1 Choroba niedokrwienna sercaMaria Korzonek Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego i Rehabilitacyjnego PAM w Szczecinie

2 Choroba wieńcowa - definicjaJest to choroba serca o różnej etiologii i o wspólnym patomechaniźmie niewydolności naczyń wieńcowych tj dysproporcji między zapotrzebowaniem a ilością tlenu dostarczanego do mięśnia sercowego

3 Postacie kliniczne choroby wieńcowejI. Utajona ( bezobjawowa) tzw nieme niedokrwienie II. Jawna ( objawowa) A) Dławica piersiowa B) Zawał serca C) Lewokomorowa niewydolność krążenia D) Zaburzenia rytmu E) Nagła śmierć sercowa

4 Czynniki ryzyka choroby wieńcowej1. Czynniki obiektywne ( niezależne od chorego) Obciążenie rodzinne Wiek Płeć męska

5 Czynniki ryzyka choroby wieńcowejCzynniki subiektywne ( zależne od chorego) CZYNNIKI RYZYKA I RZĘDU 1. Zaburzenia gospodarki lipidowej 2. Nadciśnienie tętnicze 3. Cukrzyca 4. Palenie papierosów

6 Czynniki ryzyka choroby wieńcowejCZYNNIKI RYZYKA I RZĘDU Zespół metaboliczny X: Otyłość typu centralnego Insulinooporność Hiperinsulinemia Zaburzenia gospodarki lipidowej Nadciśnienie Cukrzyca

7 Czynniki ryzyka choroby wieńcowejCZYNNIKI RYZYKA II RZĘDU Zwiększone stężenie lipoproteiny (a) Hiperfibrynogenemia Hiperhomocysteinemia Genetycznie uwarunkowane zaburzenia t-PA

8 Czynniki ryzyka choroby wieńcowejCZYNNIKI RYZYKA II RZĘDU Siedzący tryb życia Negatywne stres Typ A osobowości - osobowość agresywna, nadmiernie pobudzona Typ D osobowości – osobowość nieszczęśliwa

9 Czynniki ryzyka choroby wieńcowej2 czynniki I rzędu –zagrożenie zawałem 4x większe 3 czynniki I rzędu – zagrożenie zawałem 10x większe

10 Czynniki ryzyka choroby wieńcowejZawał serca przed 30 r.ż. – należy przebadać w kierunku: Zaburzeń gospodarki lipidowej Niedoczynności tarczycy Zapalenia naczyń ( periarteritis nodosa)

11

12 Patogeneza niewydolności wieńcowejWzrost oporu naczyń wieńcowych Makroangiopatia ( zakrzep z płytki miażdżycowej Skurcz tętnicy wieńcowej Mikroangiopatia ( cukrzyca, nadciśnienie, zapalenie naczyń)

13 Patogeneza niewydolności wieńcowejCzynniki związane z mięśniem sercowym Przerost mięśnia sercowego Upośledzenie kurczliwości Nadciśnienie i tachycardia

14 Patogeneza niewydolności wieńcowejCzynniki pozawieńcowe 1. Sercowe ( wady zastawkowe) 2. Pozasercowe A) wzrost zapotrzebowania na tlen (wysiłek) B) zmniejszona podaż tlenu ( choroby płuc, anemia) C) wzrost lepkości krwi ( poliglobulia) D) zatrucie tlenkiem węgla

15 Objawy kliniczne choroby wieńcowej występują z krytycznym zwężeniem tętnicy tj > 75% I dławica piersiowa tj ból zamostkowy               II.  nasilenie bólu III.     czas trwania IV.      promieniowanie V.       czynniki wywołujące VI.      reakcja na nitraty

16 Postacie dławicy piersiowejStabilna -wywołana przez określone bodźce, ustępuje po nitratach Niestabilna dławica piersiowa Postacie szczególne

17 II. Niewielkie ograniczenie zwykłej aktywności fizycznejKlasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS ( Canadian Cardiovascular Society 0. Nieme niedokrwienie I. Objawy nie występują w czasie zwykłego wysiłku fizycznego. Bóle dławicowe powodowane są dopiero przez duży wysiłek. II. Niewielkie ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej

18 III. Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznejKlasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS ( Canadian Cardiovascular Society) III. Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej IV. Bóle dławicowe występują w czasie każdego wysiłku i spoczynku

