1 Chory po operacji bariatrycznej w gabinecie lekarza rodzinnegoMichał Holecki Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych SUM w Katowicach

2

3 …Blaski… całkowite ustąpienie cukrzycy typu 2, podtrzymana normoglikemia bez konieczności stosowania leków ≈ 12 lat – Busetto et al. 2011 ustąpienie cukrzycy u 75% chorych – Levy et al. (2007) ustąpienie cukrzycy w ciągu kilkunastu dni/tygodni po zabiegu, na długo przed uzyskaniem redukcji masy ciała – Fried et al. 2011 postępowanie zachowawcze vs. chirurgia 13% vs. 37% po 7 latach (p<0,001) Sjostrom et al.

4 …Blaski…

5

6 Ale…. Nawrót cukrzycy po 3 latach u 24% chorych* DiDiorgi et al., Surg Obes Relat Dis 2010 Nawrót cukrzycy w ciągu 5-15 lat u 43% chorych * Chikunguowo et al., Surg Obes Relat Dis 2010 Konieczność reoperacji (po RYGB) w okresie 4 lat sięga 20% * Hipens J et al. Obes Surg 2012

7 Ale…. Nagaraju S et al. