1 Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicyAndrzej Krajewski Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

2

3

4

5

6

7

8

9 Sok żołądkowy: Objętość: ~2500 ml/dkwas solny: komórki okładzinowe gruczołów żołądkowych Zabijanie drobnoustrojów Ułatwianie trawienia białek Utrzymanie pH dla aktywności pepsyny Pobudzanie uwalniania żółci i soku trzustkowego

10 Pobudzanie wydzielania komórek okładzinowych do produkcji HCL:Histamina - receptory H2 Acetylocholina – receptory muskarynowe Gastryna – receptory G

11 Sok żołądkowy Śluz: komórki w szyi gruczołów oraz powierzchniowe w dnie i trzonie Woda Glikoproteiny HCO3 (bariera śluzowo-wodorowęglanowa, pH 7,0)

12 Sok żołądkowy Pepsynogen: komórki główne dna i trzonu żołądka.Pepsyny – trawienie białek

13 Definicje Wrzód – ubytek obejmujący pełną grubość błony śluzowej przekraczający blaszkę mięśniową Niekiedy sięga do surowicówki, okrągły lub owalny, z widocznym przekrwieniem i obrzękiem otaczającej śluzówki; zwykle ostro odgraniczony, pojedynczy

14

15 Definicje Nadżerka – ograniczony ubytek błony śluzowej, nie przekraczający blaszki mięśniowej błony śluzowej. Nadżerki są zwykle mniejsze niż wrzody Często występują w liczbie mnogiej.

16 Definicja Choroba wrzodowa – przewlekłe nawracające schorzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego o wieloczynnikowej genezie

17 Ostry wrzód stresowy – jednorazowa wydarzenie jako odpowiedź na silny stres np.:- ciężki uraz, uraz wielonarządowy - oparzenia (wrzód Curlinga) - operacja, uraz oun (wrzód Cushinga)

18 Epidemologia Częstość: wrzód dwunastnicy >> żołądkaRóżnica M:K - dla wrzodu dwunastnicy - 4:1 - dla wrzodu żołądka - brak znacznych różnic

19 Epidemologia Rozkład wiekowy: do 40 r.ż – głównie wrzód dwunastnicypo 40 r.ż – częściej wrzód żołądka

20 Etiopatogeneza Zaburzenie równowagi między czynnikami agresji i obronyPredyspozycje genetyczne (grupa krwi 0) Inne rzadkie przyczyny (m.in.: zespół Zollingera-Elissona)

21 Czynniki agresji Kwas solny (komórki okładzinowe)Stymulacja: gastryna (komórki G), nerw błędny, histamina Pepsyna (komórki główne) Żółć

22 Czynniki agresji Stres Palenie papierosów NLPZ GlikokortykoidyHelicobacter pylori

23 Helicobacter pylori 60-80% chorych z ch.wrzodową żołądka90-95% chorych z ch.wrzodową dwunastnicy Ok. 50 % zdrowych ludzi (wzrost z wiekiem) Odkryta w 1983 r., Campylobacter pylori od 1997r., obecna nazwa od 1989r.

24

25 Helicobacter pylori Pałeczki G (-), proste, zagięte lub skręcone spiralnie, urzęsione, ruchliwe. Kolonizują głównie śluzówkę odźwiernika, rzadko dwunastnicy. - Adhezja do komórek nabłonka błony śluzowej - Wytwarzają ureazę (hydrolizuje mocznik do zobojętniającego amoniaku i CO2)

26 Czynniki ochrony Śluz Wodorowęglany MikrokrążenieSzybka regeneracja nabłonka PG Prawidłowa funkcja odźwiernika

27 Lokalizacja wrzodów Żołądek – 80% - na krzywiźnie mniejszej, szczególnie w odźwierniku. Mnogie wieloogniskowe wrzody występują często w nadużywaniu NLPZ, także w zespole Z-E

28 Lokalizacja wrzodów Dwunastnica – opuszka, najczęściej na ścianie przedniej Kissing ulcers – dwa położone naprzeciwko siebie wrzody

29 Objawy Bóle w nadbrzuszu sezonowość, głodowe/poposiłkowe,punktowa bolesność uciskowa Uczucie pełności w żołądku Zgaga Kwaśne odbijania Nudności czasem z wymiotami

30 Rozpoznanie Obraz kliniczny Endoskopia z wycinkiem i testem ureazowymBadania krwi (niedokrwistość), stolca na krew utajoną. Badanie radiologiczne

31

32

33

34

35

36

37

38

39 H.pylori- diagnostyka Bezposrednie: badanie hist-pat, test-ureazowy,hodowla Pośrednie: oznaczanie stężenia przeciwciał, test oddechowy (mocznik ze znakowanym C13, PCR)

40 Leczenie Zachowawcze Operacyjne Usunięcie czynników agresji DietaZmiana trybu życia Leczenie farmakologiczne Operacyjne

41 Leczenie zachowawcze Leki hamujące wytwarzanie kwasu solnegoInhibitory pompy protonowej (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol) Antagoniści H2 (cimetydyna, ranitydyna, famotydyna) Antacida (wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu) Anticholinergica (pirenzepina)

42 Leczenie zachowawcze Leki chroniące śluzówkęSukralfat – sól glinowa siarczanu sacharozy Analogi prostaglandyn (mizoprostol) Siemię lniane

43 Eradykacja H.pylori Wrzód żołądka lub dwunastnicy MALTomaZapalenie błony śluzowej z dysplazją Stan po resekcji żołądka

44 Eradykacja H.pylori Schemat 1: IPP – 2x40 mg/d (można przedł do 4 tyg)Klarytromycyna 2x500 mg/d Amoksycylina 2x1000 mg/d 7 dni

45 Eradykacja H.pylori Schemat 2: IPP – 2x40 mg/dKlarytromycyna 2x500 mg/d Metronidazol 3x500 mg/d 7 dni

46 Eradykacja H.pylori Schemat 3: IPP – 2x40 mg/dAmoksycylina 2x1000 mg/d Metronidazol 3x500 mg/d 7 dni kontrola endoskopowa po 4 tyg

47 Eradykacja H.pylori Schemat 4 (terapia poczwórna):IPP – 2x40 mg/d (można przedł do 4 tyg) Klarytromycyna 2x500 mg/d Amoksycylina 2x1000 mg/d Bizmut koloidalny 7 dni

48 Leczenie operacyjne Wskazania:Nieskuteczność leczenia zachowawczego (wrzód nie poddający się leczeniu>6 m-cy lub nawroty pomimo leczenia podtrzymującego omeprazolem) Powikłania ostre Powikłania przewlekłe

49 Wrzód żołądka Hemigastrektomia = wycięcie ok. ½ żołądka wraz z owrzodzeniem i zapaloną śluzówką Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego sp.: B I lub B II

50 Zespolenie sp.: Rydygiera B IZespolenie fizjologiczne Połączenie kikuta żołądka z dwunastnicą = gastroduodenostomia

51

52 Zespolenie sp.: B II Zespolenie niefizjologicznePołączenie kikuta żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego = gastrojejunostomia Kikut dwunastnicy wyłączony z pasażu – pętla doprowadzająca.

53

54 Wrzód dwunastnicy Wagotomia = odnerwienie przywspółczulne części wydzielniczej żołądka> spadek wydzielania kwasu solnego i pepsyny Pniowa Wybiórcza Wysoce wybiórcza

55 Wagotomia pniowa Przecięcie najczęściej podprzeponowe pni nerwów błędnych Minusy: odnerwienie przywspółczulne wątroby, dróg żółciowych, trzustki i jelit

56

57 Wagotomia wybiórcza Przecięcie gałęzi żołądkowych przedniego i tylnego nerwu Latarjeta Nie przecina się gałęzi wątrobowej i trzewnych

58 Wagotomia wysoce wybiórczaSelektywne przecięcie gałązek żołądkowych nerwu Latarjeta z zachowaniem samych nerwów zakończonych gęsią stopką. Pozostawione unerwienie ruchowe odźwiernika.

59

60 Rodzaje operacji Wagotomia wysoce selektywnaWagotomia selektywna z pyloroplastyką lub antrektomią Wagotomia pniowa z pyloroplastyką lub antrektomią

61 Pyloroplastyka Operacja drenażowaNajczęściej sp. Heineke-Mikulicza tj. podłużne przecięcie i poprzeczne zeszycie

62

63 Antrektomia Wycięcie odźwiernika (antrum) tj. ok. 40 % żołądkaZniesienie fazy nerwowej i żołądkowej wydzielania Wydzielanie kwasu solnego zmniejsza się o ok.80 % Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego sp. B I (Rydygiera)

64

65 Skuteczność Powikłania : Nawroty: wagotomia pniowa z antrektomią –1-2%Wagotomia supraselektywna – 0,5% Nawroty: wagotomia pniowa z antrektomią –2% Wagotomia supraselektywna – 20%

66 Zespoły poresekcyjne CzynnościoweWczesny zespół poposiłkowy (dumping syndrome) Późny zespół poposiłkowy Dolegliwości związane z techniką operacyjną Zbyt mały żołądek Zespół pętli doprowadzającej

67 Wczesny dumping syndrome20-30 minut po posiłku Objawy: bóle brzucha, przelewania, wymioty Objawy sercowo-naczyniowe: bicie serca, poty, zawroty głowy Gwałtowne opróżnianie kikuta żołądka (zwłaszcza po BII) z rozdęciem pętli odprowadzającej z pociąganiem krezki – wyrzut substancji naczynioaktywnych typu bradykinina, serotonina Przejściowa hipowolemia spowodowana przez hiperosmotyczne łatwo rozpuszczalne cukry

68 Wczesny dumping syndromeLeczenie: Częste, małe posiłki, dieta ubogowęglowodanowa, bogatobiałkowa, bez popijania w trakcie posiłku, po posiłku leżenie ½ godz. W opornych przypadkach korekcja BII  BI

69 Późny dumping syndrome1-3 h po posiłku Objawy hipoglikemii: poty, drżenia, słabość, niepokój, wilczy głód. Reaktywna hipoglikemia wskutek nadmiernego wydzielania insuliny po hiperwęglowodanowych posiłkach Leczenie:podawanie węglowodanów ok. 3 godz. po posiłkach

70 Zbyt mały żołądek Objawy: pełność, ucisk podczas i wkrótce po jedzeniuLeczenie: częste, małe posiłki

71 Zespół pętli doprowadzającejObjawy: nudności, pełność w nadbrzuszu, bóle w dołku, ustępowanie po wymiotach Zbyt wąski dopływ z pętli doprowadzającej (zastój soku trzustkowego i żółci) Zbyt szeroki dopływ z pętli doprowadzającej (cofanie się treści do pętli) Leczenie: korekcja BII  BI

72 Powikłania choroby wrzodowejKrwawienie Perforacja Pylorostenoza Zwyrodnienie rakowe

73 Krwawienie z gopp Ok. 25 % chorych z wrzodem pokarmowym Objawy:wymioty fusowate(haematemesis), stolce smoliste (melaena), krwiste stolce (haematohaesia) anemizacja, omdlenia

74

75

76 Leczenie Endoskopowe tamowanie krwawienia: skuteczność ok. 98%Wyższa skuteczność metod podwójnych (laser/argon + ostrzykiwanie) Częste nawroty krwawienia - ok. 25% Zalecana endoskopia uzupełniająca po 24 h Leczenie operacyjne – 5-15 % Śmiertelność: ok. 3-4%

77 Leczenie operacyjne Podkłucie naczynia, okłucie wrzodu,wycięcie wrzodu. Gdy dobry stan ogólny chorego rekomenduje się wykonanie wagotomii wysokowybiórczej lub pniowej z operacją drenażową. Operacje resekcyjne: tylko gdy inne metody nieskuteczne

78

79

80

81 Perforacja Częstość: ok. 2/100,000Najczęściej w odźwierniku oraz na ścianie przedniej dwunastnicy Objawy: Ostry brzuch Brak stłumienia odgłosu opukowego jawego nad wątrobą Powietrze pod przeponą w badaniu RTG przeglądowym j. brzusznej

82

83

84 Leczenie operacyjne Najczęściej: zeszycie perforacjiWczesny okres perforacji: Pyloroplastyka z wagotomią pniową/selektywną Rzadko konieczność operacji resekcyjnych: (duże przedziurawienie, trudne warunki) Antrektomia z wagotomią pniową/selektywną pobranie wycinka z brzegów owrzodzenia do badania hist-pat

85 "omental patch„ - zatkanie otworu przedziurawienia dwunastnicy fragmentem sieci większejLaparoskopia

86 Skuteczność leczenia Podkłucie wrzodu+wagotomia Operacja resekcyjnaVs Operacja resekcyjna Nawrót krwawienia:23% versus 3%;

87 Śmiertelność pooperacyjnaWysoka: 5-24% Opóźnienie w rozpoznaniu > 12 godzin ^ 2-3 Opóźnienie > 24 godzin ^ 7-8-krotnie,

88                                                                                                                             

89 Pylorostenoza Na skutek stwardnienia i zbliznowacenia pozapalnego odźwiernika Objawy: Wymioty Utrata masy ciała, wyniszczenie Zaburzenia elektrolitowe

90 Diagnostyka Gastroskopia z pobraniem wycinkówRTG gopp z kontrastem – żołądek klepsydrowaty

91 Leczenie Przywrócenie drożności wagotomia z plastyką odźwiernikazespolenie omijające żołądkowo-jelitowe

92 Zastosowanie IPP, eradykacja HP, w istotny sposób zmniejszyło liczbę chorych z chorobą wrzodową leczonych chirurgicznie ze wskazań planowych Wskazania do leczenia chirurgicznego choroby wrzodowej występują obecnie w sytuacji powikłań i nieskuteczności leczenia zachowawczego.

93