1 Cefalea en el servicio de urgencias No todo es migrañaAngélica Arteaga Arteaga Pediatra Neuróloga Infantil Universidad de Antioquia
2 Introducción Prevalencia en la infancia: 5.9% a 37.7%40 a 50% en edad escolar y 80% en la adolescencia Motivo de consulta común en servicio de urgencias pediátrico. Diferenciar cefaleas potencialmente peligrosas, de las no amenazantes para la vida Mayoría susceptibles de tratamiento con medidas simples o en forma ambulatoria. Lewis DW. Headaches in Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37:
3 Definiciones Cefalea crónica: mas de tres meses de evolución Cefalea aguda: único episodio de dolor de cabeza sin historia previa de eventos similares. (72 horas a 1 semana de evolución) Primarias: migraña y cefalea tipo tensión Secundarias: tumores cerebrales, HEC, intoxicaciones por drogas, enfermedades de SPN o enfermedades febriles comunes Etiología predominante: infecciones virales hasta en 29 % a 39%, traumas craneanos leves, alteraciones intracraneales que potencialmente amenazan la vida. Cefalea crónica: mas de tres meses de evolución Kleinsteuber K. Abordaje de la Cefalea en Niños. Preguntas y Respuestas. Rev. Ped. Elec. 2005; 2(1):
4 Diagnóstico Caracterización, etiología, tratamiento, pronósticoInterrogatorio, examen físico y neurológico dirigido Ayudas que mas aporten al diagnóstico Evitar exámenes innecesarios. Lewis DW. Headaches in Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37:
5 Diagnóstico Cefalea aguda Migraña Cefalea tipo tensión
6 Diagnóstico Cefalea tipo tensión: Rara en niñosMás común en la adolescencia Clara asociación con presión psicosocial. Manifestaciones clínicas: dolor sordo, opresivo bifrontal o bitemporal Leve a moderada intensidad Varias veces por semana Inicio en la mañana Lewis D, Gozzo YF, Avner MT. The “Other” Primary Headaches in Children and Adolescents. Pediatr Neurol 2005; 33:
7 Diagnóstico Cefalea tipo tensión: Mejoría con el reposoPocas horas de duración Náuseas y rara vez vómito Sonofobia o fotofobia en casos severos Puntos gatillo a la palpación temporal o frontal. Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi C et al. The Child With Headache in a Pediatric Emergency Department. Headache 2008; 48:
8 Diagnóstico Cefalea tipo migrañaCefalea episódica con intervalos libres de dolor Aura visual Náuseas Dolor abdominal Característica pulsátil Dolor unilateral Historia familiar de migraña. Kabbouche MA, Linder SL. Management of Migraine in Children and Adolescents in the Emergency Department and Inpatient Setting. Current Pain and Headache Reports 2005, 9:363–367
9 Migraña sin aura Cefalea entre 30 minutos y 48 horasAl menos 5 episodios que cumplan lo siguiente: Cefalea entre 30 minutos y 48 horas Cefaleas con mínimo 2 de las siguientes: Localización uni o bilateral Carácter pulsátil Intensidad moderada a severa Empeoramiento con actividad física Durante la cefalea al menos uno de los siguientes: Náuseas o vómito Foto o sonofobia Lewis D, Gozzo YF, Avner MT. The “Other” Primary Headaches in Children and Adolescents. Pediatr Neurol 2005; 33:
10 Migraña con aura Al menos dos episodios con las siguientes características: Al menos 3 de los siguientes criterios deben estar presentes: Uno o más síntomas reversibles de aura que indican disfunción cortical focal o del tallo El aura se desarrolla por más de 4 minutos Duración del aura no excede los 60 minutos La cefalea sigue al aura de manera inmediata o en lapso no mayor de 60 minutos Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi C et al. The Child With Headache in a Pediatric Emergency Department. Headache 2008; 48:
11 La mayor parte de las cefaleas corresponden a aquellas de tipo secundario
12 Evaluación clínica Historia clínica detallada:Patrón temporal de inicio Patrón de recurrencia e intensidad Frecuencia Localización Calidad Gravedad Síntomas asociados Factores desencadenantes Respuesta previa a medicamentos durante las crisis Antecedentes patológicos Historia familiar de cefalea u otras condiciones Kleinsteuber K. Abordaje de la Cefalea en Niños. Preguntas y Respuestas. Rev. Ped. Elec. 2005; 2(1):
13 Preguntas obligatoriasCuándo se presentó por primera vez. Con qué frecuencia se presenta. Cuánto dura el episodio. Cómo es el dolor. Es un solo tipo de dolor, o tiene varios tipos. Dónde le duele. Puede predecir la crisis, que siente. Qué lo inicia Cómo se mejora. Qué lo empeora. Está cambiando el dolor. Interrumpe sus actividades. Toma algún medicamento frecuentemente. Alguien de su familia padece lo mismo. Qué “cree” usted que le produce la cefalea. Lewis DW. Headaches in Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37:
14 Evaluación clínica Revisión de sistemas precisaExposición a tóxicos y a drogas (prescritas o recreativas) Anticoagulantes Anticonvulsivantes Anticonceptivos Fármacos para el asma Estimulantes Antihipertensivos Analgésicos Herranz JL, Argumosa A. Neuropediatría Cefaleas. Bol Pediatr 2000; 40:
15 Evaluación clínica Revisión de sistemas precisaEnfermedades recientes, trauma, fiebre Síntomas neurológicos: convulsiones, sincope, alteración de la conciencia, mal rendimiento escolar, dolor o debilidad cervical, vértigo, cambios visuales, diplopía, pérdida auditiva, ataxia, alteración del equilibrio, paresias y anormalidades de la marcha) Procedimientos neuroquirúrgicos: DVP Sintomas sistémicos: dolor sinusal o dentario, rinorrea, dolor facial Inmunodeficiencia Celle ME, Carelli V, Fornarino S. Secondary headache in children. Neurol Sci 2010; 31 (1):S81–S82.
16 Evaluación clínica Revisión de sistemas precisaEndocrinopatías: hipertiroidismo Cardiopatías congénitas: absceso cerebral o hipertensión Cáncer Coagulopatía Embarazo Enfermedades reumatológicas : LES Alteraciones psiquiátricas: depresión, ideación suicida y trastorno de ansiedad. Qureshi F, Lewis D. Managing Headache in the Pediatric Emergency Department. Clin Ped Emerg Med. 2003;4:
17 Evaluación clínica Características clínicas que nos deben hacer sospechar cefalea secundaria: Edad preescolar Cefalea de inicio reciente Localización occipital o dificultad en ubicar o caracterizar el dolor Signos neurológicos focales “Banderas rojas” Celle ME, Carelli V, Fornarino S. Secondary headache in children. Neurol Sci 2010; 31 (1):S81–S82.
18 Banderas Rojas Episodio corto (primero o el peor), o cefalea reciente, recurrente y grave Rápida progresión con aumento en intensidad en días o semanas Cefalea que sugiere aumento de la presión intracraneana Síntomas asociados: cambios en el comportamiento, paresia, convulsiones o fiebre. Historia de síndrome neurocutáneo, enfermedad sistémica grave (enfermedad maligna con riesgo de metástasis, hipercoagulabilidad). Edad menor de 3 años. Celle ME, Carelli V, Fornarino S. Secondary headache in children. Neurol Sci 2010; 31 (1):S81–S82.