19 Niestabilna dławica piersiowaI.  Każdy, występujący po raz pierwszy napad dławicy piersiowej II. Narastające natężenie bólu, czasu trwania, częstości napadów ( angina crescendo)

20 Niestabilna dławica piersiowaIII. Bóle dławicowe występujące w spoczynku VI. Zwiększone zapotrzebowanie na leki przeciwdławicowe

21 Niestabilna dławica piersiowaU 20% chorych z niestabilną postacią dławicy piersiowej może wystąpić zawał serca

22

23 Ostry zespół wieńcowy Niestabilna dławica piersiowaZespół przedzawałowy ( zawał zagrażający) Zawał mięśnia sercowego

24 Postacie szczególne dławicy piersiowej            angina Prinzmetala a) odwracalne uniesienie ST-T b) bez wzrostu aktywności enzymów c) skurcz naczyń wieńcowych

25 Postacie szczególne dławicy piersiowej                     Walking through angina a) pojawia się w spoczynku, bez obciążenia fizycznego, b) znika w czasie dalszego wysiłku c) uwolnienie metabolitów rozszerzających naczynia

26 Postacie szczególne dławicy piersiowej                    Angina decubitus a) pojawia się w nocy, w czasie snu b) znaczne trudności ze zróżnicowaniem ze spondyloarthrozą kręgosłupa szyjnego c) EKG met. HOLTERA

27 ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE BÓLÓW W KLATCE PIERSIOWEJBÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA SERCOWEGO a.  choroba wieńcowa i zawał serca b.  przełomy nadciśnieniowe c.  wady aortalne

28 ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE BÓLÓW W KLATCE PIERSIOWEJBÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA SERCOWEGO c. wypadanie płatków zastawki dwudzielnej d. kardiomyopatia przerostowa e.   zapalenie osierdzia

29 BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO             Przyczyny płucne lub opłucnowe a.  zatorowość płucna, przewlekłe serce płucne b.  zapalenie opłucnej c.  pleurodynia ( pleuralgia) np. zakazenie wirusem Coxsackie B) d.  odma opłucnowa

30 BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO    Choroby śródpiersia lub aorty a.   zapalenie śródpiersia, guz śródpiersia b.   tętniak rozwarstwiający aorty

31 BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO      Choroby przełyku a. choroba refluksowa przełyku b.  rozlany kurcz przełyku, achalazja, zaburzenia motoryki przełyku c.  zespół Boerhaave"a

32 BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGO            Choroby żeber lub kręgosłupa a.   zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, choroba Bechtereva b.   zespół Tietze’a c.   półpasiec

33 BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGOChoroby jamy brzusznej z promieniowaniem bólu do klatki piersiowej: a.      ostre zapalenie trzustki b.      kolka żółciowa c.      perforacja wrzodu żołądka

34 BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ POCHODZENIA POZASERCOWEGOZespół Da Costy Bóle w klatce piersiowej o charakterze czynnościowym

35

36 METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJI.    Wywiad II.   EKG spoczynkowe III.  EKG wysiłkowe IV.  EKG metoda Holtera

37 METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ         Echokardiografia wysiłkowa (upośledzenie ruchomości ściany) a. po obciążeniu wysiłkiem (na ergometrze) b. po podaniu leku ( np. dobutaminy)

38 METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ           diagnostyla izotopowa a.      scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego i tomografia emisyjna pojedyńczych fotonów tzw SPECT z uzyciem izotopu Talu b.      wentrikulografia izotopowa WRI z użyciem albuminy znakowanej technetem c.      pozytronowa tomografia emisyjna PET ( odróżnia mięsień ogłuszony od martwicy)

39 METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJwysiłkowa tomografia rezonansu magnetycznego NMR ( jak echokardiografia wysiłkowa)

40 METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ          spektroskopia metodą NMR ( analiza metabolizmu m. sercowego)

41 METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJelektronowa tomografia komputerowa ( wykrywa zwapnienia w naczyniach wieńcowych)

42 METODY ROZPOZNAWANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ                 koronarografia

43

44 WSKAZANIA DO BADANIA EKG WYSIŁKOWEa.  rozpoznanie choroby wieńcowej b.  uchwycenie zaburzeń rytmu zależnych od wysiłku c.  uchwycenie nadciśnienia zależnego od wysiłku d.  ocena niewydolności wysiłkowej e.  u osób po 40 r.ż. bez dolegliwości, z dużą liczbą czynników ryzyka

45 BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA DO PRÓBY WYSIŁKOWEJa.      zwężenie dużego naczynia wieńcowego b.      niestabilna dławica piersiowa c.      świeży zawał serca d.      endo-/ myo-/ pericarditis

46 BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA DO PRÓBY WYSIŁKOWEJa.  objawowa niewydolność krążenia b.  wada serca z objawami klinicznymi c.   tętniak serca lub aorty d.   ciężkie nadciśnienie

47 BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA DO PRÓBY WYSIŁKOWEJa.  skurcze dodatkowe komorowe ( III,IV,V stopień wg skali Lown’a) b.  migotanie przedsionków c.  bloki przedsionkowo-komorowe, bloki odnóg d.  ciężkie schorzenia ogólne, zakażenia, gorączka, zakrzepica żylna

48 KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY WYSIŁKOWEJa.      zmiany niedokrwienne w EKG b.      ból zamostkowy c.      zaburzenia rytmu serca d.      blok przedsionkowo-komorowy lub bloki odnóg e.      spadek ciśnienia krwi

49 KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY WYSIŁKOWEJa.      wysokie nadciśnienie b.      brak wzrostu częstości akcji serca ( sick sinus?) c.      wyczerpanie mięśni

50 KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY WYSIŁKOWEJMax. częstość akcji serca 220 – wiek Submax. częstość akcji serca 200 - wiek

51

52 WSKAZANIA DO WYKONANIA KORONAROGRAFIIa.      niemożność wykluczenia choroby wieńcowej za pomocą badań nieinwazyjnych b.      u chorych z chorobą wieńcową ustalenie wskazań do leczenia inwazyjnego

53 POWIKŁANIA KORONAROGRAFIIa.      zawał mięśnia sercowego b.      migotanie komór c.      zatory mózgowe d.      powikłania w miejscu dostępu do naczynia e.      powikłania śmiertelne 0,1%

54 LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJPRZYCZYNOWE POPRZEZ WYELIMINOWANIE CZYNNIKÓW RYZYKA ROZWOJU MIAŻDŻYCY

55 LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJa.      zakaz palenia tytoniu b.      leczenie zaburzeń lipidowych c.      leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego d.      normalizacja wagi ciała

56 LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJa.  ćwiczenia sportowe b.  obrona przed negatywnym stresem c.  dieta śródziemnomorska d.  kwas foliowy i wit. B6 mogą normalizować podwyższone wartości homocysteiny

57 LECZENIE OBJAWOWE CHOROBY WIEŃCOWEJa.      azotany b.      leki przeciwkrzepliwe c.      leki blokujące receptory beta adrenergiczne d.      leki blokujące kanały wapniowe

58 LECZENIE OBJAWOWE CHOROBY WIEŃCOWEJa.  nhibitory enzymu konwertującego b.  statyny

59 REWASKULARYZACJA Przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka wieńcowa - PTCA Chirurgia naczyń wieńcowych (pomostowanie naczyń) Przeszczep serca

60 ZAWAŁ SERCA - DEFINICJAŚmierć kardiomiocytów spowodowana przedłużonym niedokrwieniem

61 ZAWAŁ SERCA –NOWE KRYTERIA ROZPOZNANIA - 2000TROPONINA – typowy wzrost i stopniowy spadek CK – MB –typowy wzrost i stopniowy spadek

62 ZAWAŁ SERCA –NOWE KRYTERIA ROZPOZNANIA - 2000I co najmniej jeden z objawów: Typowy wywiad bólowy EKG – patologiczne Q EKG – obniżenie lub uniesienie ST Zabieg na tt. wieńcowych

63 OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE PODZIAŁNiestabilna choroba wieńcowa – unstable angina – UA Zawał serca z uniesieniem ST – ST elevation-myocardial infarction – STEMI Zawał serca bez uniesienia ST – Non-ST-elevation- myocardial infarction – NSTEMI Nagły zgon sercowy

64

65 CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCHPobudzenie układu adrenergicznego Wysiłek fizyczny Silny stres emocjonalny Inne przyczyny indukujące chwilowy wzrost ciśnienia tętniczego oraz akcji serca

66 Uniwersalna klasyfikacja zawału mięśnia sercowego1. Samoistny zawał serca (etiologia typowa np. blaszka miażdżycowa) 2. Zawał serca związany z dysproporcją między zapotrzebowaniem na tlen a jego podażą – czasem spowodowany skurczem niezmienionego naczynia wieńcowego 3. Zawał serca zakończony zgonem – nagła śmierć sercowa

67 Uniwersalna klasyfikacja zawału mięśnia sercowego4. Zawał serca spowodowany zakrzepicą w stencie ( czasem rozpoznawany w badaniach obrazowych – KT, badania scyntygraficzne) 5. Zawał serca związany z CABG – rozpoznaje się gdy następuje wzrost troponin do 48 h od zabiegu

68 OBJAWY KLINICZNE ZAWAŁU SERCASilny ból w klatce piersiowej Czas trwania Brak reakcji na nitraty Duszność, omdlenie Uczucie lęku, nudności, wymioty

69 NIETYPOWE OBJAWY KLINICZNE ZAWAŁU SERCANietypowe promieniowanie bólu Krótkie, kilkusekundowe epizody bólu Ból zlokalizowany na małym obszarze np. w okolicy uderzenia koniuszkowego Dotyczy osób młodych lub > 75 r.ż. Dotyczy chorych z cukrzycą lub kobiet

70 OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY -POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNEPozycja leżąca ( obrzęk płuc – siedząca ) Ocena oddechu, tętna, RR, zastoju w płucach EKG Nitrogliceryna ( gdy RR > 90mmHg) co 5 min

71 OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY -POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNEKwas acetylosalicylowy – 300mg doustnie Dostęp do żyły Narkotyczne leki p/bólowe Zastój w płucach – Furosemid

72 OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY -POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNESzybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem EKG Unikanie wstrzyknięć domięśniowych

73 MARKERY BIOCHEMICZNE MARTWICY MIĘŚNIA SERCOWEGOoznaczenie mioglobina CK-MB troponiny Początek wzrostu stężenia (h) 2-6 3-9 Max. stężenie (h) 6-12 12-24 Powrót do normy 24 24-72 7-10dni

74

75 POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCHPęknięcie wolnej ściany serca Pęknięcie przegrody międzykomorowej – ventricular septal rupture – VSR Ostra niedokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej – ischemic mitral regugitation – IMR Wstrząs kardiogenny

76 POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCHWstrząs kardiogenny- szczególne postacie Zawał prawej komory Ostra niedomykalność zastawki mitralnej Pęknięcie przegrody

77 POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCHWstrząs kardiogenny – szczególne postacie Pęknięcie wolnej ściany serca Niewydolność mięśnia sercowego po zastosowaniu krążenia pozauustrojowego

78 ZABURZENIA RYTMU W OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYMKomorowe pobudzenia przedwczesne > 90% ze świeżym zawałem Częstoskurcz komorowy ( wielokształtny – defibrylacja) Trzepotanie i migotanie komór – defibrylacja elektryczna – od 200 J

79 ZABURZENIA RYTMU W OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYMTachycardia zatokowa ( 30%) Napadowy częstoskurcz nadkomorowy Migotanie i trzepotanie przedsionków Kardiowersja elektryczna – gdy objawy niestabilności wieńcowej lub zaburzeń hemodynamicznych

80 ZABURZENIA PRZEWODNICTWA W OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYMBradykardia zatokowa Bloki przedsionkowo-komorowe – okresowa stymulacja zewnętrzna Blok dwuwiązkowy –profilaktyczne wszczepienie rozrusznika

81 OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE POSTĘPOWANIE INWAZYJNEKoronarografia w ostrej fazie zawału

82 OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE POSTĘPOWANIE INWAZYJNEPrzezskórne zabiegi wieńcowe: Angioplastyka pierwotna – PTCA Mechaniczne udrożnienie naczynia za pomocą balonu lub stentu Bez poprzedzającego leczenia trombolitycznego

83 OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE POSTĘPOWANIE INWAZYJNEAngioplastyka wtórna RATUNKOWA – do kilku godz. po nieskutecznym leczeniu trombolitycznym WCZESNA – w trakcie trombolizy ODROCZONA – w okresie I tygodnia od trombolizy, gdy krytyczne zwężenie naczynia > 70%

84 Ostre zespoły wieńcowe leczenie farmakologiczneLeczenie trombolityczne zawału serca: Streptokinaza Aktywatory plazminogenu Heparyna Inhibitory receptorów płytkowych

85 OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE LECZENIELECZENIE INTERWENCYJNE duże szpitale kliniczne kadra o dużym doświadczeniu odpowiednia baza