1 CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA - SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA www.clap.ops-oms.org CLAP - SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud Estrategias para Reducir la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal. Maestría MIFC 2009 Medellín, Colombia, 26 de octubre de 2009 Ricardo Fescina Director CLAP/Coordinador del programa de SSR/OPS

2 Monitoreo Global – ODM 5 Nueva meta e indicadores propuestos Meta 5 Reducir la mortalidad materna Alcanzar el acceso universal a la salud reproductiva Indicadores Razón Mortalidad materna Nacimientos atendidos por personal calificado Prevalencia de contraceptivos Necesidades insatisfechas de planificación familiar Tasa de fecundidad en adolescentes Asistencia a controles prenatales (al menos una visita al menos 4 visitas En 2007, el Grupo inter-agencial sobre indicadores de ODMs recibe el mandato de definir indicadores para la nueva meta

3 CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA - SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA www.clap.ops-oms.org CLAP - SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud Estratificación de los Esfuerzos para mejorar la Salud de las Mujeres LargoAbordar las causas fundamentales de la vulnerabilidad de las mujeres (Determinantes) MedianoFortalecimiento de los sistemas de salud: acceso universal gratuito con personal calificado y atención obstétrica de emergencia CortoAcceso de población rural y marginada a cuidados obstétricos incluyendo planificación familiar Plazos

4 1ª Demora: decisión de buscar atención: 1ª Demora: decisión de buscar atención: 2ª Demora: Llegar al hospital 2ª Demora: Llegar al hospital 3ª Demora: Recibir tratamiento adecuado 3ª Demora: Recibir tratamiento adecuado Pobre desarrollo socioeconómico Pobre desarrollo socioeconómico Fertilidad excesiva Fertilidad excesiva Embarazo de Alto riesgo Embarazo de Alto riesgo Muerte Complicaciones que amenazan la vida Complicaciones que amenazan la vida Mejorar el estatus de las mujeres Mejorar el estatus de las mujeres Accesibilidad a los servicios de control prenatal Accesibilidad a los servicios de control prenatal Accesibilidad al primer nivel de referencia Accesibilidad al primer nivel de referencia Accesibilidad a los servicios de planificación familiar Accesibilidad a los servicios de planificación familiar LA RUTA HACIA LA MUERTE DE LA Sra. X Estatus socioeconómico Estatus educacional Reconocimiento de la enfermedad Estatus socioeconómico Estatus educacional Reconocimiento de la enfermedad Distancia Transporte Rutas Costo Distancia Transporte Rutas Costo Profesionales entrenados Drogas Equipos estériles Sangre segura Profesionales entrenados Drogas Equipos estériles Sangre segura

5 08_PVL_Regional_advisers/ 5 Comparación de1990 y 2005 estimaciones regionales y mundiales de mortalidad materna* 19902005 % de cambio en la RMM 1990-2005 RMMMuertes Maternas RMMMuertes Maternas TOTAL MUNDIAL 430576,000400536,000 -5.4 REGIONES DESARROLLADAS 111,3009960 -23.6 Países de la CIS582,800511,800-12.5 REGIONES EN DESARROLLO 480572,000450533,000 -6.6 Africa830221,000820276,000 -0.6 Norte de Africa2508,9001605,700 -36.3 Africa Sub-Sahariana920212,000900270,000 -1.8 Asia410329,000330241,000 -19.7 LAC18021,00013015,000-26.3 Oceanía5501,000430890 -22.2 * Números redondeados (Fuente: OMS/UNICEF/UNFPA/Banco Mundial, 2007)

6 70% de muertes maternas 57% muertes perinatales Riesgo de muerte Embarazo y parto dos momentos cruciales para la salud de la mujer y los niños/as.

7 Riesgo de mortalidad del niño Riesgo de mortalidad del niño Riesgo de mortalidad materna Riesgo de mortalidad materna Alto riesgo Bajo riesgo 75 50 25 0 0 Riesgo de mortalidad para madres y niños según cobertura de salud % % Cobertura para 51 países prioritarios Amaman tamiento Cuidados antenatales Cuidados postnatales Parto institucional Vacunación DPT3 Bull. WHO 66(5) 643, 1988 Postpartum care: Levels and determinants, Maryland, USA 2006

8 8 Riesgo de Muerte Materna en Latino América y el Caribe Comparado con Canadá Fuentes: Indicadores Básicos de Salud OPS 2009 Años 19902008 RMM LAC / RMM Canadá 180 / 5,5 86,5 / 8,8 (130 / 8,8) Riesgo Relativo 3310(15)

9 9 Mortalidad Materna en las Américas Razones de mortalidad materna por 100.000 n.v. < 15 16 - 49 > 100 Fuente: Datos Actualizados Oct/2009 CLAP-SMR Indicadores Básicos 2008 50 - 100

