1 Choroby metaboliczne tkanki kostnejDariusz Chmielewski, Marcin Zgoda Choroby metaboliczne tkanki kostnej Poradnia Chorób Metabolicznych Tkanki Kostnej Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Akademii Medycznej w Warszawie
2
3
4 KOŚĆ składników: nieorganicznych 70% / 30% organicznychw części nieorganicznej: hydroksyapatyt - 95% minerałów całkowita zawartość wapnia w organizmie gramów ( 99% w kościach ) fosfor 88% w kościach magnez 50 % w kościach woda - 9% zawartości całkowitej w części organicznej: komórki: osteoblasty, osteoklasty, osteocyty - 2% macierz kostna - 98% składa się z : włokien kolagenu t. I - 95% / białek niekolagenowych i proteoglikanów - 5%
5 Aktywny Osteoklast
6 OSTEOPATIE 30% 70% NORMA OSTEOMALACJA OSTEOPENIA OSTEOPENIA OSTEODYSTROFIA + OSTEOMALACJA
7 OSTEOPENIA fizjologiczna utrata masy kostnej z wiekiemHIPOSTOZA gdy rozwój kośćca nie nadąża za wiekiem - jej obraz odpowiada osteoporozie ( pierwotna osteoporoza młodzieńcza ) - kość “prawidłowa” histologicznie, jest jej za mało OSTEOMALACJA jest wynikiem metabolicznego defektu mineralizacji prawidłowej objętościowo kości ( defekt jakościowy ) rozwija się na skutek: 1/ niedoboru witaminy D 2/ zaburzeń w syntezie jej aktywnych metabolitów 3/ niedoboru fosforanów OSTEODYSTROFIE patologiczna przebudowa tkanki kostnej powstaje kość o mniejszej wartości (defekt ilościowo - jakościowy ) może być to proces uogólniony lub miejscowy proces ten nazywamy często “ osteoklastycznym ” - np. w przerzutach nowotworowych do kości, w białaczkach, pierwotnej lub wtórnej nadczynności przytarczyc OSTEOPOROZA za mało kości w kości
8 Diagnostyka Wywiad i badanie lekarskie Ocena radiologicznaOcena biochemiczna Badanie densytometryczne Scyntygrafia Ocena / interpretacja kliniczna dalsze badania ustalenie wskazań do biopsji ROZPOZNANIE Decyzja terapeutyczna
9 Objawy kliniczne osteopatii:
10 Objawy kliniczne osteopatii:BÓLE KOSTNE krzywica i osteomalacja ( częściej kończyny, w nocy ) osteoporoza ( bóle pleców, pojawiają się nagle, ustępują samoistnie ) nadczynność przytarczyc ( I objaw, często przed zmianami w RTG ) różnicować z bólami stawowymi ( tylko w nadczynności przytarczyc ) OSŁABIENIE MIĘŚNIOWE osteomalacja i nadczynność przytarczyc ( części dosiebne kończyn, w czasie chodzenia po schodach, zmianie pozycji ciała ), chód kaczkowaty
11 Objawy kliniczne osteopatii:ZŁAMANIA osteoporoza, osteomalacja ZNIEKSZTAŁCENIA krzywica, osteoporoza, choroba Pageta TĘŻYCZKA gdy stężenie wapnia w surowicy < 1.1. mmol/l hypokalcemia i zasadowica niedoczynność przytarczyc, osteomalacja ZWAPNIENIA W TKANKACH MIĘKKICH w okolicach stawów, w skórze, w rogówkach, są wynikiem hyperkalcemii i hyperfosfatemii, ( w nadczynności przytarczyc, w niewydolności nerek ) stężenie Ca 2+ ( w mg% ) x stężenie fosforu > 70
12 + dobowe wydalanie wapnia i fosforu z moczemosteoporoza osteomalacja p.nadcz. szpiczak przytarczyc mnogi OB. N N N Kalcemia N N N N Fosfatemia N N N Fosfataza alk. N N N Osteokalcyna N N N Parathormon N N N 25(OH)D N N N N 1,25(OH)2D3 N Białko Uca/kr N N N + dobowe wydalanie wapnia i fosforu z moczem Biochemiczna diagnostyka różnicowa osteopatii