19 Epilepsias benignas Vs MalignasAmenzante para la vida Edad Escolar Preescolar Tiempo de evolución > 2 meses < 2 meses Localización Unilateral/bilateral, frontal o temporal Dolor no localizable u occipital Caracteristicas Descrito o pulsátil No descrito u opresivo Intensidad Leve a intensa Muy intensa Signos neurológicos Ninguno Déficit focal, papiledema, ataxia, alteración conciencia Brna PM, Dooley JM. Headaches in the Pediatric Population. Semin Pediatr Neurol. 2006; 13:
20 Evaluación clínica Examen físico y neurológico dirigidos que incluya:Examen de la columna cervical Palpación de huesos y músculos del cráneo Examen de los oídos Articulación temporomandibular (ATM) Palpación de nervios supraorbitarios, occipitales y de pares craneanos, desde el IX hasta el XII Inspección y palpación de los ojos y senos paranasales Evaluar ↑ PIC Dientes Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:
21 Examen físico general del paciente con cefaleaKabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17: Examen físico general del paciente con cefalea Signos vitales Presión arterial, pulso, respiración y temperatura Exámen físico general Rigidez de nuca, Kernig y/o Brudsinsky ORL Oídos, nariz, garganta, senos paranasales, dientes, linfadenopatías Ojos Presión ocular, dolor, proptosis Cardiopulmonar Soplos, ritmo, ruidos respiratorios Abdomen Masas y visceromegalias Piel Erupción, petequias, equimosis, sitios de punción, estigmas neurocutáneos Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:
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23 Examen Neurológico del paciente con cefaleaEstado mental Orientación, nivel de alerta, comportamiento, fluctuación del estado mental Discurso y lenguaje Contenido, prosodia, disartria, afasia Nervios craneales Reactividad pupilar, agudeza visual, movimientos oculares y faciales Fundoscopia Papiledema, papilitis, pulso venoso y hemorragias retinianas Motor Tono muscular, pronación, ROT, asimetrías Coordinación Dismetría, temblor, movimientos rápidos alternantes Marcha Estabilidad, marcha en dedos y en talones, signo de Romberg Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi C et al. The Child With Headache in a Pediatric Emergency Department. Headache 2008; 48:
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25 Ayudas diagnósticas Neuroimágenes Electroencefalograma Punción lumbarExámenes de laboratorio
26 Indicaciones de neuroimágenExamen neurológico anormal Presentación atípica de la cefalea: vértigo, vómito intratable o cefalea que despierta al niño Cefalea de inicio < 6 meses Niños < 6 años Ausencia de historia familiar de migraña o de cefalea primaria Cefalea occipital Herranz JL, Argumosa A. Neuropediatría Cefaleas. Bol Pediatr 2000; 40:
27 Indicaciones de neuroimágenCambios en el tipo de cefalea Cefalea subaguda con progresión en gravedad Niño inmunocomprometido con cefalea de inicio reciente Primera y peor cefalea Signos y síntomas sistémicos Cefalea asociada a confusión, cambios en el estado mental o focalización neurológica. Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi C et al. The Child With Headache in a Pediatric Emergency Department. Headache 2008; 48:
28 Técnicas de neuroimágen Tomografía Computarizada (TC): Rápida Útil en hemorragia aguda Imagen por resonancia megnética (IRM): Evaluación de fosa posterior Anomalías vasculares Isquemia Infección Método de elección Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA 2003; 289:
29 Otros exámenes ElectroencefalogramaAlteración de la conciencia y movimientos anormales Si hay lentificación focal del trazado, realizar neuroimagen Hallazgos epileptiformes focales, hasta un 10% corresponden a pacientes con migraña. Punción lumbar Primera o peor cefalea de la vida Cefalea con fiebre o rigidez de nuca u otros signos de meningitis Cefalea en inmunocomprometido Evaluación de ↑ ó ↓ de la PIC Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA 2003; 289:
30 Laboratorio Sospecha de cefalea secundariaRutina antes de iniciar medicamentos profilácticos en la cefalea primaria HLG con plaquetas TGO, TGP, amonio Esquema de actuación sencillo y simplificado para tomar mejores decisiones y evitar exámenes y evaluaciones innecesarias. Kleinsteuber K. Abordaje de la Cefalea en Niños. Preguntas y Respuestas. Rev. Ped. Elec. 2005; 2(1):
31 Tratamiento Acetaminofen: Ibuprofeno: Naproxeno: Metoclopramida:15 a 20 mg/kg , seguido por mg/kg cada 4 horas hasta máximo 65 mg/kg por día (máx mg/día) Ibuprofeno: 1-12 años: 10 mg/kg cada 6 horas >12 años: mg cada 6 horas; máx mg/día Naproxeno: 5 mg/kg vo cada 12 horas; máx. 750 mg/día Metoclopramida: 0.13 a 0.15 mg/kg/dosis, repetir cada 15 minutos hasta dosis máxima de 20 mg IV Proclorperazina: 0.15 mg/kg hasta dosis máxima de 10 mg. Lewis DW. Headaches in Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37:
32 Tratamiento Anti-Inflamatorios no esteroideos (AINEs)Ketorolaco: monoterapia o combinado para crisis de migraña. Sólo, 55.2% de mejoría, con proclorperazina, hasta 93%. Recurrencia de la crisis a las 24 horas hasta en 30% de los casos. Medicamentos anticonvulsivantes Acido valproico: bolo de 15 a 20 mg/Kg IV (infusión en 5 minutos), seguido de 15 a 20 mg/d VO en las 4 horas siguientes. Siempre administrar bolo de líquido. Ciclo corto de la presentación de liberación prolongada luego del alta. Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:
33 Tratamiento Triptanes: Dihidroergotamina (DHE):Sumatriptan subcutáneo 0.06 mg/kg, eficacia 72% a los 30 minutos y 78 % a las 2 horas. Tasa de recurrencia de 6%. Usar dihidroergotamina para recurrencias. Dihidroergotamina (DHE): Dosis en niños: 0.1 a 0.5 mg Eficacia similar al ácido valproico, 1, 2 y 3 horas después de la administración Tasa de respuesta hasta de 80% con efectos adversos mínimos. Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:
34 Tratamiento profilácticoIndicaciones: Más de dos o tres episodios de migraña al mes Cuando un episodio sea lo suficientemente severo para que interfiera con la actividad diaria. Cuando el paciente se afecte en forma importante en el aspecto psicológico con cada episodio de migraña. Cuando las terapias abortivas produzcan efectos secundarios Uso de medicamentos abortivos más de dos veces a la semana Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA 2003; 289:
35 Tratamiento profilácticoPropranolol: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas Amitriptilina: 0.2 a 0.5 mg/kg/día, aumento cada semana hasta 75 a 125 mg/día Ciproheptadina: mg/kg/día, cada 8 – 12 horas, o dosis única en la noche. Bloqueadores de los canales del calcio: verapamilo y nifedipina si fallan los fármacos de primera línea han resultado ineficaces o están contraindicados. Flunarizina: 5 mg/día o 0.2 mg/kg/día Kabbouche MA, Linder SL. Management of Migraine in Children and Adolescents in the Emergency Department and Inpatient Setting. Current Pain and Headache Reports 2005, 9:363–367
36 Profilaxis Anticonvulsivantes:Acido valproico en dosis adecuadas para alcanzar niveles séricos anticonvulsivantes. Mejoría independiente de cualquier anormalidad del EEG AINES: migraña desencadenada por el síndrome menstrual. Naproxeno, ibuprofeno y ácido Mefenámico Más del 90% de las adolescentes se benefician de profilaxis con AINES una semana antes y después del primer día del ciclo Isaza R, Cardona E, Celis J, Yepes CJ, Mejía JJ. Cefalea: Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Proyecto ISS – ASCOFAME.
37 Conclusiones Mayoría de cefaleas durante la infancia y la adolescencia, son causadas por enfermedades autolimitadas o por condiciones médicas tratables. Alteraciones graves, como tumores, meningitis, hemorragia y abscesos, son infrecuentes. Generalmente asociados a hallazgos neurológicos precisos. Qureshi F, Lewis D. Managing Headache in the Pediatric Emergency Department. Clin Ped Emerg Med. 2003;4:
38 Conclusiones Las herramientas más importantes son una historia clínica cuidadosa y un examen neurológico detallado. Cefalea primaria con frecuencia incapacitante, requiriendo tratamiento agresivo Con un buen plan, la mayoría de niños con cefalea primaria no necesitarán asistir al servicio de urgencias. Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:
39 Gracias!