1 Choroby wątroby podczas ciążyRoman Smolarczyk

2 Podział chorób wątroby podczas ciążyChoroby wątroby specyficzne dla ciąży Choroby wątroby niespecyficzne dla ciąży Przewlekłe choroby wątroby istniejące przed ciążą

3 Choroby wątroby specyficzne dla ciążyCholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych Ostre położnicze stłuszczenie wątroby Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Stan przedrzucawkowy i rzucawka Zespół HELLP Samoistne pęknięcie wątroby

4 Choroby wątroby niespecyficzne dla ciążyWirusowe zapalenie wątroby A,B,C,D,E. Zespół Budd-Chiariego Herpes simplex i zoster Cytomegalia

5 Ciężarne z przewlekłymi chorobami wątrobyAutoimunologiczne zapalenie wątroby Kobiety po przeszczepie wątroby

6 Występowanie cholestazy ciężarnychSkandynawia 0,5 – 1,5% Polska 1% Chile 4 – 14% Inne kraje 1:1000 – do 1:10000

7 cholestaza ciężarnychciąża bliźniacza 14% ciąża trojacza 43% ciąża mnoga 36%

8 Etiologia hormonalna genetyczna środowiskowa

9 cholestazy ciężarnychPrzyczyna hormonalna cholestazy ciężarnych E2 P

10 Wrodzona cholestaza ciężarnych – 16%MDR3 – Multiplie drug resistance 3 gene  ALAT  γ - GT nawrotów 92%

11 Mutacje genu MDR3  kamicy pęcherzyka żółciowego u kobiet w ciąży (4-22%)

12 Antykoncepcja hormonalna, a cholestaza cieżarnychOC – przed ciążą  cholestaza OC – po ciąży  cholestaza

13 Nie ma przeciwwskazań do HTZ u kobiet, które przebyły cholestazę ciężarnych

14 Badania dodatkowe w cholestazie ciężarnychkwasy żółciowe aminotransferazy bilirubina fosfataza alkaliczna

15 Stężenie kwasów żółciowych (µmol/l)przed ciążą I trymestr III trymestr 5,7 +/- 0,4 6,6 +/- 0,3 11,0

16 Kwasy żółciowe w ciąży powikłanej cholestaząkwas cholowy (CA) kwas chenodezoksycholowy (CDCA) CA/CDCA cholestaza 64,03,0% 20,8 1,4% 3,4 0,5 zdrowe ciężarne 32,2 1,8% 31,9 1,3% 1,1 0,1

17 Komu sprawdzać ALAT w ciążyświąd wywiad cholestazy ciężarnych ciąża wielopłodowa

18 Cholestaza ciężarnych - objawyświąd – pruritus żółtaczka – icterus stolce tłuszczowe – steatorrhea

19 Cholestaza ciężarnych – po porodziekilka dni: świąd, żółtaczka do 1-2 tygodni: odchylenia w badaniach dodatkowych

20 Różnicowanie cholestazy ciężarnychostre położnicze stłuszczenie wątroby zespół HELLP stan przedrzucawkowy infekcje HBV, HCV, HAV

21 Czy istnieje ryzyko cholestazy ciężarnych dla kobiety ciężarnej?nie ma ryzyka dla matki

22 Czy cholestaza ciężarnych stanowi ryzyko dla płodu?odpowiedź: TAK

23 Ryzyko dla płodu  umieralności okołoporodowej porodów przedwczesnych  płodowego distressu  smółki w płynie owodniowym

24 Wyniki badań kobiet ciężarnych z cholestazą i ciężarnych zdrowychcholestaza n=79 zdrowe n=79 PSN 63 (80%) 59 (75%) cc 16 (20%) 20 (25%) wiek ciąży 38,3 1,9 38,8 1,7 poród przedwczesny 11 (14%) 6 (7,6%) waga płodu 3216 472 3277 586 IUGR 3 (3,8%) MAS 3 zgony śródporodowe 2 zgony poporodowe