13 Markery obrotu kostnegoMarkery kościotworzenia : frakcja kostna alkalicznej fosfatazy (b-ALP) (ang. bone alkaline phosphatase), osteokalcyna (OC), (ang.bone GLA protein), N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I (PINP) (ang. Procollagen I Aminoterminal propeptide). Markery resorpcji: pirydynolina i dezoksypirydynolina (PYD i DPD), N-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I (NTX), (ang. Collagen Type I Crosslinked N-telopeptide), C-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I (CTX), (ang. Collagen Type I Crosslinked C-telopeptide). Oznaczane w codziennej praktyce Poradni Biochemiczna diagnostyka różnicowa osteopatii
14 Radiologia konwencjonalna
15 Zanik kostny miejscowy / uogólniony przyczyny / mechanizmna tle niedostatecznej odbudowy (zanik hypoplastyczny) na tle wzmożonej resorpcji (zanik osteoklastyczny) na tle zaburzeń mineralizacji osteoidu zanik przerostowy ( zanik hypertroficzny ) - zejście zaniku prostego zanik plamisty (algodystrofie, z. Sudecka, artropatie)
16 Różnica stopnia wysycenia / zanik kostny
17 Zanik kostny bez zmiany kształtu trzonów kręgowych
18 Zanik kostny + złamania patologiczne OSTEOPOROZA / MYELOMA MULTIPLEX ?Badania dodatkowe: Morfologia – bz/ niedokrwistość OB 35 / 120 Ca i P – bz Zanik kostny + złamania patologiczne OSTEOPOROZA / MYELOMA MULTIPLEX ?
19 Niszczenie (osteoliza)najczęściej w następstwie zmian zapalnych lub nowotworowych podokostnowe, wewnątrzkostne nadżerka kostna, geoda, jama kostna, torbiel
20 Niszczenie geograficzne ( ziarniniak kwasochłonny )„powygryzanie przez mole” ( myeloma multiplex )
21 Torbiel kostna Geoda Nadżerki
22 Nomenklatura i nazewnictwo chorób metabolicznych tkanki kostnej
23 1.CHOROBY METABOLICZNE TKANKI KOSTNEJ (OSTEOPATIE)osteoporoza ( zaburzenie ilościowe ) krzywica i osteomalacja ( zaburzenie jakościowe ) krzywica witamino D - zależna t. I (VDDR-1) krzywica witamino D – zależna t. II (wit.D-oporna, VDDR-2) krzywica hipofosfatemiczna witamino D oporna (rodzinna X ) krzywica guzopochodna (guzy mezenchymalne) hypofosfatasia zespół Fanconiego i kwasica cewkowa osteomalacja alimentacyjna (malabsorption syndrome, post-gastrectomy bone disease, hepatobiliary disease, ancreatic insufficiency) osteomalacja polekowa (leki p/drgawkowe i alkalia, etydronian, fluorek sodowy i sole glinu) osteodystrofia nerkowa (+ ABD Adynamic/Aplastic Bone Disease) Avioli, Goodman, Coburn
24 2. GENETYCZNE, ROZWOJOWE I DYSPLASTYCZNE ZABURZENIA TKANKI KOSTNEJ(pierwotne zaburzenia kostnienia) osteogenesis imperfecta chondrodystrofie i mucopolisacharydozy dysplazje kostniejące: osteopetroza ( ch. Albers-Schonberga ) pyknodysostoza postępująca dysplazja trzonowa (ch. Engelmana) hyperostoza endostalna, osteopoikiloza osteopatia striata meloreostoza dysplazja włóknista ( zespół McCune-Albrighta – zmiany kostne, skórne i zab. endokrynologiczne)
25 3. NABYTE ZABURZENIA TKANKI KOSTNEJnowotwory kości, m.in. chrzęstniaki, włókniaki wyrośla chrzęstno – kostne guz olbrzymiokomórkowy guzy złośliwe ( osteosa, Ewing sa ) zaburzenia niedokrwiennne kości (AVN) zaburzenia naciekowe kości: mastocytoza histiocytoza X sarkoidoza 4. CHOROBA PAGETA KOŚCI 5. KOSTNIENIE POZASZKIELETOWE calcinosis tumoralis dermatomyositis fibrodysplasia ossificans progressiva
