1 CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ (CTD) GRAŻYNA DOBRSKA - DROBNIK

2 Wspólną cechą schorzeń o różnych objawach i od- miennym przebiegu jest stan zapalny tkanki łącz- nej o podłożu autoimmunologicznym, często uwa- runkowany genetycznie. CTD u dzieci i młodych ludzi występuje rza- CTD u dzieci i młodych ludzi występuje rza- dziej niż u dorosłych.

3 Toczeń rumieniowaty ( Lupus Erythematosus LE ) Toczeń rumieniowaty systemowy (SLE – systemic lupus erythematosus) (SLE – systemic lupus erythematosus) Toczeń rumieniowaty skórny /ogniskowy/ (DLE – discoid lupus erythematosus) (DLE – discoid lupus erythematosus)

4 Toczeń rumieniowaty systemowy /SLE/ Ciężkie, wielonarządowe schorzenie o po- Ciężkie, wielonarządowe schorzenie o po- dłożu autoimmunologiczno – genetycznym. Powsta- jące złogi immunologiczne odkładają się w skórze i narządach wewnętrznych. Choroba leczona przez lekarzy różnych specjalności.

5 SLE we wszystkich grupach wiekowych; 15-25% zachorowań – I dwie dekady życia; szczyt zacho- rowań 11-13 r.życia. 3 x częściej u dzieci rasy czarnej i orientalnej. ► Etiopatogeneza – tło immunologiczne (wytwarza- nie autop/ciał p-w własnym nie autop/ciał p-w własnym antygenom) antygenom) Najczęstsze p/ciała – p/ciała p/jądrowe ANA. Najczęstsze p/ciała – p/ciała p/jądrowe ANA.

6 1. Typ homogenny – związany z obecnością p/ciał antynukleoproteinowych (p-w kompleksowi antynukleoproteinowych (p-w kompleksowi DNA – histon, czyli tzw. czynnikowi LE), DNA – histon, czyli tzw. czynnikowi LE), 2. Typ obwodowy – p-w natywnemu tzw. dwuni- cieniowemu DNA (dsDNA). U chorych z SLE, cieniowemu DNA (dsDNA). U chorych z SLE, o ciężkim przebiegu, zwł. z zajęciem nerek, o ciężkim przebiegu, zwł. z zajęciem nerek, 3. Typ plamisty – p-w rozpuszczalnym antygenom jądrowym ENA (kompleksy białek jądrowych z jądrowym ENA (kompleksy białek jądrowych z RNA). RNA).

7 Wśród ENA są p/ciała:  Sm – u 25% chorych z SLE, zwł. Z zajęciem bł. surowiczych i c.u.n. surowiczych i c.u.n.  RNP – 50% przyp. łagodniejszy przebieg bez zajęcia nerek. zajęcia nerek.  Ro (SS – A) – SCLE, w zespole Sjörgena NLE  La (SS – B) – na ogół razem z Ro, w tych samych schorzeniach schorzeniach

8 P/ciała przeciwjąderkowe – są i w innych kolage- nozach. nozach.  Istotna rola promieni UV w indukcji autoantyge- nów. MED w SLE obniżona, najczęściej w SCLE. nów. MED w SLE obniżona, najczęściej w SCLE.  W SLE – p/ciała p-w powierzchniowym markerom komórek endotelialnych naczyń, które wiążą do- komórek endotelialnych naczyń, które wiążą do- pełniacz > kompleksy immunologiczne odpowie- pełniacz > kompleksy immunologiczne odpowie- dzialne za stan zapalny. dzialne za stan zapalny.

9  P/ciała p-w elementom morfotycznym krwi: płytkom, leukocytom wielojądrz., limfocytom, płytkom, leukocytom wielojądrz., limfocytom, erytrocytom. erytrocytom.  U 25% chorych – reaginy typu Wassermana.  U części – czynnik reumatoidalny p-w IgG.  Zaburzenie odczynowości komórkowej.  Podłoże genetyczne – występowanie rodzinne u monozygotycznych bliźniąt i noworodków uro- u monozygotycznych bliźniąt i noworodków uro- dzonych z matek chorych na SLE – NLE. dzonych z matek chorych na SLE – NLE.

10 KRYTERIA ARA (1982): 1. Rumień twarzy o ukł. motyla (butterfly), zmiany rumieniowo – krwotoczne na opuszkach. rumieniowo – krwotoczne na opuszkach. 2. Zmiany skórne typu DLE. 3. Nadżerki na bł. śluzowych j.ustnej. 4. Nadwrażliwość na promienie UV 5. Bóle stawów i/lub zmiany zapalne stawów bez zmian rtg. zmian rtg. 6. Zapalenie bł. surowiczych.

11 7. Zapalenie kłębuszków nerkowych z białkomo- czem > 0,5 g białka/dobę i/lub obecność wałe- czem > 0,5 g białka/dobę i/lub obecność wałe- czków w moczu. czków w moczu. 8. Objawy c.u.n. – drgawki i/lub psychozy. 9. Niedokrwistość hemolityczna z retikuocytozą, leukopenia < 4000/mm³, limfopenia < 100/mm³, leukopenia < 4000/mm³, limfopenia < 100/mm³, trombocytopemia < 100.000/mm³. trombocytopemia < 100.000/mm³. 10. Obecność p/ciał dsDNA lub Sm lub nieswoiście dodatnich odczynów kiłowych. dodatnich odczynów kiłowych.