25 Umieralność okołoporodowa noworodków matek z cholestazą ciężarnychciężarne zdrowe – 11 ‰ ciężarne z cholestazą – 20 ‰

26 Przyczyna zgonów w cholestazie ciężarnych nie jest znanaFHR – OK – kilka godzin przed zgonem NST – OK – 2 dni przed zgonem ruchy płodu – OK – kilka godzin przed zgonem

27 Zgony płodów w cholestaziepo 37 tygodniu ciąży  kwasów żółciowych

28 Cholestaza ciężarnych  kwasów żółciowychu matki u płodu w płynie owodniowym

29 Wysokie stężenie kwasów żółciowych – stanowi duże zagrożenie zgonów płodów – wymaga zwiększenia monitorowania

30 Leczenie cholestazy ciężarnychcholesteramina – nie leczyć   vit K matka  krwotoków po porodzie  krwiaków krocza badania laboratoryjne – bez zmian płód  wylewów do ośrodkowego układu nerwowego ryzyko zgonu – bez zmian

31 Leczenie cholestazy ciężarnychdexametazon – 12mg/dobę – 7 dni  E2  ALAT  świądu

32 Leczenie cholestazy ciężarnychkwas ursodezoksycholowy – UDCA poród później  ALAT  świądu

33 Leczenie cholestazy ciężarnychUDCA – 10-16mg/kg/dobę   kwasów żółciowych transportu kwasów żółciowych do płodu w płynie owodniowym u płodu wydzielania żółci  kwasów żółciowych w hepatocytach u matki

34 Monitorowanie cholestazy ciężarnych od 34 tygodnia ciążybez UDCA KTG co tydzień badania laboratoryjne co tydzień USG co dwa tygodnie poród 37-38 Hbd żółtaczka – 36 Hbd UDCA KTG co tydzień badania laboratoryjne co tydzień USG co dwa tygodnie poród – w terminie porodu

35 Cholestaza ciężarnych nie jest groźna dla kobiety ciężarnejCholestaza ciężarnych groźna dla płodu – wymaga leczenia UDCA

36 Ostre położnicze stłuszczenie wątroby1: porodów Pierwiastki Ciąża mnoga Płody męskie Ciąża z nadciśnieniem ,białkomoczem

37 Etiologia nieznana Niedobór koenzymu 3-hydroksdehyrogenazy

38 Objawy Bóle brzucha Wymioty Nudności Postępująca niewydolność wątrobyZaburzenia funkcji nerek Koagulopatia Encefalopatia

39 Badania dodatkowe  ALAT,AspAT  Bilirubiny  APc  LeukocytozyWydłużenie czasu protrombinowego (PT) Hipoglikemia

40 Wirusowe zapalenia wątroby w ciążyZakażenie wirusem WZW A B C D E F G ...

41 Okresy wylęgania WZW HAV 3 – 5 tygodni HBV 8 – 24 tygodniHCV 6 – 7 tygodni HDV nieznany HEV 2 – 8 tygodni

42 A B C D E G WZW RNA NIE TAK DNA 10% 70% 50% Wyjątkowo Genom ZakażeniePrzewlekła niewydolność Ostra niewydolność Leczenie Szczep. A RNA Doustnie NIE TAK Brak B DNA Matka na dziecko, sex, krew 10% Interferon Lamivudine Adefovir C 70% Wyjątkowo Interferon Ribaverin D Krew, sex 50% Interferon E G Krew

43 Diagnostyka wirusowych zapaleń wątrobyanty HAV IgM Hbs Ag anty HBVc IgM anty HCV test ELISA

44 Objawy w ostrym wirusowym zapaleniu wątrobyPodobne we wszystkich typach WZW Różnią się częstotliwością występowania objawów

45 Objawy HBV – HCV Początek choroby – bardzo podstępnyHBV – <20 – 50% ma objawy HCV – większość pozostaje nie wykryta Wzrost aktywności aminotransferaz poszukiwanie przyczyny

46 Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV)Na świecie mln Regionalna częstotliwość występowania (badania dawców krwi) <0,1% 5% >20% Europa Płn Ameryka Płn Australia Europa Płd Ameryka Płd Ameryka Śrd Afryka Azja Kraje Pacyfiku

