1 Choroby zakaźne a ciąża

2 W krajach rozwiniętych ciężarne są najczęściej zakażone:- Toxoplazma gondii HSV - CMV VZV - wirusem różyczki HBV i HCV W krajach trzeciego świata: - HEV malaria - HIV denga - japońskie zapalenie mózgu i gorączka Lassa

3 Patogeny wirusy bakterie pierwotniaki grzyby

4 Kryteria związków przyczynowych- postulaty Kocha1. Określone wady, schorzenia pojawiają się przy tym samym czynniku w różnych krajach, w różnym czasie 2.Istnieje logiczny związek przyczynowy wystąpienia wady, choroby noworodka i choroby ciężarnej 3.Zarazek utrzymuje się w życiu pozapłodowym i powoduje powstawanie swoistych przeciwciał i ich utrzymywanie się po zaniknięciu przeciwciał matczynych 4.Stwierdzenie u noworodka swoistych przeciwciał w klasie IgM

5 Zakażenia jednakowo niebezpieczne dla ciężarnej i płodudur brzuszny posocznica

6 Zakażenia niebezpieczne głównie dla płoduróżyczka toksoplazmoza ospa wietrzna świnka

7 Kobieta nabywa odporność swoistą przed ciążą( płód chroniony ) szczepienia ochronne przechorowanie- trwała odporność kontakt w ciąży niegroźny

8 Zakażenia powszechne w społeczeństwie( przebieg bezobjawowy lub poronny ) CMV Toxoplazma gondii ponowne zakażenie w ciąży jest niegroźne dla ciężarnej i płodu

9 Łożysko bariera mechaniczna biologiczna biochmicznaCiężka choroba # zakaźna ciężarnej Zakażenie płodu

10 Mechanizmy zakażenia płodu1.Przechodzenie zarazków przez uszkodzone łożysko: - zmiany zapalne - “ martwicze 2. Niektóre wirusy, bakterie, pierwotniaki przechodzą przez łożysko nieuszkodzone 3.W czasie akcji porodowej- - w kanale rodnym - bakterie, wirusy, grzyby. Odejście wód płodowych częściowo oczyszcza kanał rodny - przez krew

11 Mechanizmy zakażenia płodu4. Przez szyjkę macicy przejście zakażenia na łożysko, owodnię, płód 5. Zakażenie przez ciągłość z ognisk chorobowych np.. w mięśniu macicy 6. W czasie zabiegów diagnostycznych (amniopunkcja), leczniczych (śródmaciczne przetaczanie krwi).

12 Od czego zależy los ciąży?Okres ciąży (oraganogeneza, wiek płodowy,dojrzałość łożyska) Rodzaj patogenu : inwazyjność, zjadliwość Stan immunologiczny ciężarnej “ “ płodu

13 Skutki dla płodu bez skutku strata ciąży (poronienie)zaburzenia rozwojowe

14 Zakażenie w ciąży-zaburzenia rozwojowezaburzenia organogenezy zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego ostra choroba zakaźna przebyta wewnątrzmacicznie po urodzeniu wady wrodzone późne uszkodzenia w życiu pozapłodowym

15 TORCH T- ToksoplazmozaO- Others infections - ospa wietrzna,odra,świnka, grypa, Coxsackie B, HB, HC, listerioza, chlamydioza) R-Różyczka C- Cytomegalia H- Herpes simplex typ2, genitalis Najgroźniejsze zakażenie pierwotne w okresie organogenezy- do 85 dnia ciąży

16 Toksoplazmoza Zarażenie pierwotniakiem Toksoplazma gondii powszechne.ok.60% populacji w wieku lat ma p/ciała Pierwotniak pozostaje w komórkach różnych narządów tworząc cysty tkankowe do końca życia. Sprawny układ immunologiczny- infekcja w stanie utajonym Zachwianie równowagi- uczynnienie zakażenia nawet wiele lat po zakażeniu

17 Rocznie w Polsce występuje około przypadków toksoplazmozy wrodzonej, z tego 20 o ciężkim przebiegu. Ryzyko zarażenia płodu-u ciężarnych z pierwotną toksoplazmozą, nieleczonych wynosi ok. 40% i wzrasta wraz z trwaniem ciąży: I trymestr 25% ostatni tydz ciąży 90% Ryzyko choroby płodu-zmniejsza się w miarę trwania ciąży-największe w okresie organogenezy.

18 Toksoplazmoza wrodzona-wady1. Zapalenie opon i mózgu z zaburzeniem krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego: wodogłowie drgawki małogłowie opóźniony rozwój psychoruchowy 2. mnogie zwapnienia mózgu- efekty przebytych zmian zapalnych na oponach (pajęczynówka): drobne, różnego kształtu, rozsiane po całym mózgu

19 Toksoplazmoza- wrodzona wady3. uszkodzenie narządu wzroku: zapalenie siatkówki i naczyniówki małoocze zapalenie ciała szklistego zanik nerwu wzrokowego zaćma wrodzona

20 Podejrzenie toksoplazmozy wrodzonej płodubadanie parazytologiczne i serologiczne : płyn owodniowy - amniocenteza ( po 14 tyg ciąży) krew płodowa z pępowiny (kordocenteza) w tyg (badanie inwazyjne)

21 Zarażenie nie jest równoznaczne z chorobą.Na 5 K, które w ciąży uległy zakażeniu po raz pierwszy 4 z nich nie będą demonstrowały objawów 1- dolegliwości- np. powiększenie węzłów chłonnych

22 Diagnostyka toksoplazmozyI.Bezpośrednie wykrycie pierwotniaka 1. badanie histopatologiczne 2. próba biologiczna na myszy (4-6tyg.) 3. wykrycie Ag T.gondii (krew, płyny biologiczne) „ DNA „ (PCR)- płyn owodniowy II. Pośrednie- oznaczenie: 1. swoistych p-ciał IgM, IgA, IgG (krew, płyn mózgowo- rdzeniowy, płyn owodniowy) 2. awidności IgG

23 Interpretacja wyników IgGCut off: 8-12 j.m. < 100 j.m./ml- niskie miano j.m../ml- średnie miano > 300 j.m./ml- wysokie miano Awidność IgG < 20%- ostra faza zarażenia (do 20tyg.) > 30%- zarażenie trwa przynajmniej 5 miesięcy

24 IgM IgA IgG max. 2-4 tydz. nie przechodzą przez łożyskomax.2-4 tydz. zanikają wcześniej niż IgM IgG max.2-3 miesiąc do 2 lat wysokie stężenie wartości niskie do końca życia, przechodzą przez łożysko

25 Optymalnie przeprowadzenie serologicznych badań przesiewowych w kierunku toksoplazmozy u wszystkich kobiet w wieku prokreacyjnym jeszcze przed zajściem w ciążę. Obecne IgG przed ciążą nie wymaga leczenia , nie wymaga powtarzania badań wyj. ciężarna z immunosupresja (kontrola co 2-3 msc).

26 Ciężarna seronegatywnaIgG (-) IgM (-) nie przebyła zarażenia kontrola serologiczna co 2-3 msc zalecenia dietetyczno-higieniczne zmniejszające ryzyko zarażenia

27 Interpretacja badań u ciężarnejIgG (-) IgM (+) odczyn nieswoisty lub początek zarażenia badania kontrolne II, III trymestr i przed planowanym terminem porodu Hbd + pobranie próbki krwi dziecka bezpośrednio po porodzie Większość zarażeń płodów ma miejsce w III trymestrze ciąży i jest to na ogół zarażenie bezobjawowe.

28 Interpretacja badań u ciężarnejIgG (+) IgM (+) możliwość świeżego zarażenia (jeśli po uprzednim ujemnym wyniku= serokonwersja= pojawienie się p-ciał, których uprzednio nie było ) + objawy kliniczne - leczymy Obecność p-ciał bez objawów klinicznych : kontrola p-ciał IgA awidność IgG

29 Interpretacja badań u ciężarnejIgG (+) IgM (-) świadczy o odporności kobiety IgG > 300 j.m.- możliwy początek zarażenia z szybkim zanikiem IgM kontrola mian po 4 tyg.: sztywne miano IgG=stare zarażenie wzrost miana IgG= świeże zarażenie ( miarodajny jest 4- krotny wzrost miana p-ciał)

30 Pierwotna toksoplazmoza ciężarnej- postępowanieleczenie + nadzór ultrasonograficzny płodu: n.p. narastające wodogłowie, powiększenie wątroby- wcześniejsze zakończenie ciąży, gdy płód jest dojrzały cel: leczenie p-pasożytnicze noworodka leczenie operacyjne wodogłowia

31 Toksoplazmoza pierwotna ciężarnych-stosowane lekiPirymetamina (Daraprim) Sulfonamidy (z wyboru sulfadiazyna) Preparaty złożone: Fansidar (pirymetamina z sulfadoksyną) Spiramycyna (Rovamycyna)

32 Leki Pirymetamina - 25 mg/dobę przenika przez łożyskonie stosować w I trymestrze ciąży można II, III trymestr Sulfadiazyna 2,0/ dobę W czasie leczenia Pirymetaminą koniecznie równocześnie podawać: kwas folinowy (Leukovorine, Lederle) 5mg 2x w tyg. + kontrola morfologii krwi (L,płytki) co 7 dni.