12 11. Obecność p/ciał przeciwjądrowych (ANA) w mianie co najmniej 80 w badaniu HF. mianie co najmniej 80 w badaniu HF. Dla rozpoznania SLE potrzebne jest co najmniej 4 spośród 11 kryteriów ARA.  Obraz kliniczny Początek u dzieci trudny do uchwycenia; Początek u dzieci trudny do uchwycenia; stan ogólny dobry przez pewien czas; zmiany stan ogólny dobry przez pewien czas; zmiany skórne, wzrost temp. przelotne bóle stawowe skórne, wzrost temp. przelotne bóle stawowe

13 mało typowe. Rozpoznanie dość późno, gdy już mało typowe. Rozpoznanie dość późno, gdy już zmiany nerkowe lub c.u.n. – pląsawica, drgawki. zmiany nerkowe lub c.u.n. – pląsawica, drgawki.  Objawy niecharakterystyczne: bóle głowy, jamy brzusznej, uczucie zmęczenia, poty nocne, utra- brzusznej, uczucie zmęczenia, poty nocne, utra- ta wagi. ta wagi.  Lokalizacja: skóra, nerki, c.u.n., mięśnie, węzły chłonne, serce, płuca, przewód pokarmowy, zmia- chłonne, serce, płuca, przewód pokarmowy, zmia- ny hematologiczne, wypadanie włosów. ny hematologiczne, wypadanie włosów.

14  I objawem u 80% chorych zmiany skórne typu motyla. Skóra zajęta w miejscach eksponowa- nych na światło słoneczne: głowa, małżowiny uszne, klatka piersiowa, grzbietowa i dłoniowa powierzchnia rąk, ok. płytek paznokciowych. nych na światło słoneczne: głowa, małżowiny uszne, klatka piersiowa, grzbietowa i dłoniowa powierzchnia rąk, ok. płytek paznokciowych.  Na opuszkach palców – teleangiektazje.  W miejscach narażonych na urazy (łokcie,kolana) - grudki. - grudki.  Zmiany skórne u dzieci rzadko występujące u dorosłych:

15 erythema annulare centrifugum, erythema exsu- dativum multiforme, erythema nodosum, pęcherze  Nawracająca pokrzywka może być począ- tkowym obj. skórnym. tkowym obj. skórnym.  Zaostrzenia zmian skórnych w okresie wiosenno- letnim.  Livedo reticularis i obj. Raynauda rzadkie u dzieci; we wczesnym okresie choroby objawy wasculopatii. u dzieci; we wczesnym okresie choroby objawy wasculopatii.

16

17

18

19

20  Zmiany we włosach typu: przerzedzenie, alopecia diffusa, wypadanie włosów na obwodzie, nad czołem, w ok. skroniowych (lupus hair). nad czołem, w ok. skroniowych (lupus hair).  Zmiany narządowe: zajęcie stawów gł. skokowych i kolanowych: zajęcie stawów gł. skokowych i kolanowych: sztywność poranna, ogr. ruchomości, obrzęk i sztywność poranna, ogr. ruchomości, obrzęk i bolesność jednego lub kilku stawów bez zmian w bolesność jednego lub kilku stawów bez zmian w rtg; czynnik RF na ogół nieobecny. rtg; czynnik RF na ogół nieobecny. zmiany nerkowe typu glomerulonephritis (białkomocz, krwinkomocz, ob. wałeczków): zmiany nerkowe typu glomerulonephritis (białkomocz, krwinkomocz, ob. wałeczków):

21 Konieczna biopsja nerek dla dokładnej oceny! Konieczna biopsja nerek dla dokładnej oceny! Immunologicznym markerem zajęcia nerek u Immunologicznym markerem zajęcia nerek u dzieci są p/ciała dsDNA i obniżenie C4 do- dzieci są p/ciała dsDNA i obniżenie C4 do- pełniacza. pełniacza. Zajęcie nerek – główna przyczyna śmierci. Zajęcie nerek – główna przyczyna śmierci. zajęcie serca: endo- i myocarditis, wady za- zajęcie serca: endo- i myocarditis, wady za- stawek, pericarditis stawek, pericarditis zajęcie płuc: pleuritis, zmiany śródmiąższowe zajęcie płuc: pleuritis, zmiany śródmiąższowe

22 zajęcie c.u.n.: psychozy, zmiany osobowości, zajęcie c.u.n.: psychozy, zmiany osobowości, uogólnione drgawki, pląsawica (15% chorych); uogólnione drgawki, pląsawica (15% chorych); hepatomegalia, zapalenie trzustki – w ostrym hepatomegalia, zapalenie trzustki – w ostrym i podostrym SLE; i podostrym SLE; u 25% dzieci zmiany oczne: neuropatia nerwu u 25% dzieci zmiany oczne: neuropatia nerwu wzrokowego, jego obrzęk ( „kłębki waty”) wzrokowego, jego obrzęk ( „kłębki waty”) zatory płucne, zapalenie zakrzepowe żył głę- zatory płucne, zapalenie zakrzepowe żył głę- bokich. bokich.

23 ■ Zjawiska immunologiczne u dzieci inne niż u do- rosłych: rosłych:  częściej „serologicznie negatywny SLE” lub ni- skie miana ANA skie miana ANA  miana ANA szybciej obniżają się  złym objawem jest przejście dsDNA IgM w dsDNA IgG z jednoczesnym obniżeniem C4 do- dsDNA IgG z jednoczesnym obniżeniem C4 do- pełniacza (zajęcie nerek) pełniacza (zajęcie nerek)  rzadko ob. ENA – Sm, RNP, Ro, La

24  równie częste występowanie p/ciał kardiolipino- wych wych  może być czynnik reumatoidalny i dodatni test Coombsa Coombsa  lupus band test (LBT) dodatni ze zmian skór- nych, czasami ze skóry niezmienionej i odsłonię- nych, czasami ze skóry niezmienionej i odsłonię- tej tej

25 Leczenie SLE - prednizon 1-2 mg/kg m.c. w jednej rannej - prednizon 1-2 mg/kg m.c. w jednej rannej dawce dziennej; powoli odsta- dawce dziennej; powoli odsta- wiać do dawki kontrolującej wiać do dawki kontrolującej przebieg i prawidłowego pozio- przebieg i prawidłowego pozio- mu dopełniacza mu dopełniacza - immuran i cyklofosfamid tylko w ciężkich - immuran i cyklofosfamid tylko w ciężkich zmianach nerkowych i c.u.n. zmianach nerkowych i c.u.n. (+ sterydy) (+ sterydy)

26 - leki przeciwmalaryczne (plaquenil - leki przeciwmalaryczne (plaquenil 5-10 mg/kg m.c. /dz) zmniejszające po- 5-10 mg/kg m.c. /dz) zmniejszające po- datność na promienie UV i dolegliwości datność na promienie UV i dolegliwości stawowe stawowe - ciągłe monitorowanie! - ciągłe monitorowanie! - NLPZ przy zmianach stawowych - NLPZ przy zmianach stawowych - retinoidy tylko wyjątkowo po 7 r. życia - retinoidy tylko wyjątkowo po 7 r. życia - kremy z filtrem w okresie wiosenno- - kremy z filtrem w okresie wiosenno- letnim letnim

27 - gdy zajęta skóra i stawy czasami tylko - gdy zajęta skóra i stawy czasami tylko NLPZ NLPZ - przy łagodniejszym przebiegu leki - przy łagodniejszym przebiegu leki przeciwmalaryczne, miejscowo sterydy przeciwmalaryczne, miejscowo sterydy - przy zmianach nerkowych immunosu- - przy zmianach nerkowych immunosu- presja podawana w ośrodkach klini- presja podawana w ośrodkach klini- cznych: azatiopryna (2 mg/kg m.c. /dz), cznych: azatiopryna (2 mg/kg m.c. /dz), cyklofosfamid (50mg/dz) i sterydy. cyklofosfamid (50mg/dz) i sterydy.

28 Podostry skórny toczeń rumieniowaty (subacutus cutaneus lupus erythema- tosus) SCLE Między 15 a 40 r. życia, częściej u kobiet. U mło- dych może być kontynuacją NLE. ► Etiopatogeneza – nieznana, podobna jak w SLE.

29  Obraz kliniczny - obrączkowate rumienie z wysiękiem w - obrączkowate rumienie z wysiękiem w okresie zaostrzeń z centralnym ustępo- okresie zaostrzeń z centralnym ustępo- waniem lub wykwity łuszczycopodobne waniem lub wykwity łuszczycopodobne - goją się bez bliznowacenia z pozostawie- - goją się bez bliznowacenia z pozostawie- niem odbarwień i teleangiektazji niem odbarwień i teleangiektazji - skóra twarzy, tułowia, kończyn; głównie - skóra twarzy, tułowia, kończyn; głównie miejsca odsłonięte miejsca odsłonięte - śluzówki j.ustnej - nadżerki - śluzówki j.ustnej - nadżerki

30

31 - bardzo duża wrażliwość na UV - bardzo duża wrażliwość na UV - zmiany narządowe: gł. artralgia i zapale- - zmiany narządowe: gł. artralgia i zapale- nie stawów bez zmian w rtg nie stawów bez zmian w rtg ■ Zjawiska immunologiczne - markerem są p/ciała Ro (SS – A) - markerem są p/ciała Ro (SS – A) - u 50% chorych dodatni LBT ze zmian - u 50% chorych dodatni LBT ze zmian skórnych skórnych

32 Leczenie SCLE - leczenie zewn. i środki przeciwmala- - leczenie zewn. i środki przeciwmala- ryczne w skojarzeniu z prednizonem ryczne w skojarzeniu z prednizonem (1-2 mg/kg m.c. /dz) (1-2 mg/kg m.c. /dz) - środki osłaniające przed UV - środki osłaniające przed UV

33 Toczeń rumieniowaty noworodków (lupus erythematosus neonatorum) NLE NLE Szczególna postać tocznia u noworodków i niemo- wląt, których matki są predysponowane do zacho- rowania na SLE, rzs, chorobę Sjörgena oraz inną niezróżnicowaną chorobę tkanki łącznej.

34 ► Etiopatogeneza – przeniknięcie do płodu przez łożysko p/ciał Ro i La, V1RNP, nDNA, łożysko p/ciał Ro i La, V1RNP, nDNA, Sm z krwiobiegu matki. Sm z krwiobiegu matki. Ro i La są u 83% matek dzieci z NLE. Za blok przedsionkowo – komorowy noworodków odpowia- dają p/ciała Ro.  Obraz kliniczny - 2/3 przyp. – dziewczynki - 2/3 przyp. – dziewczynki - schorzenie rzadkie, rozpoznanie trudne - schorzenie rzadkie, rozpoznanie trudne

35 - lokalizacja: twarz, głowa, kark, prostowni- - lokalizacja: twarz, głowa, kark, prostowni- ki ramion, rzadziej dłonie i podeszwy ki ramion, rzadziej dłonie i podeszwy - na czole i w ok. oczodołów rozlane rumie- - na czole i w ok. oczodołów rozlane rumie- nie lub atroficzne złuszczające się wykwi- nie lub atroficzne złuszczające się wykwi- ty przypominające DLE, morphea, erythe- ty przypominające DLE, morphea, erythe- ma multiforme, erythema annulare ma multiforme, erythema annulare - zaostrzają się pod wpływem słońca - zaostrzają się pod wpływem słońca - od urodzenia lub wczesnego okresu życia - od urodzenia lub wczesnego okresu życia

36 - zmiany narządowe: najczęściej blok - zmiany narządowe: najczęściej blok przedsionkowo – komorowy izolowany lub przedsionkowo – komorowy izolowany lub ze zmianami skórnymi (śmiertelność ok. ze zmianami skórnymi (śmiertelność ok. 30% w I r. życia); bad. ekg prenatalne - 30% w I r. życia); bad. ekg prenatalne - bradyarytmia bradyarytmia - rzadziej limfadenopatia, hepatospleno- - rzadziej limfadenopatia, hepatospleno- megalia, zapalenie płuc, zajęcie c.u.n., megalia, zapalenie płuc, zajęcie c.u.n., nerek i stawów nerek i stawów - krew obwodowa, anemia hemolityczna, - krew obwodowa, anemia hemolityczna,

37 leukopenia, trombocytopemia leukopenia, trombocytopemia - objawy NLE ustępują samoistnie w - objawy NLE ustępują samoistnie w I r. życia I r. życia - NLE rzadko jest postacią SLE, ujaw- - NLE rzadko jest postacią SLE, ujaw- niającego się nawet po kilkunastu la- niającego się nawet po kilkunastu la- tach. tach. ■ Zjawiska immunologiczne – jak w SCLE

38 Leczenie NLE - kobiety z SLE w wywiadzie przez 3 mie- - kobiety z SLE w wywiadzie przez 3 mie- siące przed planowaną ciążą i we wcze- siące przed planowaną ciążą i we wcze- snym jej okresie winny mieć podawane snym jej okresie winny mieć podawane prednizon 0,5 mg/kg m.c. /dz prednizon 0,5 mg/kg m.c. /dz To samo u kobiet z innymi kolagenozami To samo u kobiet z innymi kolagenozami oraz bez obj. klinicznych ale z p/ciałami oraz bez obj. klinicznych ale z p/ciałami Ro, La, antygenem HLADR3. Ro, La, antygenem HLADR3. - przy bloku serca u dziecka w okresie - przy bloku serca u dziecka w okresie

39 prenatalnym podaje się deksamethazon prenatalnym podaje się deksamethazon (przechodzi przez łożysko) (przechodzi przez łożysko) - zewn. maści sterydowe o średniej mocy - zewn. maści sterydowe o średniej mocy - fotoprotekcja - fotoprotekcja

40 Toczeń rumieniowaty skórny przewle- kły ( lupus erythematosus discoides) DLE DLE Wyjątkowo rzadko poniżej 15 r. życia. ■ Zjawiska immunologiczne – słabsze niż w SLE. LBT jest dodatni ze zmian chorobowych, LBT jest dodatni ze zmian chorobowych, na granicy skórno – naskórkowej złogi na granicy skórno – naskórkowej złogi

41 immunoglobulin i dopełniacza. immunoglobulin i dopełniacza. Nie stwierdza się ANA, w części przyp. Nie stwierdza się ANA, w części przyp. ssDNA (jednoniciowy DNA). ssDNA (jednoniciowy DNA).  Obraz kliniczny Ostro odgraniczone ogniska rumieniowo – Ostro odgraniczone ogniska rumieniowo – naciekowe, szerzące się obwodowo, część naciekowe, szerzące się obwodowo, część środkowa ustępuje z zanikiem bliznowa- środkowa ustępuje z zanikiem bliznowa- tym. Powierzchnia zmian z rogowaceniem tym. Powierzchnia zmian z rogowaceniem przymieszkowym, pokryta łuskami. przymieszkowym, pokryta łuskami.

42 Twarz, na skórze głowy – trwałe wyły- Twarz, na skórze głowy – trwałe wyły- sienia; czerwień warg – lekko nacieczo- sienia; czerwień warg – lekko nacieczo- ne zmiany o mlecznej powierzchni. ne zmiany o mlecznej powierzchni. Bardzo rzadko zajęte bł. śluzowe. Bardzo rzadko zajęte bł. śluzowe. U dzieci bardzo rzadko występuje postać DDLE (postać rozsiana).

43

44 Leczenie - leki przeciwmalaryczne - leki przeciwmalaryczne - wit. PP - wit. PP - przy dużym rogowaceniu u dzieci powy- - przy dużym rogowaceniu u dzieci powy- żej 7 r. życia neotigason żej 7 r. życia neotigason - w terapii miejscowej sterydy / obojętne - w terapii miejscowej sterydy / obojętne kremy/ kremy/ - fotoprotekcja - fotoprotekcja

45 Twardzina – Sclerodermia - zaburzony metabolizm tk. łącznej pro- - zaburzony metabolizm tk. łącznej pro- wadzący do zwłóknienia wadzący do zwłóknienia - zmiany naczyniowe - zmiany naczyniowe - zjawiska immunologiczne - zjawiska immunologiczne - czynniki genetyczne - czynniki genetyczne - objawy naczynioruchowe - objawy naczynioruchowe

46 Twardzina systemowa ( sclerodermia systemica ) SSc systemica ) SSc ► Etiopatogeneza - aktywizacja całego ukł. immunologicznego, - aktywizacja całego ukł. immunologicznego, zmieniona odporność komórkowa i humora- zmieniona odporność komórkowa i humora- lna lna - nadmierna produkcja kolagenu I,II,III,V, - nadmierna produkcja kolagenu I,II,III,V, VI,VII, fibrynaktyny i proteoglikanów VI,VII, fibrynaktyny i proteoglikanów - obniżenie poziomu kolagenazy - obniżenie poziomu kolagenazy

47 - zaburzenie katabolizmu elastyny - zaburzenie katabolizmu elastyny - uszkodzenie naczyń - uszkodzenie naczyń - zaburzenia metabolizmu tryptofanu - zaburzenia metabolizmu tryptofanu ■ Zjawiska immunologiczne P/ciała p-w antygenom własnych komórek i P/ciała p-w antygenom własnych komórek i tkanek (leukocytom, komórkom mm. gładkich i fi- broblastom, strukturom pozakomórkowym, różnym typom kolagenu i składnikom jądra komórkowego).