47 HBV – endemia Instytucje zamknięteWięzienia Zakłady dla umysłowo chorych Miasta – złe warunki socjoekonomiczne Osoby z grup ryzyka Uzależnione od dożylnych narkotyków Duża liczba partnerów seksualnych Homoseksualiści Biseksualiści

48  Liczby zachorowań na HBV – u osób po licznych przetoczeniachdializowani chorzy na hemofilię

49 Przewlekłe nosicielstwo  1%6% homoseksualiści 7% uzależnieni od dożylnych środków odurzających

50 HBV – w USA Zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne Środki odurzająceSkażone narzędzia do szczepień Tatuaż Przekłuwanie części ciała Akupunktura Golenie

51 HBV – kraje tropikalne Skaryfikacja Upusty krwi Rytualne obrzezanieNa obszarach endemicznych –powtarzające się ukąszenia stawonogów ssących krew

52 HBV Zakażenia w obrębie rodziny bez zakażenia drogą płciową lub wertykalną ślina

53 HBV USA transmisje głównie drogą pozajelitowąWstrzyknięcia Zakazane produkty krwiopochodne Kontakty seksualne Świat głównie transmisja wertykalna (podczas porodu z matki na dziecko) Chiny Azja Południowo-Wschodnia 60%

54 HBV ryzyko wzrasta Doszło do zakażenia od danej matkiOstre zakażenie rozwinęło się od II trymestru ciąży do 2 miesięcy po porodzie W ciąży stężenie antygenu powierzchniowego lub antygenu e we krwi matki są wysokie

55 Pośrednie wskaźniki Antygen powierzchniowy Antygen e Liczby wirusówCiągłej replikacji

56 Wskaźniki śmiertelności w ostrym WZW  <1%Piorunujące zapalenie wątroby (do 8 tygodni po żółtaczce) Encefalopatia Gorzej rokują HBV + HDV  śmiertelność <5% HEV  śmiertelność kobiet w III trymestrze ciąży 10-20%

57 Leczenie ostrego zapalenia wątrobySwoistego leczenia brak Leczenie podtrzymujące Łagodzenie objawów Zapalenie piorunujące - transplantacja Dieta ubogotłuszczowa Unikanie leków hepatotoksycznych Interferon  HCV  zmniejsza częstotliwość zakażeń przewlekłych ! Nie wolno sterydów nawrotów przewlekłego nosicielstwa HBV przedłużają chorobę

58 Zakażenie przewlekłe TAK HBV HCV HDV NIE HAV HEV

59 Przewlekłe zapalenie wątrobyTrwa dłużej niż 6 miesięcy Brak jest objawów lub są łagodne

60 Przewlekłe nosicielstwo HBVHbs Ag (+) Anty HBc Ig (+) Anty Hbs (-)

61 HBV Transmisja do płodu zależy od wieku ciążyI trymestr – 10% III trymestr – 90%

62 HBV Ostre 1:1000 ciąż 1,5% ciąż – nosicielki HBVCzęstotliwość w ciąży taka sama  poronień  infekcje I trymestr  porodów przedwczesnych  infekcje III trymestr

63 Przeniesienie wirusa HBV in utero są rzadkie

64 Do zakażenia dochodzi w czasie porodumieszanie się krwi matki i płodu

65 Kobiety w ciąży można szczepić przeciwko HBVSzczepionka nie wchodzi w reakcje z jednocześnie podawanymi innymi szczepionkami

66 Profilaktyka okołoporodowa (w ciągu 12 godzin po porodzie) noworodki matek zakażonych otrzymują profilaktykę Bierną Immunoglobulina HBIG Czynną Szczepionka HBV

67 Profilaktyka okołoporodowa – matka Hbs Ag (-)Szczepienie 0 – po porodzie 1 – 1 miesiąc po porodzie 6 – 6 miesięcy po porodzie

68 Nie poleca się badania miana przeciwciał po szczepieniu Poleca się ocenić miano przeciwciał u osób w grupach dużego narażenia Dzieci matek Hbs (+) Pracownicy służby zdrowia Chorzy dializowani

