1 Catalina Baena Álvarez, MD Dolor y Cuidado PaliativoDOLOR POR CÁNCER Catalina Baena Álvarez, MD Dolor y Cuidado Paliativo
2 Síntomas en el paciente con cáncerFatiga: 74% Dolor: 71% Anorexia: 53% Fatiga: 88%. Debilidad: 74%. Dolor: 45%. Náusea: 17%.
3 PREVALENCIA DE SÍNTOMASEN UCP (n=461)
4 Epidemiología del dolor por cáncer33% de los pacientes sobrevivientes de cáncer 25% al momento del Dx. 80% de los pacientes tienen manejo inadecuado 44% Páncreas. 40% Cabeza y cuello The Management of Cancer Pain CA Cancer J Clin 2011
5 Marcus D. Epidemiology of Cancer PainMarcus D. Epidemiology of Cancer Pain.. Curr Pain Headache Rep (2011) 15:231–234
6 Dolor por Cáncer: mecanismos fisiopatológicosExcitación de nociceptores Liberación de hidrogeniones y acidosis inducida por el tumor Distensión y destrucción de fibras sensitivas Sensibilización central Elsevier 2006.McMahon & Koltzenburg:Wall and Melzaks.Textbook of Pain
7 European Journal of Cancer 44 (2008).1078
8 DOLOR TOTAL
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10 Principios básicos Por la boca Con horario Con agonistas puros
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13 ANALGÉSICOS NO OPIOIDESAcídicos: AINEs No acídicos: Derivados de la anilina: Acetaminofén Derivados de la fenazona: Dipironas
14 EVIDENCIA AINEs: Eficacia superior a placebo, equivalente a 5-10 mg de morfina IM Efecto techo. Semejantes. Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, et al. Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: a metaanalysis. J Clin Oncol. 1994;12:2756–2765.
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17 CLASIFICACIÓN DÉBILES: Codeína Hidrocodona Tramadol? POTENTES: Morfina, hidromorfona, oxicodona, metadona, fentanilo ¿Sinergia? 30-40 dìas Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2009) xxx–xxx Nivel de evidencia I
18 Graph 3. Morphine Global Consumption, 2004VII. Global Consumption, 2004 Graph 3. Morphine Global Consumption, 2004 mg/capita Global mean 5.67 mg Argentina mg Colombia mg Nigeria --- Panama mg Serbia & Montenegro mg Sierra Leone mg Uganda mg Vietnam mg ---No data reported. Austria ( mg) Canada ( mg) U.S.A. ( mg) Japan ( mg) Panama Italy ( Mg) Vietnam Serbia & Montenegro Sierra Leone Argentina Uganda Colombia Countries (155) Source: International Narcotics Control Board; United Nations Demographic Yearbook By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2006 The global mean is calculated by adding the individual mg/capita statistics for all countries and then dividing by the number of countries
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20 35% de los médicos de familia NUNCA han prescrito opioides para dolor crónico moderado a severo 37% identificaban la adicción como una barrera para la formulación de opioides potentes Can Fam Physician 2006; 52:1081
21 Escalera analgésica OMS 1986
22 OTROS FÀRMACOS Esteroides: Dexametasona, recomendación C.Anestésicos locales: Dolor neuropàtico asociado a càncer. Nivel de evidencia II. Bifosfonatos: NNT 7 (12 semanas). Nivel de evidencia II. Radiofàrmacos: Nivel de evidencia II Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2009) xxx–xxx
23 RESUMEN: 80% de los pacientes Opioides Según la intensidad Por la bocaCon horario Otros fármacos
24 Cancer control March/April 2000
25 Uso de vías alternas Incapacidad para tolerar vía oralRequerimientos de altas dosis de opioides orales Efectos adversos de medicamentos: Estreñimiento Vía subcutánea Sistemas de liberación transdérmica Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusión practices of United States hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6),
26 Aspectos generales de la vía subcutánea.
27 Vía subcutánea. DefiniciónLa vía subcutánea o hipodermoclisis es una técnica usada para la infusión de fluidos y medicamentos directamente al espacio subcutáneo por medio de una aguja hipodérmica insertada en sitios preestablecidos Age and Ageing 2005; 34: 215–217
28 Vía subcutánea. IndicacionesIncapacidad para tolerar vía oral Requerimientos de altas dosis de opioides orales Persistencia de dolor. Efectos adversos de medicamentos. Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusion practices of United States hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6),
29 Vía subcutánea. VentajasDe gran utilidad en los pacientes domiciliarios. Equivalente a la vía endovenosa en cuanto a eficacia, inicio de acción. Morfina, Hidromorfona, Fentanyl. Cancer Treat Rep 1987; 71: J Pain Symtom Manage 1990; 5: 33. European Journal of Pain Supplements : 77.
