Irritabilidad Depresión T. Bipolar TOD/TC Con la pregunta “desde cuando” y “a que lo atribuye” muchas veces llegamos a la conclusión de que lo que le sucede es un TEPT DMDD

18 Irritabilidad TDAH TAG Depresión T. Bipolar TOD/TC DMDDIrritabilidad / D. Diferencial TDAH TAG Irritabilidad Depresión T. Bipolar TOD/TC El TAG aunque puede presentar irritabilidad se caracteriza más por la preocupación e inseguridad por sus capacidades, piden aprobación constante y el autoconcepto es negativo DMDD

19 Irritabilidad TDAH Depresión T. Bipolar TOD/TC DMDDIrritabilidad / D. Diferencial TDAH Irritabilidad Depresión T. Bipolar TOD/TC La depresión se acompaña de otra psicopatología grave como apatía, anhedonia y sintomatología física como anorexia, insomnio o fatiga, al menos durante las dos semanas previas DMDD

20 Irritabilidad TDAH T. Bipolar TOD/TC DMDDIrritabilidad / D. Diferencial TDAH Irritabilidad T. Bipolar TOD/TC Nos quedan estos diagnósticos. Dejo el TDAH como posible comorbilidad de todos ellos y no voy a entrar en él DMDD

21 Si No No TB DMDD TOD Episódica H. Habitual Síntomas ppal T. EvolucIrritabilidad / D. Diferencial TB DMDD TOD Episódica Si No No Claramente diferente H. Habitual Irritado/normal Irritado Síntomas ppal Exaltación Taquipsiquia Cond. Riesgo Desinhibición RABIETAS Remordimiento Rumiac./Activac. D-O Terco-Polémico Susceptible-Rencoroso Hiriente-Fríaldad OD consecuencia OD causa T. Evoluc Días Meses Meses Autoconcepto +/- ++++++

22 Prescolar >13 6-10 TB DMDD TOD Edad Sexo Antecedentes PrevalenciaIrritabilidad / D. Diferencial TB DMDD TOD Edad >13 6-10 Prescolar Sexo Igual Varón Varón Antecedentes Socioeconómico bajo Hostilidad Depresión materna postparto TB ¿? Prevalencia 0,6% Comunitaria % de los TB adultos (3-5%) inician antes de los 10 a. 3% 5% Evolución TB TD/Distimia/TAG TdC/TP

23 Irritabilidad / D. DiferencialBibliografia Coghill D. et al Child and Adolescent Psychiatry. Oxford specialist handbooks in Psychiatry, 2009 Soutullo C, Mardomingo MJ, Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Panamericana, 2010 Brotman MA et al. Biol Psychiatry 2006; 60 (9):991 Stringaris A, et al. Am J Psychiatry 2009; 166(9): Leigh E, et al. Curr Opin Psychiatry 2012; 25(4):271-6 Stringaris A, et al. Am J Psychiatry 2012;169:47-54 Stringaris A. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20(2):61-66 Krieger FV et al. Rev Bras Psiquiatr 2013; 35:s32-s39 Mikita N, Stringaris A. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):s11-s16 Krieger FV et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2013;52: Wakschlag LS, et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2012;51: Leibenluft, E. Am J Psychiatry 2011; 168(2): 129–142 Rodriguez Quiroga et al. Rev Psiq Inf Juv 2013;30(4):44-50 Por tanto nos quedaríamos con aquellos en los que la irritabilidad puede ser o es el síntoma/humor principal: TDAH, TdC, TOD, SDMD, TB

24 T Bipolar IRRITABILIDAD - CasosIrritabilidad / D. Diferencial IRRITABILIDAD - Casos Ana 13 años Irritabilidad. Intentó agredir con arma blanca a una compañera del IES Irritabilidad en todos los ambientes, angustia, decaimiento, apatía En meses previos dx al padre Ca laringe Ha sufrido acoso en las redes sociales Se fue con un cuchillo a ajustar cuentas Ingreso en UHB. Tto farmacológico AD A los meses desinhibición sexual, comentarios hipersex, desobediente, oposicionista, desafiante y mayor irritabilidad T Bipolar