33 Leczenie w ciąży Spiramycyna- Rovamycyna makrolid o szerokim spektrumnie ma działania teratogennego, bezpieczny 9 mln/dobę = 3,0 w 2-3 dawkach podzielonych działanie uboczne: dysbakterioza, biegunka Lakcid- pałeczki kwasu mlekowego p.o. Jogurt, kefir- najlepiej ma szc. powinowactwo do łożyska (zmniejsza lub likwiduje jego stany zapalne ), słabo działa na płód, słabo przenika do OUN

34 Leczenie ciężarnej z toksoplazmozą pierwotnąI trymestr- Spiramycyna II, III trymestr - Spiramycyna- leczenie ciągłe aż do rozwiązania lub Pirymetamina z Sulfadiazyną tyg. aż do rozwiązania naprzemiennie ze Spiramycyną tyg.

35 Udokumentowane zarażenie łożyska lub płoduPirymetamina z sulfadiazyną tyg. naprzemiennie ze Spiramycyną tyg. amniopunkcja min. 14 tyg. kordocenteza min. 20 tyg.

36 ZARAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE1. IgG noworodka > IgG matki 2. IgG < lub = ale wzrost p/ciał u noworodka po urodzeniu 3. Wysokie IgG u noworodka i matki- sprawdzić po 10 dniach, 4 tyg. Gdy rosną, dowód zarażęnia. W 4 msc życia- p/ciała matczyne u dziecka są szczątkowe

37 PRZYPADKI: -gdy zarażenie płodu w I lub II trymestrze-sw.IgM i IgA u noworodka może już nie być (zarażony płód po 20tyg ciąży wytwarza sw. IgM i IgA -żółtaczka u noworodka- mogą być IgM nieswoiście (+)

38 PROFILAKTYKA U CIĘŻARNEJ SERONEGATYWNEJ1.ZAKAZ: jedzenia półsurowego lub surowego mięsa (metka,tatar) próbowania kotletów przed obróbką termiczną nie grzebać w ziemii gołymi rękoma (piaskownica) nie obrządzać posłania kota 2.co 6-8 tyg oznaczać IgM lub IgM i IgG 3.Leczenie ciężarnych z czynną toksoplazmozą.

39 Różyczka Ostatnia pandemia 1964-1965 W USA zachorowało 12,5 mln lud11 tys poronień i ciąż obumarłych 20 tys przypadków różyczki wrodzonej 1969 zarejestrowano szczepionkę p/różyczce W Polsce szczepienia od 1985r. w 13 rż

40 Różyczka- pierwotne zakażenie ciężarnejZakażenie płodu: - poronienie - wady - zdrowy- objawy późne zdrowy

41 Ryzyko wystąpienia wad wrodzonychciąża 3-4 tydz- 56% obumarcie płodu- poronienie II trymestr % powyżej 22 tyg 0% Przebycie różyczki na kilka tyg przed zapłodnieniem wady płodu strata ciąży Wirus przechodzi przez łożysko Dziecko zakaźne dla otoczenia 18 msc (izolować)

42 Różyczka- potwierdzenie rozpoznania u noworodka1. Badanie wirusologiczne wymaz z gardła, płyn mózgowo-rdzeniowy kał, mocz 2. P/ciała IgM Elisa

43 Zespół różyczki wrodzonej1.Zahamowanie rozwoju wewnątrzpłodowego 2.Opóźnienie w rozwoju 3.Narząd wzroku: zaćma, jaskra wrodzona zmiany w siatkówce (ogniska zapalne) niewidome na oba oczy (zniszczenie siatkówki) niedorozwój tęczówki

44 Zespół różyczki wrodzonej4.Narząd krążenia: prztrwały przewód tętniczy wady sinicze, bezsinicze uszkodzenie ścian tętnic przełożenie pni naczyniowych 5.Narząd słuchu i mowy głuchta, niemota, autyzm

45 Zespół różyczki wrodzonej6.Inne hepatosplenomegalia cukrzyca zapalenie wątroby z żółtaczką zahamowanie wzrostu osteopatia niedoczynność tarczycy trombocytopenia niedokrwistość hipo-gammaglobulinemie Śmiertelność 15%

46 Zapobieganie Ciężarna miała kontakt z różyczką : nie była szczepionanie chorowała (nie pamięta) nie ma przeciwciał Nie można czekać! Swoista ludzka immunoglobulina p/różyczce i.v. bezpośrednio- białko homogenne do 24h (przeciwciała neutralizują wirusa) potem działanie wątpliwe Oznaczanie przeciwciał 10 dni-2 tyg.

47 Szczepionka p/różyczcewirus atenuowany (żywy, osłabiony) Nie szczepimy w ciąży! pasaż przez ustrój kobiety- wirus może się uzjadliwić Po szczepieniu nie zachodzić w ciążę przez 3 msc ( aż wytworzą się p/ciała). Kontakt 5-7 dni temu: Ciężarna nie była szczepiona, nie ma p/ciał: - uświadomić ciężarną co do ryzyka - nie można szczepić - immunoglobuliny za późno

48 Gammaglobulina nieswoistawydłuża okres wylęgania wydłuża przebieg choroby zwiększa ryzyko przejścia wirusa na płód

49 Zakażenie wirusem cytomegaliiCMV jest bardzo rozpowszechniony Łańcuch epidemiczny ograniczony wyłącznie do populacji ludzkiej: człowiek-człowiek ok.. 50% kobiet w wieku rozrodczym ma p/ciała Wirus może przetrwać w ustroju przez wiele lat bezobjawowo Wirus przechodzi przez łożysko na płód tylko w pierwotnym zakażeniu Uaktywnienie zakażenia utajonego prowadzące do zakażenia wewnątrzmacicznego-wyjątkowo.

50 CMV Zakażnie CMV u ludzi : bezobjawowe, niecharakterystyczneprzez bezpośredni kontakt z chorym lub nosicielem (ślina, mocz, drogi płciowe, krew). Długa zakaźność- wielomiesięczne wydalanie wirusa: - z moczem - w drogach rodnych kobiety - w mleku matki - obecność we krwi

51 CMV Kobieta może zakazić płód w każdym okresie ciąży przez :wody płodowe łożysko w czasie zabiegów (śródmaciczne przetaczanie krwi) w czasie porodu karmiąc piersią Korelacja między czasem trwania choroby u ciężarnej, a stopniem uszkodzenia płodu. Skutki uszkodzenia płodu mogą wystąpić po kilku tyg lub msc.

52 CMV zakażenie u 1% noworodków10% ma objawy z tego: % umiera lub ciężkie następstwa kliniczne 90% bezobjawowo z tego: 10-20% rozwija : - dyskretne upośledznie umysłowe - zaburzenia wzroku - zaburzenia słuchu

53 CMV- rozpoznanie 1. Badanie wirusologiczne (IF) na obecność Ag wirusa w badanym materiale: w moczu noworodka w wymazie z szyjki macicy w komórkach łożyska w krwi w wodach płodowych

54 CMV- rozpoznanie 2. Badanie serologiczne (IF,ELISA, OWD):- swoiste p/ciała IgM we krwi noworodka - serokonwersja lub 4x wzrost mian p/ciał IgG u ciężarnej (2x w odstępie ok.2 tyg.) Gancyklovir- nie dajemy w ciąży- jest taratogenny

55 Następstwa kliniczne zakażeniaCiężka choroba wieloukładowa: - hepatosplenomegalia, żółtaczka, - zapalenie płuc, zapalenie mózgu, - zwapnienia mózgowe, małogłowie, - głuchota, niedorozwój umysłowy, - porażenie mózgowe, drgawki Łagodna plamica małopłytkowa

56 Ospa wietrzna Wrażliwych na zakażenie jest 5% kobiet w wieku rozrodczym Ryzyko przeniesienia zakażenia na płód < 2% 1947r. pierwszy opis wad wrodzonych etiologii VZV: - zmiany skórne (przebarwienia) odpowiadające dermatomom - hipoplazja kończyn - zapalenie siatkówki i naczyniówki - zanik n.wzrokowego - opóźnienie rozwoju - encefalopatia Częstość występowania ospy wietrznej wrodzonej 2,2%

57 Ospa wietrzna c.d. Zmiany u noworodka do 10 dni od urodzenia-zakażeniewewnatrzmaciczne 20-25% zakażonych noworodków ginie w 1 msc życia U matki zmiany 4 dni od rozwiązania lub później-izolować noworodka W ciągu 96 godz od ekspozycji na VZV ciężarnej seronegatywnej (lub gdy nie można oznaczyć p/ciał) podać: Varitect -swoista immunoglobulina ludzka p/ospie wietrznej- ma działanie ochronne, nie wiadomo, czy zapobiega zakażeniu płodu

58 Ospa wietrzna c.d. Ciężki przebieg ospy wietrznej u ciężarnej-- zap.płuc - rozległe zmiany skórne - gorączka ryzyko porodu przedwczesnego

59 Wirus opryszczki HSV W Europie nie odgrywa większej roli. Szczególny problem w Ameryce Północnej. Zmiany opryszczkowe i wrzodziejące w drogach rodnych w 3/4 przypadków wywołuje typ 2 HSV. Zakażenie przenoszone jest drogą płciową. Wirus HSV nie przechodzi przez łożysko. Wątpliwe przejśćie zakażenia drogą wstępującą z warg sromowych przez pochwę i szyjkę macicy na płód. Zakażenie noworodka przez bezpośredni kontakt w kanale rodnym w czasie porodu.