10 10 Potencial de Reducción de la Mortalidad Materna para América Latina y el Caribe. Países con Poblaciones Mayores de 2.5 Millones Indicadores Básicos 2009 OPS Actualizado 2009: Maternal Mortality in Latin America and the Caribbean. Schwarcz & Fescina The Lancet 356.December 2000 05075100 Chile 18,1 C. Rica 18,5 Uruguay 19,1 Argentina 43,7 Cuba 46,5 México 55,6 Venezuela 56,8 Panamá 59,4 El Salvador 71,2 Brasil 74,7 Colombia 75 Nicaragua 76,5 R. Dominic. 86,3 Ecuador 90 Jamaica 95 Honduras 108 Paraguay 127,3 Guatemala 148,8 Perú 185 Bolivia 229 Haití 630 02575100 Potencial de Reducción % Potencial Deseable: ref. Canadá Tasa 8,8 %ooo Potencial Posible: ref. Chile 18,1 %ooo Paises ( Mort. Mat %ooo) 50 25

11 11 Principales Causas de Muerte según Magnitud de la Tasa de Mortalidad y Oferta de Servicios Razón de Mortalidad Materna por 100.000 nacidos vivos 100 Anticoncep 75-90% A) 1-Indirectas Prenatal circa 100% 2-Pre-eclamp Parto circa 100% 3-Infecciones Anticoncep 55-80% B) 1-Aborto Prenatal 90-100% 2-Pre-eclamp Parto circa 100% 3-Hemorragia Anticoncep 40-70% C) 1-Pre-eclamp Prenatal 85-95% 2-Hemorragia Parto 70-90% 3-Aborto Anticoncep 20-60% D) 1-Hemorragia Prenatal 70-90% 2-Pre-eclamp Parto 25-90% 3-Parto Obstruido Países en A) Canadá, USA. B) Chile, Costa Rica, Uruguay, Argentina, Cuba. C) México, Venezuela, Panamá, El Salvador, Brasil, Colombia, Nicaragua R. Dominicana, Ecuador, Jamaica. D) Honduras, Paraguay, Guatemala, Perú, Bolivia, Haití Actualizado 2009: Maternal Mortality in LAC. Schwarcz & Fescina The Lancet 356.December 2000

12 12 Principales Intervenciones según la oferta de servicios en cobertura de anticonceptivos, prenatal y parto. Grupo A) Canadá, USA. Aumentar la integralidad de las prestaciones en salud mejorando la articulación de los diferentes niveles de atención especialmente a los sectores de población socialmente excluidas. Vigilar patologías especiales según perfil epidemiológico Grupo B) Chile, Costa Rica, Uruguay, Argentina, Cuba. Reforzar los programas de educación en salud reproductiva, asesoría para una sexualidad responsable; ampliar la oferta de anticonceptivos eficaces y capacitar al equipo de salud para los cuidados obstétricos de calidad con uso de tecnologías y procedimientos de eficacia científicamente demostrada Grupo C) México, Venezuela, Panamá, El Salvador, Brasil, Colombia, Nicaragua, R. Dominicana, Ecuador, Jamaica. Grupo D) Hondura, Paraguay, Guatemala, Perú, Bolivia, Haití Ampliar las coberturas (acceso universal) para garantizar la prevención y atención de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio Updated in 2009: Maternal Mortality in Latin America and the Caribbean. Schwarcz & Fescina The Lancet 356.December 2000

13 EC/ACP/WHO Partnership on Health Millennium Development Goals 12-14 March 2009 Georgetown, Guyana Making Pregnancy Safer Paula Ferdinand, 26 años, 8 meses de embarazo Paula Ferdinand, 26 años, 8 meses de embarazo Yo vivo a 3 horas en mototaxi del hospital de referencia de Port Salut Mis dos primeros hijos nacieron en casa y nunca antes había usado los servicios del Hospital. Vine a la consulta antenatal porque en la radio dijeron que los servicios eran gratuitos para las mujeres embarazadas. El dinero ha sido siempre un problema para mi y venir al hospital significaba gastar mucho dinero en los servicios, el transporte y las medicinas etc., Yo vivo a 3 horas en mototaxi del hospital de referencia de Port Salut Mis dos primeros hijos nacieron en casa y nunca antes había usado los servicios del Hospital. Vine a la consulta antenatal porque en la radio dijeron que los servicios eran gratuitos para las mujeres embarazadas. El dinero ha sido siempre un problema para mi y venir al hospital significaba gastar mucho dinero en los servicios, el transporte y las medicinas etc.,

14 Foto de: Monica Piskorek Evanie Morice, 46 años, embarazo de 4 meses, 10 hijos, sin control antenatal, con partos en su casa. Primera consulta antenatal de su nuevo embarazo en el Hospital de Port Salut, Haiti..” “Es la primera vez que visito el hospital. Antes, yo no tenía dinero para pagar los servicios y el hospital no atiende gente pobre. Ahora puedo venir porque los servicios son gratis.”

