1 Causas de descontrol metabólico en atención primaria Niels H. Wacher, Mara Silva, Leticia Valdez, Miguel Cruz y Rita A. Gómez Díaz

2 El estudio Steno: El estricto control de la glucosa, tensión arterial y lípidos reduce las complicaciones en 59% en 14 años.

3 AutoresAñoNA1C (%

4 Pérez-Cuevas R, et al BMC Medical Informatics and Decision Making 2012 Gutierrez JP, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutricion 2012. Resultados Nacionales. Instituto Nacional de Salud Publica, 2012. Logro de metas en el tratamiento de la diabetes en el IMSS y en la encuesta ENSANUT 2012

5 Con el tiempo, muchos países han alcanzado tasas más altas de logro de metas terapéuticas Porcentaje

6 Causas del descontrol metabólico Las más frecuentemente citadas en la literatura Sexo Edad Raza Duración de la diabetes Estado socioeconómico Pertenencia a un sistema de aseguramiento Aspectos sociales y culturales SOLO EXPLICAN 15% DE LA VARIANZA ¿Qué busca un clínico? Desapego (dieta y fármacos) Infecciones Interacción medicamentosa ¿Es apropiada la prescripción, requiere intensificación del tratamiento?.

7 Una cohorte 638 pacientes con DM2, períodos 2000-2003 y 2006-2009 10 Unidades de Medicina Familiar, IMSS, Ciudad de México. A todos ellos se les realizó una historia clínica: historia familiar, medicamentos, comorbilidades, infecciones, tratamientos, apego, consultas, dieta, actividad física (cuestionarios estandarizados) y examen físico. Exámenes de laboratorio: A1c, glucosa, lípidos (LDL, HDL, triglicéridos), creatinina, microalbuminuria. Además: Proporción de pacientes que lograban metas (A1c < 7%, LDL < 100 mg/dL, TA 7% requiere intensificación). Material y métodos

8 Resultados

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10 A juzgar por la concentración de A1c, 61.1 y 78.5% de los pacientes requerían algún ajuste en el tratamiento (iniciar fármacos, aumento a dosis máxima, agregar otro fármaco o insulina). Se hizo intensificación del tratamiento en 13 (5.2%) de los pacientes con A1c < 7% y en 42 (10.7%) de los pacientes en el ano 2003 (p = 0.015) y en 7 (5.1%) de los pacientes con A1c < 7% y en 45 (9%) de los pacientes con A1c ≥ 7% (p = 0.129) en el año 2006.

11 Discusión: Duración de la diabetes: El control empeoró en todas las metas entre los 2 períodos Nutrición apropiada: Excesiva densidad energética de la dieta. Podría contribuir con 40% de los casos de descontrol Apego a los fármacos: No parece ser un factor decisivo Infecciones: Aunque todas se asocian con valores más altos de glucosa plasmática, sólo las infecciones vaginales se asocian con mayor A1c- naturaleza subclínica y subaguda- Intensificación del tratamiento: A sólo 10% de los pacientes con A1c > 7%, se les indicó alguna forma de intensificación del tratamiento farmacológico. Inercia Clínica: ¿temor e inseguridad, capacitación, disponibilidad de fármacos en cuadros básicos, etc.?

12 Conclusiones: Las causas principales del problema están relacionadas con: La naturaleza progresiva de la enfermedad y la perdida progresiva de la reserva pancreática. Programas ineficaces para el tratamiento no farmacológico El retraso en la intensificación del tratamiento