48 P/ciała przeciwjądrowe: p/ciała Scl 70 (SSc diffusa) duże znacze- p/ciała Scl 70 (SSc diffusa) duże znacze- nie diagnostyczne /u 80% chorych/ nie diagnostyczne /u 80% chorych/ p/ciała ACA (lSSc – acrosclerosis i zespół p/ciała ACA (lSSc – acrosclerosis i zespół CREST) CREST) p/ciała jąderkowe V3 – RNP (twardzina, p/ciała jąderkowe V3 – RNP (twardzina, SLE, zespoły nakładania) SLE, zespoły nakładania) p/ciała jąderkowe RNAI (twardzina i inne) p/ciała jąderkowe RNAI (twardzina i inne)

49  Obraz kliniczny 2 odmiany twardziny systemowej: A. rozlana (sclerodermia diffusa dSSc) A. rozlana (sclerodermia diffusa dSSc) B. ograniczona (acrosclerosis ISSc) B. ograniczona (acrosclerosis ISSc) Inne odmiany: zespół CREST zespół CREST postać przejściowa ISSc/dSSc postać przejściowa ISSc/dSSc

50 Twardzina systemowa bardzo rzadko występuje u dzieci i młodocianych. Może mieć przebieg niety- powy, skryty i dopiero po ok. 2 latach pełne obja- wy kliniczne. Ważne badanie p/ciał Scl 70 i ACA!! Ważne badanie p/ciał Scl 70 i ACA!! Opisano przypadki u dwuletnich dzieci i 15 – mie- sięcznego dziecka po mononukleozie. Tak jak u dorosłych 3 x częściej chorują dziewczynki.

51 Twardzina systemowa ograniczona ISSc ISSc - Objaw Reynauda u dzieci rzadko - Zmiany skórne o charakterze obrzękowo – zani- kowym (ścieńczenie dystalnych paliczków, zanik kowym (ścieńczenie dystalnych paliczków, zanik guzowatości paznokciowej, obrzęk stwardniały guzowatości paznokciowej, obrzęk stwardniały palców); przykurcz palców i ich unieruchomienie; palców); przykurcz palców i ich unieruchomienie; na opuszkach trudno gojące się owrzodzenia na opuszkach trudno gojące się owrzodzenia

52 - Zmiany obrzękowo – zanikowe twarzy (wygładze- nie czoła, ścieńczenie skrzydełek nosa – „ptasi”, nie czoła, ścieńczenie skrzydełek nosa – „ptasi”, ścieńczenie warg, promieniste bruzdy wokół ust) ścieńczenie warg, promieniste bruzdy wokół ust) - Okołostawowe uwapnienie - Na skórze kończyn plamy odbarwieniowe i prze- barwieniowe („pieprz i sól”) barwieniowe („pieprz i sól”) - Na twarzy teleangiektazje

53

54

55

56 Zmiany narządowe: przełyk (rozszerzenie, dysfagia i refluks) przełyk (rozszerzenie, dysfagia i refluks) zaburzenie wchłaniania (biegunki, zaparcia) zaburzenie wchłaniania (biegunki, zaparcia) zwłóknienie płuc zwłóknienie płuc serce (zaburzenia przewodnictwa, arytmie) serce (zaburzenia przewodnictwa, arytmie) nerki (rzadko) nerki (rzadko) zmiany typu polymyositis zmiany typu polymyositis stawy (osteoporoza, zwężenie szpar stawo- stawy (osteoporoza, zwężenie szpar stawo- wych) wych)

57 Sclerodermia diffusa dSSc Postać szybsza o cięższym przebiegu i gorszym rokowaniu. I obj. – objaw Reynauda, czasami na ki- lka m-cy – lat wyprzedza inne objawy. Zmiany skórne rozleglejsze (twarz, szyja, tułów, kończy- ny) obrzękowo – twardzinowe. Zmiany narządowe, stawowe zajęte w Zmiany narządowe, stawowe zajęte w cięższym stopniu.

58 Leczenie SSc zmian naczyniowych, zapalnych i włóknienia – leczenie objawowe i podtrzymujące włóknienia – leczenie objawowe i podtrzymujące - β-blokery kanałów wapniowych - β-blokery kanałów wapniowych (nifedypina, pentoksyfilina); u dzieci nie (nifedypina, pentoksyfilina); u dzieci nie są zalecane przez wszystkich są zalecane przez wszystkich - wlewy i.v. dextranu 40.000 j. 3 x/tyg. - wlewy i.v. dextranu 40.000 j. 3 x/tyg. przez kilka tygodni po 300 ml przez kilka tygodni po 300 ml - wit. E i piaskledina przez wiele m-cy - wit. E i piaskledina przez wiele m-cy - NLPZ, w określonych stanach steroidy - NLPZ, w określonych stanach steroidy

59 - penicylamina (ostrożnie u dzieci) - penicylamina (ostrożnie u dzieci) - cyklosporyna A (w ciężkim przebiegu) - cyklosporyna A (w ciężkim przebiegu) 2,5-5,0 mg/kg m.c. /dz (poprawa skóry) 2,5-5,0 mg/kg m.c. /dz (poprawa skóry) - leki immunosupresyjne w ciężkich dSSc - leki immunosupresyjne w ciężkich dSSc cyklofosfamid (2,0-2,5 mg/kg m.c. /dz) cyklofosfamid (2,0-2,5 mg/kg m.c. /dz) - nowa metoda: kąpiele z 8MOP i naświe- - nowa metoda: kąpiele z 8MOP i naświe- tlania małymi dawkami UVA tlania małymi dawkami UVA

60 Twardzina ograniczona ( morphea, sclerodermia circumscripta) Ogniska stwardnienia skóry (włóknienie), barwy kości słoniowej; w okresie czynnym otoczone zapa- lną obwódką (lilac ring). Ustępują z pozostawie- niem miernej atrofii, hiper- lub hipopigmentacji.

61 ► Etiopatogeneza Zjawiska immunologiczne Zjawiska immunologiczne Zmiany naczyniowe Zmiany naczyniowe Proces włóknienia Proces włóknienia ■ Zjawiska immunologiczne U 60% chorych obecne ssDNA (nie mają U 60% chorych obecne ssDNA (nie mają znaczenia patogennego), u 50% ANA.

62  W twardzinie ograniczonej często eozynofilia; jej poziom koreluje z rozległością zmian i ak- jej poziom koreluje z rozległością zmian i ak- tywnością procesu. tywnością procesu.  Ogniska morphea mogą powstawać pod wpły- wem: urazów mechanicznych, promieni X, leków wem: urazów mechanicznych, promieni X, leków (kaptopryl, penicylamina), pyłu krzemowego. (kaptopryl, penicylamina), pyłu krzemowego.  Zaburzenia barwnikowe  Udział neuropeptydów i weg. ukł. nerwowego.  Udział krętka Borrelia burgdorferi (?)

63 Twardzina ograniczona jest najczęstszą u dzieci spośród wszystkich kolagenoz. Istnieje wiele od- mian klinicznych. I.Morphea en plaques (plackowata) – postać najczęstsza en plaques (plackowata) – postać najczęstsza guttata (grudkowa) – rzadko guttata (grudkowa) – rzadko nodularis (guzkowa) – rzadko nodularis (guzkowa) – rzadko disseminata (rozsiana) – dość częsta disseminata (rozsiana) – dość częsta generalisata – ciężki przebieg generalisata – ciężki przebieg atrophodermia Passini – Pierini (pierwotnie atrophodermia Passini – Pierini (pierwotnie zanikowa) – dość częsta zanikowa) – dość częsta

64

65

66 II.Sclerodermia linearis (linijna) linearis typica – dość częsta u dzieci, linearis typica – dość częsta u dzieci, głównie na kończynach, ułożona jedno- głównie na kończynach, ułożona jedno- stronnie, daje głębokie zaniki stronnie, daje głębokie zaniki sclerodermie en coup de sabre – imituje sclerodermie en coup de sabre – imituje bliznę po cięciu szablą; twarz i/lub gło- bliznę po cięciu szablą; twarz i/lub gło- wa; rzadsza wa; rzadsza sclerodermie en coup de sabre z zani- sclerodermie en coup de sabre z zani- kiem połowiczym twarzy kiem połowiczym twarzy

67 disabling pansclerotic morphea – naj- disabling pansclerotic morphea – naj- cięższa, okaleczająca, współistnieją cięższa, okaleczająca, współistnieją ogniska typu en plaques i linearis ogniska typu en plaques i linearis III.Postacie rzadkie pęcherzowa pęcherzowa pęcherzykowa pęcherzykowa morphea profunda morphea profunda panatrophia Gowersa panatrophia Gowersa

68

69

70

71 Twardzina ograniczona najczęściej u dzieci po 5 r. życia; 3 x częściej chorują dziewczynki. Leczenie - wit. E lub piaskledina 300-600 mg /dz - wit. E lub piaskledina 300-600 mg /dz przez wiele m-cy przez wiele m-cy - penicylina prok. 2.4 mln j./dz przez m-c; - penicylina prok. 2.4 mln j./dz przez m-c; kuracja kilka x co kilka m-cy kuracja kilka x co kilka m-cy - zmiany związane z infekcją Borrelia – - zmiany związane z infekcją Borrelia – antybiotyki: amoksycylina przez 14 dni; antybiotyki: amoksycylina przez 14 dni;

72 u młodocianych doksycyklina i minocyklina u młodocianych doksycyklina i minocyklina - w ciężkich odmianach steroidy, cyklospo- - w ciężkich odmianach steroidy, cyklospo- ryna A, immunosupresja ryna A, immunosupresja - w twardzinie linijnej bardzo pomocna fizy- - w twardzinie linijnej bardzo pomocna fizy- koterapia. koterapia.

73 Liszaj twardzinowy i zanikowy (lichen sclerosus et atrophicus) LSA Porcelanowobiałe grudki z przymieszkowym rogo- waceniem powierzchni i tendencją do zlewania. 10% zachorowań przypada na dzieci i 10% zachorowań przypada na dzieci i młodzież przed okresem pokwitania, głównie płci żeńskiej; 70% - przed 7 r. życia.

74 ► Etiopatogeneza – nieznana, często współistnieje z morphea z morphea - rola czynników hormonalnych (po meno- - rola czynników hormonalnych (po meno- pauzie, przed pokwitaniem; często popra- pauzie, przed pokwitaniem; często popra- wa w okresie pokwitania, ciąży) wa w okresie pokwitania, ciąży)  Obraz kliniczny - przebieg łagodny ale nieprzewidywalny; - przebieg łagodny ale nieprzewidywalny; do wieku pokwitania progresja zmian do wieku pokwitania progresja zmian