15 INDICADORES DEL SIP N% Satisfacción Global Usuaria 83 Parto Institucional (26%) 22103 Aumento del 60% Terminación espontánea1997790,4 Terminación cesárea (3%) 20779.4 Terminación otra490.2 Muertes maternas (630 por 100 mil) 25113 p. 100 mil Muertes fetales37617 p. mil Muertes neonatales precoces69532 p. mil

16 16 Tasa de Mortalidad Materna de 1900 a 2005. EEUU Pobre entrenamiento Obstétrico Parto Domiciliario Intervenciones inapropiadas 40% de mortalidad sepsis, 60% Hemorragia y Toxemia Parto Institucional 90% Antib. Sangre, Oxitoc. Calificación medica Comités Hosp. Estad Normatización Planif. Familiar Cuidados post aborto Diseminación de Practicas Costo/Efectivas Basadas en las Evidencias CDC 1999 CLAP/OPS-OMS 2007 Por 100.000 N.V HAI BOL PER HON JAM PAR NIC ECU DOR PAN MEX VEN CUB ARG CHI URU COR GUT GUY BRA COL ELS

17 Años Razón de Mortalidad Materna Por 100.000 RNV Meta Tendencia de la Razón de Mortalidad Materna en Uruguay en relación a la Meta para 2015. 6,5

18 Tendencia de la Razón de Mortalidad Materna en Argentina en relación a la Meta para 2015. R. de Mortalidad Materna por 100.000 RNV Años Meta M.M. Excluido Aborto 13 25 “Se estima que más de 100 000 muertes maternas podrían evitarse cada año si las mujeres que no quieren tener hijos usaran métodos anticonceptivos efectivos.“ (Marston & Cleland, 2003, aporte al Informe Mundial de Salud 2005)

19 19 1- mejorar los cuidados antenatales, del parto, posparto y neonatales; 2- ofrecer servicios de alta calidad para la planificación familiar incluido los servicios de infertilidad; 3- la eliminar el aborto inseguro; 4- combatir a las infecciones de transmisión sexual, incluyendo el HIV, las infecciones del tracto reproductivo, el cáncer cervical y otras patologías ginecológicas; 5- promover la salud sexual. ESTRATEGIA PARA ACELERAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS ODM SE ENFOCA EN 5 ASPECTOS PRIORITARIOS DE LA SSR 57a Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2004 (WHA 57.12) OMS

20 20 1- fortalecer la capacidad de los sistemas de salud; 2- mejorar las fuentes de información para establecer prioridades; 3- movilizar la voluntad política; 4- crear marcos legislativos y reglamentarios de apoyo y 5- reforzar la vigilancia, la evaluación y la rendición de cuentas ESTRATEGIA MUNDIAL PARA ACELERAR EL AVANCE HACIA EL CUMPLIMIENTO DE LAS ODM CONCIDERA 5 ESFERAS CLAVES 57a Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2004 (WHA 57.12) OMS

21 “...una estadística bien hecha es el mejor medio para luchar contra la mortalidad neonatal...” M. Broca 1850.

22 Sistema Informático Perinatal (SIP) HCP y formularios complementarios. H. Preconcepcional HCP y C.P. Hospitalización y Enfermería Neonatal H. Situación de Aborto

23 En caso de aborto se sustituyen los sectores de parto, puerperio y recién nacido de la HCP por la solapa de aborto.

24 Incorporado a la norma Reglamentada En proceso de incorporación a la norma Experiencias independientes Centro Latinoamericano de Perinatología – Salud de la Mujer y Reproductiva Red de Instituciones Perinatales Vinculadas a CLAP/SMR (Red del Sistema Informático Perinatal)

25 RAZON MORT. MAT. ESPECIFICA POR GRUPO DE EDAD 13.230 71,1 82 144 389.405 1.557.198 33.244 136 R.M.M. por 100.000 N.V. 1.993.077 0 20 40 60 80 100 120 140 160 10-1315-1920-40>41 Edad

26 < 5 controles Pre-eclampsia Anem. Cr Eclampsia < 12 interv 1,99 4,08 4,34 57,6 1,88 46 4,7 4,3 0,2 5,85 29,3 15,2 12,6 10,0 4,9 RR Preval% RAP% ANTENATAL Hem 3 er Hem Puer Hem 1 er Infec. Puer Hem 2 do 9,20 12,89 3,47 12,22 9,37 1 1 0,6 2,4 0,5 7,6 6,7 5,6 5,3 4,0 Cardiopatía Diabetes Desprop Hip. Pre 18,79 2,89 1,96 1,56 0,2 1 1 1,4 0,6 3,4 1,9 0,8 0,3 PARTO PATOLOG.