25 Disregulación emocional severaIrritabilidad / D. Diferencial IRRITABILIDAD - Casos Gonzalo 11 años Rabietas prácticamente diarias Menor de 3 hnos. El mayor TGD Rabietas diarias, impredecibles: una broma, un susto, una negativa, una mala noticia….. “Enfadado con el mundo” Se tira al suelo, grita, insulta, tira cosas Describen que “se le desencaja la cara”, después se queda agotado y se chupa el dedo Anticipa negativamente sus posibilidades de éxito en lo que emprende salvo en un juego de ordenador Culpa al hno de todos sus males Disregulación emocional severa

26 T Oposicionista Desafiante + TDAHIrritabilidad / D. Diferencial IRRITABILIDAD - Casos Alejandro 10 años TDAH Primer contacto con SM con 4 a. por agresividad hacia iguales e inquietud pero diagnosticado de TDAH hace unos meses. Derivado para tto farmacológico Irritable y agresivo ante la frustración, de no hacer lo que quiere Reconoce que no quiere obedecer. Cuando le dan una orden, siente rabia Mantiene la mirada, desafía Falta de empatía ante el sufrimiento ajeno Frialdad ante el relato de los padres T Oposicionista Desafiante + TDAH

27 AUTOLESIONES

28 DRAE Daño físico que alguien se causa voluntariamente a sí mismoAutolesiones / D. Diferencial DRAE Daño físico que alguien se causa voluntariamente a sí mismo Favazza AR Bodies under siege. Self mutilation in culture and psychiatry. The Johns Hopkins University Press. Baltimore, 1987 1992 Próxima “enfermedad desconocida” Favazza, psiquiatra americano con gran interés por las autolesiones en el contexto cultural y psiquiátrico. En 1992 avanzó que era la próxima enfermedad desconocida aunque ya se conocía en el autismo y en los presos

29 Dolor que alivia el dolorAutolesiones / D. Diferencial Gran paradoja de la sociedad actual caracterizada por la prosperidad en cuanto a lo material y seguridad Dolor que alivia el dolor Favazza, psiquiatra americano con gran interés por las autolesiones en el contexto cultural y psiquiátrico. En 1992 avanzó que era la próxima enfermedad desconocida aunque ya se conocía en el autismo y en los presos

30 21% de los adultos y hasta el 40% de los adolescentes ingresadosAutolesiones / D. Diferencial 21% de los adultos y hasta el 40% de los adolescentes ingresados 7-14% de los adolescentes al menos 1 vez 4% de los adolescentes de forma repetida Mujeres entre los 10 y 15 años Suponen un riesgo para intentos autolíticos posteriores Wilkinson P. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):S75-S79 Villarroel J et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013;51(1):38-45

31 Indice Irritabilidad Autolesiones Qué hacer Conclusiones IntroducciónD. Diferencial Autolesiones Qué hacer Escucha activa Aceptación y compromiso Conclusiones

32 AUTOLESIONES - Casos Carolina 16 años Cortes en antebrazos y piernasAutolesiones / D. Diferencial AUTOLESIONES - Casos Carolina 16 años Cortes en antebrazos y piernas Jennifer 13 años Sobreingesta medicamentosa Berta 14 años Cortes en brazos, piernas y abdomen David 16 años Quemaduras en hombro con un corcho, cortes en brazos y antebrazos, tatuajes con un compás con nombres de chicas

33 AUTOLESIONES ¿Con el objetivo de hacerse daño? No Si Tatuajes PiercingAutolesiones / D. Diferencial AUTOLESIONES ¿Con el objetivo de hacerse daño? No Si Tatuajes Piercing TCA Tóxicos Riesgo No Suicida Suicida Sommerfeldt B et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2009 Apr 16;129(8):754-8

34 Distintas motivacionesAutolesiones / D. Diferencial Autolesión voluntaria Sin intención suicida Presentación Grave Estereotipada Compulsiva Impulsiva Mutilaciones Castraciones Enucleaciones 75% Psicosis Golpes Mordiscos Bofetadas Autismo RM Rascado Onicofagia Tricotilomanía Ansiedad Cortes Quemaduras Pinchazos Distintas motivaciones Villarroel J et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013;51(1):38-45