30 Vía subcutánea. Medicamentos.Ketamina Haloperidol Midazolam Dexametasona Ondasetrón Morfina Hidromorfona Fentanyl Tramadol Metoclopramida Servicio de Cuidados Paliativos. Fundación Santa Fe de Bogotá. 2010
31 Vía subcutánea. ConclusionesEs una alternativa segura, eficaz y costo-benéfica para pacientes con enfermedades avanzadas con intolerancia a la vía oral y/o en los que no hay adecuado control de síntomas Con un adecuado entrenamiento los efectos secundarios y las complicaciones son mínimas e infrecuentes
32 Sistemas de Analgesia de Administración Transdérmica .
33 Vía transdérmica. DefiniciónAdministración sistémica de un fármaco a través de la piel. Diferenciar de la administración tópica (lidocaína).
34 Sistemas de liberación transdérmicaFentanyl TTS. 1995 Buprenorfina TTS 2007 Drugs 2003; 63(19): 1999
35 Opioides transdermicosFarmacocinética. 1. Tiempo de latencia. (preplasmática) 2. Concentración de estado estable 3. Fase de declinación International Journal of Pharmaceutics
36 La vía transdermica Las concentraciones plasmáticas se mantienen estables dentro del rango terapéutico, así se minimiza el riesgo de efectos colaterales Tiempo Rango tóxico Rango terapéutico Rango inefectivo Dolor Analgesia Sobredosis, incremento del riesgo de los efectos colaterales Concentración plasmática International Journal of Pharmaceutics
37 Vía transdérmica. IndicacionesDolor crónico oncológico y no oncológico de intensidad moderada a severa. Trastornos neurológicos que alteren la deglución Trastornos del tracto gastrointestinal Efectos adversos no controlados: nauseas, vómito, somnolencia, estreñimiento. The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Uptadte Software Curr Med Res Opin 2004; 20 (9): Palliative Medicine 2000; 14: 111 – 119 Clinical Therapeutics/Volume 28, Number 6, 2006
38 VENTAJAS DE LA VIA TRANSDÉRMICATasa de absorción constante Minimiza picos < eventos adversos Minimiza valles < incidencia de ineficacia Evita metabolismo de primer paso Fácil de emplear y retirar Útil en pacientes con alteraciones neurológicas y gastrointestinales Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 /
39 DESVENTAJAS DE LA VIA TRANSDERMICAIrritación local de la piel Sustancia activa Adherente Permeabilidad selectiva de la piel Lipofílico / Hidrofílico Gradiente de concentración 20 veces la cantidad que va a ser absorbida. Peso molecular menor de 1000 Dalton No es útil en las crisis de dolor Requiere dosis de rescate durante la titulación. Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 /
40 CONTRINDICACIONES DE LA VIA TRANSDÉRMICAFiebre de difícil manejo Dolor no controlado Lesiones cutáneas Dolor agudo postoperatorio Dolor de intensidad leve Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 /
41 Aplicación: 82% de los pacientes no tiene problemas al colocar adecuadamente el parche. Al colocar emplear piel sana, no afeitar, limpiar con agua, presionar por 30 segundos Cambiar de sitio, no volver antes de 6 a 8 días.
42 Resumen Vías alternas: Subcutánea Transdérmica NO endovenosa
43 DOLOR INCIDENTAL: Exacerbación transitoria del dolor, que ocurre espontáneamente o relacionada con un evento predecible o no, en presencia de dolor crónico adecuadamente controlado. J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
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45 Porqué es importante tratar el dolor incidental?Mayor frecuencia de trastornos depresivos y ansiedad. Incremento de los costos en los pacientes sin adecuado control de dolor incidental. $ por año en pacientes con dolor incidental vs $ por año en pacientes con adecuado control del mismo J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
46 MARCADOR DE POBRE PRONÓSTICOMayor deterioro funcional. Insatisfacción. MARCADOR DE POBRE PRONÓSTICO J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
47 Incidental: relacionado con situaciones predecibles o no predeciblesEspontaneo o idiopático: Aparece de manera inesperada, no relacionado con ningún evento % Dolor relacionado con fin de dosis: Dolor que aparece al final del intervalo de dosis de un analgésico determinado %* Algunos autores no consideran el dolor relacionado con fin de dosis dentro del dolor incidental. Oncology (Williston Park) 1999; 13: 1103 Adaptado de J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
48 Por venir…
49 Dolor oncológico refractario.Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2010;14:10-18
50 «A los otros médicos se les mueren tantos enfermos como a mí, pero conmigo se mueren más contentos»Dr. Hércules Gastelbondo Médico de Simón Bolívar en sus últimos días