75 - lokalizacja: bł. śluzowa zewn. narządów - lokalizacja: bł. śluzowa zewn. narządów płciowych i ok. analna; u 40% lokalizacja płciowych i ok. analna; u 40% lokalizacja pozagenitalna – kark, twarz, ramiona, pozagenitalna – kark, twarz, ramiona, górna część tułowia. U chłopców – ok. górna część tułowia. U chłopców – ok. analna, żołądź (balanitis xerotica obli- analna, żołądź (balanitis xerotica obli- terans). terans). - obecny objaw Köbnera - obecny objaw Köbnera - dolegliwości: dyskomfort, świąd - dolegliwości: dyskomfort, świąd

76 - powikłania u dziewcząt: na wargach małych - powikłania u dziewcząt: na wargach małych zaczerwienienie, pęcherze, nadżerki, wy- zaczerwienienie, pęcherze, nadżerki, wy- broczyny; dyzuria, zwężenie ujścia przed- broczyny; dyzuria, zwężenie ujścia przed- sionka pochwy, zwężenie odbytu u obu płci sionka pochwy, zwężenie odbytu u obu płci - nawrót schorzenia po latach pod wpływem - nawrót schorzenia po latach pod wpływem urazu, ciąży, po środk. antykoncepcyjnych urazu, ciąży, po środk. antykoncepcyjnych - u dzieci wyjątkowo zezłośliwienie zmian - u dzieci wyjątkowo zezłośliwienie zmian

77 Leczenie – skutecznego brak - zewn. preparaty steroidowe - zewn. preparaty steroidowe - ogólnie wit. E (300-600 mg /dz) - ogólnie wit. E (300-600 mg /dz) - czasami wskazane bad. hist-pat - czasami wskazane bad. hist-pat - przy powikłaniach interwencje chirurga - przy powikłaniach interwencje chirurga - poprawa po 2% maści z testosteronem - poprawa po 2% maści z testosteronem

78 Zapalenie skórno – mięśniowe (dermatomyositis) DM Układowe schorzenie zajmujące skórę, mięśnie i narządy wewnętrzne. Jedna z odmian polymyosi- tis. ► Etiopatogeneza – nieznana - u dzieci DM poprzedza najczęściej inf. - u dzieci DM poprzedza najczęściej inf. dróg oddechowych (wirusy Coxsackie) dróg oddechowych (wirusy Coxsackie)

79 - DM może być po urazach psychicznych, - DM może być po urazach psychicznych, UV, nadmiernych wysiłkach fiz., grypie UV, nadmiernych wysiłkach fiz., grypie - predyspozycje genetyczne - predyspozycje genetyczne - zaburzenia odporności komórkowej - zaburzenia odporności komórkowej ■ Zjawiska immunologiczne - p/ciała Mi2 są skierowane p-w kom- - p/ciała Mi2 są skierowane p-w kom- pleksowi białek jądrowych, nie zawie- pleksowi białek jądrowych, nie zawie- rających kwasu nukleinowego. Swoiste rających kwasu nukleinowego. Swoiste p/ciało dla DM. p/ciało dla DM.

80 p/ciała PM – Scl – swoiste dla myositis p/ciała PM – Scl – swoiste dla myositis p/ciało Jo1 (DM, w dermatopolymyosi- p/ciało Jo1 (DM, w dermatopolymyosi- tis w przebiegu śródmiąższowego zapa- tis w przebiegu śródmiąższowego zapa- lenia płuc) lenia płuc) w ścianach naczyń skóry i tkanki łącz- w ścianach naczyń skóry i tkanki łącz- nej międzymięśniowej kompleksy immu- nej międzymięśniowej kompleksy immu- nologiczne (IgM i składowe dopełnia- nologiczne (IgM i składowe dopełnia- cza) cza)

81  Obraz kliniczny – u dzieci szczególne cechy: - przebieg ostry poprzedzony infekcjami - przebieg ostry poprzedzony infekcjami dróg oddechowych dróg oddechowych - w postaci przewlekłej tendencje do - w postaci przewlekłej tendencje do zwapnień w okołostawowej tk. podsk. zwapnień w okołostawowej tk. podsk. - 2 x częściej u dzieci płci żeńskiej - 2 x częściej u dzieci płci żeńskiej - początek gwałtowny: wysoka temp., - początek gwałtowny: wysoka temp., osłabienie znacznego stopnia, poważne osłabienie znacznego stopnia, poważne zmiany narządowe, stan zapalny naczyń, zmiany narządowe, stan zapalny naczyń,

82 owrzodzenia na opuszkach palców owrzodzenia na opuszkach palców - obrzęk twarzy z rumieniem zapalnym, - obrzęk twarzy z rumieniem zapalnym, obrzęk na powiekach i ok. podoczodoło- obrzęk na powiekach i ok. podoczodoło- wych („rzekome okulary”) wych („rzekome okulary”) - na grzbietach rąk zmiany zapalno – ru- - na grzbietach rąk zmiany zapalno – ru- mieniowe mieniowe - w ok. wałów paznokciowych wybroczyny - w ok. wałów paznokciowych wybroczyny i teleangiektazje i teleangiektazje - obj. Gottrona – płaskie grudki barwy - obj. Gottrona – płaskie grudki barwy

83 niebieskawej nad bliższymi stawami m/pa- niebieskawej nad bliższymi stawami m/pa- liczkowymi rąk i stawami śródręcznopali- liczkowymi rąk i stawami śródręcznopali- czkowymi czkowymi - rumienie zapalne na karku, wyprostnych - rumienie zapalne na karku, wyprostnych pow. ramion, barków, łokci, kolan pow. ramion, barków, łokci, kolan - u dzieci ostra i podostra postać DM jest - u dzieci ostra i podostra postać DM jest spotykana częściej niż przewlekła spotykana częściej niż przewlekła