27 CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA - SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA www.clap.ops-oms.org CLAP - SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud

28

29 9 No fumo porque estoy embarazada Felicitaciones, avanza 3 casilleros ¿Por qué no debo fumar si estoy embarazada? Fumar es malo siempre, pero si fumo durante el embarazo el niño puede no ser sano, crecerá menos y por lo tanto pesará poco al nacer. Fumar es malo siempre, pero si fumo durante el embarazo el niño puede no ser sano, crecerá menos y por lo tanto pesará poco al nacer.

30 30 Intervenciones para Reducir la Mortalidad y Morbilidad Severa Materna R.F. 04 Reforzar los Programas de Educación en Salud Reproductiva Fortalecer los Registros Médicos y los Sist. De Vigilancia Garantizar Acceso Universal a los Servicios de Salud de Calidad Aumentar la Cobertura de Atención Preconcepcional Incrementar la Planificación Familiar Postergar la Maternidad- Prevenir Embarazo en Adolescentes Prevenir la Gestación no Deseada Prevenir el Aborto no Seguro Ampliar las Coberturas de Control Prenatal de Calidad (4-5 C0ntroles) Prevenir y dar respuesta a la Violencia Domestica Favorecer el Parto Institucional Vigilar el trabajo de Parto, Parto y Puerperio Asegurar personal calificado para atender el parto Utilizar intervenciones beneficiosas basadas en las evidencias Empoderamiento de las Mujeres, Familias y Comunidad

31 Intervención Pregestacional DescripciónEvidencia científica Reducción (%) mortalidad Suplementación con ácido fólico Ingesta diaria de 400µg suplemento / fortificación IVDefectos del tubo neural 72% Neonatal 1 a 10% (por malfor. congénitas mayores) Intervenciones Prenatal DescripciónEvidencia científica Reducción (%) mortalidad Inmunización con Toxoide Tetánico 2 o 3 inyecciones antes o durante el embarazo VFetal: 44% Neonatal: 33-58% Tamizaje y trat. de los casos de sífilis Screening universal y tratamiento con Penicilina de + IVFetal: 70% Perinatal: 69% Trat. preventivo de malaria (áreas endémicas) Administración de una dosis de un antimalárico a intervalos pre- definidos durante el embarazo IVFetal: 13% Perinatal: 27% Neonatal: 32% Intervenciones pregestacionales y prenatales

32 32 Intervenciones Comprobadas para disminuir la Mortalidad Materna y Perinatal Cuidados Postparto madre y Recién Nacido Cuidados Inmediatos del Recién Nacido Cuidados en Trabajo de Parto y Parto Cuidados Pregestacionales y Prenatales Continuo de Atención Integral de la Madre y el Neonato (CAIMaN) Consejeria Peso, Toxoplasmosis, Medicacion, Fumar, Alcohol Inmunización toxoide tetánico Nutrición Ac. Fólico, Yodo, Hierro Control Sífilis, VIH, Malaria, Bacteriuria Suplementación de Calcio Preparación parto y lactancia materna Sulfato de Magnesio en pre-eclampsia Personal capacitado Parto Institucional Parto Limpio Antibióticos en RPM Corticoides en Preterminos Detección y cesárea en Podálicas Manejo apropiado del alumbramiento Ligadura tardía de cordón, Sang Segura Recepción y reanimación del R.N. Preven hipotermia secado, vestido, calor Preven hipoglucemia lactancia inmediata Profilaxis ocular Administración de Vitamina K Lactancia materna exclusiva Aseo del cordón umbilical Control de la temperatura Manejo neumonía y sepsis Visita postparto temprana Espaciamiento de los embarazos

33 Cobertura de las intervenciones  Las tasas de cobertura actual de muchas de las intervenciones analizadas son extremadamente bajas  Inmunización con toxoide tetánico: 48%  ATB para ruptura prematura de membranas: 20%  Corticoides para el parto prematuro: 10%

34 Universalización de la cobertura  Podría evitar hasta un 72% de las defunciones neonatales Darmstadt GL et al. Lancet 2005; 365:977-88.

35 35 El legado del Siglo XIX no resuelto en el XX en las Regiones mas pobres Descenso de la mortalidad materna Descenso de la mortalidad materna Descenso de la mortalidad infantil Descenso de la mortalidad infantil