1 Cetoacidosis DiabéticaJorge L. Falcon-Chevere, MD, FAAEM, FACEP Departamento Medicina de Emergencias
2 Objetivos Al terminar de este módulo el estudiante deberá:- Mencionar las diferentes causas de Cetoacidosis diabética (CAD). - Discutir la patofisiología de CAD. - Discutir el diagnóstico diferencial de CAD. - Conocer el manejo de CAD. - Mencionar las complicaciones de CAD. - Discutir la dispocisión de un paciente con CAD.
3 Introducción Emergencia diabética.Deficiencia de insulina y exceso de glucagón. Deshidratación, hiperglicemia, acidosis metabólica y desbalance electrolítico. Requiere alto grado de sospecha y pronta atención. Alta mortalidad si no se atiende.
4 Causas de Cetoacidosis DiabéticaMayormente ocurre en DM-1 Asociado a: - Dosis inapropiada de insulina. - Infección / Isquemia cardíaca. - Sepsis. - Sangrado Gasto-intestinal. - Trauma / Cirugía. - Alcohol. - Embarazo. 25% debutan como nuevos diabéticos.
5 Patofisiología de Cetoacidosis Diabética Deshidratación CelularLipólisis & Ruptura TG Toma glucosa IC Proteólisis Aminoácidos En plasma Ácidos Grasos Libres en plasma Precursores de GNG Hiperglicemia Gluconeogénesis Glucosuria Precursores de GNG Cetogénesis Aminoácidos En Hígado Diuresis osmótica Pérdida de electrolitos Cetonuria Hiperglicemia Deshidratación Celular Reserva Alkalina Pérdida de Volumen Acidosis Diuresis Osmótica Daño función renal
6 Diagnóstico DiferencialEstado no-cetónico hiperglicémico hiperosmolar. Cetoacidosis alcohólica. Acidosis láctica. Acidosis urémica.
7 Historial Polidipsia, poliuria, polifagia. Visión borrosa.Debilidad, peso. Nausea, vómitos. Dolor abdominal.
8 Examen Fisico Sensorio deprimido. Taquípnea (Respiración de Kussmaul).Taquicardia / hipotensión / deshidratación. Olor de acetona en aliento. Fiebre sugiere sepsis.
9 Criterios Para El DiagnosticoGlucosa sérica > 350 mg/dl. Dilución cetonas séricas > 2:1. Bicarbonato sérico < 10 mEq/L. pH < 7.30.
10 Pruebas Diagnosticas Glucosa > 350 mg/dl.Electrolitos: Brecha aniónica / pseudohiponatremia / hipomagnesemia / hipocloremia). Gases arteriales: Acidosis metabólica. Placa de pecho: pneumonía. Contaje hematínico con diferencial: leukocitosis / Deshidratación.
11 Pruebas Diagnosticas EKG: Isquemia cardíaca / Hipercalemia.Lipasa: si dolor abdominal (pancreatitis). Creatinina: Fallo renal. Cetonas / Lactato: acidosis metabólica. U/A: infección o enfermedad renal. Cultivos: según sean necesarios.
12 Tratamiento Identificar posible CAD. Suplementar insulina:- ± Bolos: 0.1 U/kg de isulina regular IV - Mantenimiento: 0.1 U/kg/hr insulina regular IV - Cambiar solución iv a D5W 0.45% normal salina cuando la glucosa este en ≤ 300 mg/dL.
13 Tratamiento Rehidratar. - 1-2 L 0.9 nss IV en las primeros 30 min.- 2 L 0.9 nss en las próximas 4 horas. - 2 L 0.9 nss en las próximas 6 horas. - Mantenimiento: 0.45% nss. - Niños: 0.9 nss 20 mL/kg en la primera hora.
14 Tratamiento Corregir electrolitos: - Potasio:Asegurar que tiene buena función renal. Anadir mEq KCl a cda L de fluido. - Fósforo: Sólo si menor de 1 mEq/L. - Magnesio: Corregir con 1-2 g MgSO4 iv.
15 Tratamiento Corregir acidosis:- Añadir mEq/L al primer L de fluidos iv solo si pH < 7.0. - Corregir a pH 7.1.
16 Tratamiento Monitorizar: - Signos vitales.- Entrada y salida de fluidos. - Glucosa sérica, electrolitos y brecha aniónica - Descontinuar la infusión de insulina luego de normalizar la brecha aniónica. - Cantidad de insulina administrada.
17 Complicaciones Relacionadas a la EnfermedadAspiración de contenido gástrico. Estasis venosa Trombosis venosa profunda. Infarto miocárdico agudo. Coagulación intravascular diseminada. Rabdomiólisis.
18 Complicaciones Relacionadas al TratamientoHipoglicemia. Hipocalemia / hipofosfatemia. Edema cerebral: corrección de glucosa > 100 mg/dl/hr. Acidosis paradógica del fluido espinal. Alkalosis. Fallo congestivo cardíaco: sobrehidratación.
19 Disposición Admitir a unidad de cuidado intensivo.Considerar tratamiento ambulatorio si: - pH incial > 7.35 - Bicarbonato inicial ≥ 20 mEq/L - Tolera fluidos oralmente - Resolución de sintomas luego de tratamiento. - No tiene factores precipitantes.
20 Conclusión Emergencia diabética Condición es una amenaza a la vida.Debe tratarse rápidamente.