35 Autolesión voluntariaAutolesiones / D. Diferencial Autolesión voluntaria Sin intención suicida Motivación 1. Regulación de afectos 3. Identidad 4. Disociación 5. Alternativa 6. Autocastigo 7. Buscar sensaciones Paradoja del dolor que alivia el dolor 2. Influencia interpersonal Atención Culpabilizar Klonsky ED. Clin Psychol Rev 2007;27:226-39 Wilkinson P. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):S75-S79

36 1. Regulación de afectos AUTOLESIONES - CasosAutolesiones / D. Diferencial AUTOLESIONES - Casos Carolina 16 años Cortes en antebrazos y piernas Dificultades en relaciones interpersonales Ha recibido insultos y amenazas por la red Sentimientos de soledad Al cortarse se siente valiente pues se enfrenta al dolor psicológico y le alivia 1. Regulación de afectos

37 2. Influencia interpersonalAutolesiones / D. Diferencial AUTOLESIONES - Casos Jennifer 13 años Sobreingesta medicamentosa Ingresada en UVI por pérdida de conciencia en colegio En urg. relató su intención autolítica En consulta, a solas, comenta que su padre bebe mucho y que pensó que si ella enfermaba, él tendría que dejar de beber para atenderla Muy asustada pues su intención no era suicidarse 2. Influencia interpersonal

38 3. Identidad AUTOLESIONES - CasosAutolesiones / D. Diferencial AUTOLESIONES - Casos Berta 14 años Cortes en brazos, piernas y abdomen Muy inteligente, con muchos intereses y habilidades: dibujo, costura, música, patinaje, animales, filosofía..... Vive en un pueblo muy pequeño de la CAM, no encuentra un grupo con quién se sienta identificada Seguidora de páginas como desmotivaciones.es Los cortes le hacen ser diferente 3. Identidad

39 T. Vínculo - TLP AUTOLESIONES - Casos Autolesiones / D. DiferencialDavid 16 años Quemaduras en hombro con un corcho, cortes en brazos y antebrazos, tatuajes con un compás con nombres de chicas Adoptado con 7 años, vivió en varios orfanatos con sus hermanos que luego fueron adoptados por distintas familias Con 12 años descubre que parte de ellos están en España pero no le permiten contactar con ellos Desde su llegada hace hurtos, mentiras, agresividad y violencia hacia los padres Pocos amigos estables Varios ingresos por auto y heteroagresividad Las quemaduras y cortes las realiza para calmarse y no agredir. Los nombres con chicas para fascinar. T. Vínculo - TLP

40 Indice Irritabilidad Autolesiones Qué hacer Conclusiones IntroducciónD. Diferencial Autolesiones Qué hacer Escucha activa Aceptación y compromiso Conclusiones

41 ESCUCHA ACTIVA ATENCION SEÑALES DE ESCUCHA DESCRIBIR EMOCION DEFENSANO NEGAR NO CRITICAR NO JUZGAR NO PROFETIZAR NO SERMONEAR DEFENSA DISCUSION SILENCIO

42 ACEPTACION Y COMPROMISOAntecedente Comp. Consecuencia Ext Int. Cortes Pinchazos Quemaduras Golpes Gritos Insultos Inmediata Post. Discusión Situación Equivocac. Comentario Pensamiento Sentimiento Reproche Culpa Vergüenza Descontrol ALIVIO = = Alivio Confianza Control Tormenta de ideas Caja de herramientas ALIVIO

43 Indice Irritabilidad Autolesiones Qué hacer Conclusiones IntroducciónD. Diferencial Autolesiones Qué hacer Escucha activa Aceptación y compromiso Conclusiones

44 Lo mejor para entender el caso es una HC detalladaConclusiones Irritabilidad como tendencia a responder con ira ante un estimulo, desproporcionada en intensidad o frecuencia y sin control volitivo No todas las autolesiones son para llamar la atención ni tienen intención suicida Lo mejor para entender el caso es una HC detallada Se puede / conviene hablar con los niños/adolescentes a solas Por tanto nos quedaríamos con aquellos en los que la irritabilidad puede ser o es el síntoma/humor principal: TDAH, TdC, TOD, SDMD, TB

45 MUCHAS GRACIAS