60 HSV Objawy do 12 dnia życia noworodka: zakażenia skóry, oczu- 15%“ OUN % “ uogólnione - 70% śmiertelność noworodków ok. 60% Największe ryzyko dla noworodka - zakażenie matki w okresie okołoporodowym: brak p/ciał Immunoglobuliny przekazane przezłożyskowo mają działanie ochronne.

61 HSV-2 80% zakażonych noworodków od matek nieświadomychistnienia lub przebycia opryszczki narządów płciowych: (sromu, pochwy, szyjki macicy) Rozpoznanie: badanie wziernikowaniem OWD badanie cytologiczne izolacja wirusa`

62 HSV zapobieganie 1. cięcie cesarskie2. poród drogami natury po 1-2 tyg od ustąpienia zmian 3. leki wirusostatyczne

63 Parwowirus B 19 Ludzki Parwowirus B19 wykryty w 1975r.Pierwsze doniesienia dotyczące wpływu na przebieg ciąży w 1984r.: uogólniony obrzęk płodu i obumarcie płodu. Zakażenie B19 przebiega jako - infekcja bezobjawowa, różyczkopodobna - artropatie Źródłem zakażenia dla ciężarnych są dzieci w wieku szkolnym Objawowe zakażenie B19 w I połowie ciąży: % : -śmierć płodu, poronienie - uogólniony nieimmunologiczny obrzęk płodu

64 B19 c.d. - wady serca - ciężka niedokrwistość1/3 ciężarnych jest wrażliwych na zakażenie Zapobieganie- podanie i.v. Immunoglobuliny ze swoistymi p/ciałami dla wirusa B19.

65 WZW A Nie ma znaczenia. Wirus nie przechodzi przez łożysko.Przebieg u noworodka łagodny. WZW E Przebieg łagodny dla noworodka W Afryce śmiertelność kobiet w ciąży 10-15%.

66 WZW B Zakażenie HBV dotyczy 5-10% populacjiHBV nie ma działania teratogennego do zakażeń wertykalnych okołoporodowo dochodzi w 5% Ryzyko zakażenia wertykalnego zależy od: stanu serologicznego ciężarnej poziomu wiremii AgHBs i Hbe w surowicy- ryzyko 70-90% jest replikacja HBV-DNA % wertykalne zakażenie HBV- pzw w 90%

67 WZW B c.d. Istnieje ryzyko dla ciąży: poród przedwczesnydziecko z małą masą ciała niewydolność wątroby- obumarcie płodu Konieczność zabezpieczenia noworodka po porodzie : 200j.m. swoistej ludzkiej immunoglobuliny anty- HBs 1-sza dawka szczepionki w ciągu 8 godzin.

68 Listeria monocytogenesL.m. izoluje się u ok. 5% populacji: - z kału - z pochwy i szyjki macicy szcz. u osób mających styczność ze zwierzętami Ciężarna może być nosicielem pałeczek lub chorować na listeriozę Przebieg u ciężarnej lekki, grypopodobny. Pałeczki przechodzą przez łożysko. Zakażenie płodu drogą wstępującą z pochwy lub w czasie porodu.

69 Listeria monocytogenes c.d.Płód- - poronienie - poród niewczesny U noworodka przebieg ciężki: - rozsiane, ropne zmiany skórne - zapalenie opon i mózgu - zapalenie płuc - posocznica Śmiertelność ok.60%

70 Listeria monocytogenes c.d.Rozpoznanie u kobiet z niepowodzeniami w ciąży: - swoiste p/ciała (dynamika) - badanie bakteriologiczne wymazu z dróg rodnych z odbytnicy Leczenie: Ampicylina Chloramfenikol Aminoglikozydy Tetracykliny

71 Zakażenie Chlamydia trachomatisPrzyczyną : - zmian zapalnych narządów moczowo-płciowych K i M. - niepłodności u K - poronień nawykowych Przenoszone drogą kontaktów płciowych. Zakażenie noworodka w czasie porodu: - zapalenie spojówek - zapalenie płuc