69 Skuteczności w zapobieganiuimmunizacja bierna czynna 85% 95% Skuteczności w zapobieganiu Infekcji HBV

70 Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane przez nosicielki wirusa, jeśli u noworodka przeprowadzono immunoprofilaktykę

71 HCV w ciąży 1 – 4,3 % 

72 HCV – 1% populacji świata12% homoseksualistów 20% prostytutek 30% partnerów seksualnych osób HCV(+) 60% osób uzależnionych od dożylnych narkotyków 60% chorych na hemofilię

73 Diagnostyka HCV Przeciwciała anty HCV – metoda ELISA (testy immunoenzymatyczne) Niska swoistość Dużo wyników fałszywie dodatnich Metoda reakcji łańcuchowej polimerazy-PCR Wysoka czułość Wysoka swoistość Podejrzenie zakażenia – testy powtórzyć po 3 6 miesiącach

74 Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV)Częstotliwość nie jest znana Mała dostępność do nowo opracowanych testów

75 HCV Powikłanie podawania produktów krwiopochodnychDożylne środki odurzające (1/3) Ukłucie skażona igłą Zakażenie okołoporodowe Nieznana droga zakażenia (1/3)

76 HCV – droga przenoszenia – pionowamatka płód HCV+HIV ryzyko niskie wysokie

77 HCV Identyfikacja pacjentów z grup wysokiego ryzyka80% rozwinie przewlekłą chorobę wątroby ALAT > 6 miesięcy po zachorowaniu

78 Ryzyko transmisji WZW do płodu i noworodka podczas porodu i karmieniaWZW B Hbs Ag (+) Hbe Ag (-) Hbe Ag (+) WZW C HCV RNA <104c/ml  0% Nieznane miano wirusa  5-10% HCV RNA >106c/ml, HIV (-)  36% 20-30% 90%

79 Średni czas utrzymywania się infekcji HCV10 lat – zapalenie wątroby 20 lat – marskość wątroby 30 lat – nowotwór wątroby HCV + HIV  wcześniej

80 Postępująca niewydolność wątroby po zakażeniu zależy od:Czasu od infekcji Wieku Płci Picia alkoholu HCV + HIV Niskiej liczby CD4 Cukrzycy Nadwagi

81 Wszystkie kobiety w ciąży HCV (+) powinny mieć oznaczone miano wirusa w surowicy krwi!

82 Ostre WZW C 75% bez objawów80% rozwinie przewlekłą niewydolność wątroby 35% marskość 5% nowotwór

83 Rutynowy screening u kobiet w ciąży na HCV nie jest rekomendowany

84 Screening przeprowadzamy w ciąży u kobiet z grup wysokiego ryzykaNarkotyki dożylne Wywiad – choroby przenoszone drogą płciową Wielu partnerów seksualnych Hemodializa Pracownicy służby zdrowia Po transplantacjach

85 Po transfuzjach krwi i osoczaWięźniowie Dzieci matek Hbs Ag (+) i HCV Partnerzy osób zakażonych Partnerzy osób przyjmujących narkotyki dożylne Tatuaże

86 Osoby HCV (+) należy zaszczepić przeciw:HAV HBV

87 HCV występuje w Płynie owodniowym Odchodach po porodzieKrwi miesiączkowej 40% krwi noworodków

88 Nie ma związku pomiędzy transmisją HCV do noworodka aCzasem odejścia wód płodowych Czasem trwania ciąży Rodzajem porodu Elektrodą na główce dziecka Infekcją wód płodowych

89 Infekcja HCV + HIV u matkielektywne C.C. nie karmić piersią

90 HCV wykrywa się w Siarze Mleku właściwymNie udowodniono przenoszenia wirusa HCV z mlekiem do noworodka

91 Dzieci urodzone z HCV (+)Testy anty HCV między 1 a 2 rokiem życia HCV RNA – PCR jeżeli przeciwciała anty HCV (+)

92 Dziękuję !!!!!