26 Krzywica witamino D-zależna typu I-go (witamino D - zależna)wrodzona krzywica + hipokalcemia + hipofosfatemia + zaburzenia uzębienia Krzywica witamino D-zależna typ II ( witamino D oporna) Objawy kliniczne i biochemiczne (oprócz poziomu 1,25-(OH)2D3) jak wyżej + brak owłosienia Defekt receptora dla witaminy D Krzywica hipofosfatemiczna Zaburzenie zwrotnego wchłaniania fosforanów w kanalikach nerkowych
27 krzywica / osteomalacjanoworodki tężyczka, drgawki od 6-go m-ca deformacje kości długich + bóle kostne (później) rozdęcie nasad ( nadgarstki, kolana, stawy skokowe ) deformacje klatki piersiowej: klatka lejkowata; klatka kurza ( zaburzenia mineralizacji mostka i żeber ) bruzda Harrisona / klatka piersiowa dzwonowata Objawy osteomajacji: bóle kostne; osłabienie; strefy Loosera-Milkmanna Biochemia: P; ALP; Ca; 1,25(OH)D3; Leczenie: Witamin D / 1,25(OH)2D3 1g/24h up th 6g/kg; 3g wapnia Fosfor ( Phosphor 350 granulat)
28 Deformacja koślawa kości udowej w krzywicy
29 Krzywica witamino-D zależna typu I
30 Krzywica hypofosfatemiczna
31 Złamanie patologiczne szyjki kości udowejStrefa Loosera - Milkmana Złamanie patologiczne szyjki kości udowej Osteomalacja alimentacyjna
32 Strefa Loosera - Milkmana
33 Linijne złamania żeber w osteomalacji
34 Osteogenesis imperfectaDziedziczne zaburzenie kolagenu typu I (nieprawidłowości kości i więzadeł) objawy kliniczne: łamliwość kości, niski wzrost, skolioza, wady uzębienia, głuchota, wiotkość więzadłowa, niebieskie twardówki i błony bębenkowe podział wg Sillence’a: typ I - autosomalny, dominujący - kruchość kości, niebieskie twardówki, złamania w wieku przedszkolnym typ II - autosomalny, recesywny - wysoka śmiertelność w okresie okołoporodowym typ III - autosomalny recesywny - złamania przy porodzie - goją się łatwo, zniekształcenia, twardówki i słuch prawidłowe typ IV - autosomalny, dominujący - kruchość kości, twardówki i słuch prawidłowe.
35 Osteogenesis imperfecta
36 Osteogenesis imperfecta
37 Osteogenesis imperfecta
38 Osteogenesis imperfectaLeczenie: Diagnostyka prenatalna: badania genetyczne / USG Stabilizacja (prewencyjna) sródszpikowa złamań kości długich Farmakoterapia: bisfosfoniany ? – w najcięższych postaciach
39 patologie z grupy pierwotnych zaburzeń tworzenia tkanki kostnej! UWAGA ! OSTEOCHONDRODYSPLAZJE patologie z grupy pierwotnych zaburzeń tworzenia tkanki kostnej densytometria złamania trzonów kręgowych +/- ( raczej deformacje )
40 2. genetyczne, rozwojowe i dysplastyczne zaburzenia tkanki kostnej (pierwotne zaburzenia kostnienia) dysplazje kostniejące: osteopetroza ( ch. Albers-Schonberga ) pyknodysostoza postępująca dysplazja trzonowa (ch. Engelmana) hyperostoza endostalna osteopoikiloza osteopatia striata meloreostoza dysplazja włóknista ( zespół McCune-Albrighta – zmiany kostne, skórne i zab. endokrynologiczne) osteogenesis imperfecta osteochondrodystrofie i mucopolisacharydozy
41 OSTEOCHONDRODYSPLAZJA KRĘGOSŁUPOWO - NASADOWA
42 OSTEOCHONDRODYSPLAZJA KRĘGOSŁUPOWO - NASADOWA
43 2. genetyczne, rozwojowe i dysplastyczne zaburzenia tkanki kostnej (pierwotne zaburzenia kostnienia) dysplazje kostniejące: osteopetroza ( ch. Albers-Schonberga ) pyknodysostoza postępująca dysplazja trzonowa (ch. Engelmana) hyperostoza endostalna osteopoikiloza osteopatia striata meloreostoza dysplazja włóknista ( zespół McCune-Albrighta – zmiany kostne, skórne i zab. endokrynologiczne) osteogenesis imperfecta chondrodystrofie i mucopolisacharydozy