84

85

86

87 Zmiany narządowe: mięśnie przełyku (trudności w połykaniu) mięśnie przełyku (trudności w połykaniu) ukł. oddechowy (zajęcie mm. oddech.) ukł. oddechowy (zajęcie mm. oddech.) serce (myocarditis z blokiem serca) serce (myocarditis z blokiem serca) trudności w poruszaniu się z powodu bó- trudności w poruszaniu się z powodu bó- lu objętych stanem zapalnym, obrzę- lu objętych stanem zapalnym, obrzę- kłych mięśni gł. obręczy barkowej i bio- kłych mięśni gł. obręczy barkowej i bio- drowej (bad. EMG – zmiany pierwotnie drowej (bad. EMG – zmiany pierwotnie mięśniowe) mięśniowe)

88 mięśnie ulegają zanikowi mięśnie ulegają zanikowi wzrost aktywności enzymów mięśniowych: wzrost aktywności enzymów mięśniowych: CPK (kreatynofosfokinaza), aldolazy, CPK (kreatynofosfokinaza), aldolazy, AspAt AspAt wczesny wskaźnik rozpoznawczy – wzmo- wczesny wskaźnik rozpoznawczy – wzmo- żone wydalanie kreatyniny z moczem żone wydalanie kreatyniny z moczem u 20% dzieci tendosynovitis (ścięgna zgi- u 20% dzieci tendosynovitis (ścięgna zgi- naczy i prostowników st. łokciowych, rąk, naczy i prostowników st. łokciowych, rąk, palców palców

89 mowa niewyraźna (osłabienie mięśni pod- mowa niewyraźna (osłabienie mięśni pod- niebienia i gardła) niebienia i gardła) objaw Gowersa („wspinanie się po sobie”) objaw Gowersa („wspinanie się po sobie”) u dziecka podczas wstawania z podłogi u dziecka podczas wstawania z podłogi waskulopatia (w ścianach naczyń złogi waskulopatia (w ścianach naczyń złogi IgM, IgG, C3, C5-C9 skł. dopełniacza) IgM, IgG, C3, C5-C9 skł. dopełniacza) jest pierwotnym czynnikiem immunopa- jest pierwotnym czynnikiem immunopa- togenetycznym w rozwoju zmian mięśn. togenetycznym w rozwoju zmian mięśn.

90 u małych dzieci vasculitis necrotisans u małych dzieci vasculitis necrotisans (owrzodzenia w kącikach oczu, fałdach (owrzodzenia w kącikach oczu, fałdach pachowych i pachwinowych; gdy są roz- pachowych i pachwinowych; gdy są roz- ległe rokują źle) ległe rokują źle) tendencja do wapnicy u najmłodszych z tendencja do wapnicy u najmłodszych z DM o przewlekłym przebiegu i u niere- DM o przewlekłym przebiegu i u niere- agujących na leczenie agujących na leczenie zachorowalność na DM 1: 200.000/rok, zachorowalność na DM 1: 200.000/rok, 15-25% dotyczy dzieci 15-25% dotyczy dzieci

91 są dwa szczyty zachorowań: między są dwa szczyty zachorowań: między 5-9 r. życia i we wczesnym okresie po- 5-9 r. życia i we wczesnym okresie po- kwitania kwitania u dziewczynek 10 x częściej niż u chło- u dziewczynek 10 x częściej niż u chło- pców pców Leczenie – trudne, wymaga hospitalizacji - prednizon 2 mg/kg m.c. /dz do uzy- - prednizon 2 mg/kg m.c. /dz do uzy- skania poprawy klinicznej i normaliza- skania poprawy klinicznej i normaliza- cji enzymów; po 2-3 m-ącach cji enzymów; po 2-3 m-ącach

92 odzyskanie siły mięśniowej. Zmiany skór- odzyskanie siły mięśniowej. Zmiany skór- ne trwają latami. Dawkę obniża się powoli ne trwają latami. Dawkę obniża się powoli do 1 mg/kg m.c. /dz przez wiele m-cy, do 1 mg/kg m.c. /dz przez wiele m-cy, niższa dawka przez ok. 2 lata niższa dawka przez ok. 2 lata - stałe monitorowanie kliniczne i laborato- - stałe monitorowanie kliniczne i laborato- ryjne!!! Prednizon daje najmniejsze mio- ryjne!!! Prednizon daje najmniejsze mio- patie posterydowe. Często po remisjach patie posterydowe. Często po remisjach nawroty choroby (ok. 25%) do 3-5 lat nawroty choroby (ok. 25%) do 3-5 lat

93 - metody kojarzone: - metody kojarzone: azatiopryna (immuran) w dawce azatiopryna (immuran) w dawce 2,5 mg/kg m.c. /dz i prednizon 2,5 mg/kg m.c. /dz i prednizon plaquenil i prednizon plaquenil i prednizon cyklosporyna A 2,0-7,5 mg/kg m.c. /dz cyklosporyna A 2,0-7,5 mg/kg m.c. /dz dość szybka poprawa zwł. w przyp. dość szybka poprawa zwł. w przyp. przewlekłych; dawka poczatkowa przewlekłych; dawka poczatkowa 5-8 mg/kg m.c. /dz; kontrola RR, kre- 5-8 mg/kg m.c. /dz; kontrola RR, kre- atyniny. Można kojarzyć z prednizonem atyniny. Można kojarzyć z prednizonem

94 - metotreksat u dzieci ze zwapnieniami - metotreksat u dzieci ze zwapnieniami i.m, i.v, p.o 1 mg/kg m.c. /tyg., maks. i.m, i.v, p.o 1 mg/kg m.c. /tyg., maks. 20-25 mg/tyg. 20-25 mg/tyg. - w ostrym DM u dzieci często sepsa - w ostrym DM u dzieci często sepsa Gram (-) bakteriami – konieczna osłona Gram (-) bakteriami – konieczna osłona antybiotykami antybiotykami