44 3. nabyte zaburzenia tkanki kostnejnowotwory kości, m.in. chrzęstniaki, włókniaki wyrośla chrzęstno – kostne guz olbrzymiokomórkowy guzy złośliwe ( osteo sa, Ewing sa ) zaburzenia niedokrwiennne kości (AVN) zaburzenia naciekowe kości: mastocytoza histiocytoza X sarkoidoza 4. choroba Pageta kości 5. kostnienie pozaszkieletowe calcinosis tumoralis dermatomyositis fibrodysplasia ossificans progressiva
45 myositis (fibrodysplasia) ossificans progressiva
46 Pourazowe skostnienia pozaszkieletowe1994 Pourazowe skostnienia pozaszkieletowe 1999 2002
47 Nadczynność przytarczycNajczęstsza przyczyna hiperkalcemii Gruczolak przytarczyc (80%) / przerost / wydzielanie ektopowe Obraz kliniczny: bóle kostne; choroba wrzodowa; kamica nerkowa PTH obrót kostny Hiperkalcemia / hiperfosfatemia fosfatazy alkalicznej Późny objaw: zwyrodnienie włóknisto – torbielowate kości osteitis fibrosa cystica
48 Nadczynność przytarczycniszczenie podokostnowe paliczków środkowych palców rąk resorpcja końca barkowego obojczyka późny objaw - guz brunatny zwapnienia w tkankach miękkich (okołostawowe, wapnienie chrząstek stawowych, zwapnienia wewnątrznaczyniowe)
49 Nadczynność przytarczyc - resorpcja podokostnowa środkowych paliczków palców rąk
50 Nadczynność przytarczyc - resorpcja końca barkowego obojczyka
51 Nadczynność przytarczyc - zwapnienia w naczyniach
52 Guz brunatny
53 Guz brunatny
54 P L Nadczynność przytarczycKobieta, 56 lat, choroba wrzodowa żołądka, wapń 13,6 mg% Nadczynność przytarczyc
55 Nadczynność przytarczycLeczenie: Chirurgiczne: paratyroidectomia Farmakologiczne: bisfosforany Leczenie hiperkalcemii: Ogólne: Nawodnienie Płyny/diuretyki pętlowe/dializa Specyficzne: bisfosforany: pamidronian (Aredia i.v.; clodronian (Bonefos) Kalcytonina
56 Osteodystrofia nerkowaosteomalacja i wtórna nadczynność przytarczyc
57 leczenie: bisfosfoniany (rizedronian)Choroba Pageta kości Osteodystrofia - ogniska osteolityczne i ogniska nadmiernej przebudowy kostnej, w jednej lub kilku kościach ( w czaszce, miednicy, kręgach, kości łonowej, udowej piszczelowej, w kościach palców ), u osób starszych, często rodzinnie. Objawy niecharakterystyczne ( RTG ) - Objawy kliniczne po wystąpieniu złamań lub deformacji po 40. roku życia i częstość rośnie z wiekiem etiologia wirusowa ( ? ) - paramyksowirusy infekujące osteoklasty ? stan przedrakowy - nieprawidłowa przebudowa kostna pierwotne nowotwory kości ( mięsaki ) RTG + scyntygrafia; aktywności fosfatazy alkalicznej, osteokalcyny leczenie: bisfosfoniany (rizedronian)
58 Obraz kliniczny Choroba Pageta kości Faza wczesna: - osteolitycznaCzaszka – ograniczone zmiany zanikowe (osteoporosis circumscripta frontalis, occipitalis) Faza pośrednia: - osteoblastyczna Czaszka – przebudowa („cotton wool”) Miednica – sklerotyzacja Faza późna: - mieszana (deformacyjna) Pełny obraz zmian
59 Faza wczesna Faza pośrednia Osteoporosis circumscripta „ pieprz i sól ” Faza pośrednia Faza późna „ cotton wool” hiperostoza
60 Obraz kliniczny Choroba Pageta kościFaza późna: - mieszana (deformacyjna) Pełny obraz zmian Miednica, kości długie (udowe / piszczelowe), kręgosłup
61 Obraz kliniczny Choroba Pageta kościFaza późna: - mieszana (deformacyjna) B.J. Kość ramienna – rzadka lokalizacja !! Często transformacja osteosarcoma !!
62 Krąg ramowy („picture frame”)S.K. S.D. Krąg ramowy („picture frame”) Najczęściej jeden Pogrubiałe beleczki równoległe do blaszek granicznych Sklerotyzacja (wtórna) B.J.
63 Scyntygrafia kośćca w diagnostyce choroby PagetaRóżnicowanie zmian jedno – i wieloogniskowych Zajęcie czaszki Brak możliwości różnicowania charakteru zmian !
64 Dysplazja włóknista
65 Osteoporoza Uogólniona choroba szkieletu charakteryzująca się niską masą kości, zaburzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i w konsekwencji - jej zwiększoną łamliwością oraz podatnością na złamania WHO 1998
66 BMD ( Bone Mineral Density )Szczytowa Masa Kostna ( PBM Peak Bone Mass ) „ próg złamań samoistnych ” wiek 25
67 Szczytowa masa kostna (PBM)Osiągana między rokiem życia 80-85% PBM osiąga się przed pierwszą miesiączką ( ½ do r.ż.; ½ r.ż.) Pozostałe 15-20% do 30 roku życia
68 Osteoporoza
69 Osteoporoza Diagnostyka: Wywiad: Czynniki ryzyka:Wywiad rodzinny (złamanie b.k.k.u. u matki) Złamania w przeszłości Ubytek wzrostu Pogłębienie kyfozy piersiowej
70 Osteoporoza Diagnostyka c.d.Badania biochemiczne: Ca; P; ALP dobowe wydalanie Ca; P z moczem Badanie gęstości kości (densytometria) RTG w przypadku bólów kręgosłupa (Th; L-S) – diagnostyka różnicowa)
71 Złamania w osteoporozie
72 Złamania w osteoporoziezłamanie kompresyjne trzonu kręgowego złamanie nasady dalszej kości promieniowej złamanie końca bliższego kości ramiennej złamanie końca bliższego kości udowej
73 Złamania w osteoporoziezłamanie kompresyjne trzonu kręgowego złamanie nasady dalszej kości promieniowej złamanie końca bliższego kości ramiennej złamanie końca bliższego kości udowej
74 Złamania w osteoporoziezłamanie kompresyjne trzonu kręgowego złamanie nasady dalszej kości promieniowej złamanie końca bliższego kości ramiennej złamanie końca bliższego kości udowej
75 Złamania w osteoporoziezłamanie kompresyjne trzonu kręgowego złamanie nasady dalszej kości promieniowej złamanie końca bliższego kości ramiennej złamanie końca bliższego kości udowej
76 Osteoporoza Diagnostyka densytometryczna:kręgosłup lędźwiowy; szyjka kości udowej Poziom T-score (norma dla młodych osób dorosłych): +1: -1 – norma -1:-2,5 – osteopenia poniżej –2,5 osteoporoza kryterium densytometryczne (NIE KLINICZNE) rozpoznania osteoporozy
77
78
79 Osteoporoza Leczenie: Celem leczenia jest redukcja złamań:wpływ na czynniki szkieletowe wpływ na czynniki pozaszkieletowe Ważniejsza jest ocena ryzyka złamań niż spełnienie kryteriów densytometrycznych
80 Osteoporoza Profilaktyka: Suplementacja Ca/ vit.D3; aktywność fizycznaLeczenie: j.w. + Bisfosfoniany: alendronian (Fosamax)+ 8 generyków rizedronian (Actonel), etydronian HTZ; SERM - raloxifen (Evista) Kalcytonina: (Miacalcic) PTH (Forsteo); Ranelinian strontu (Protelos);
81 Dziękuję za uwagę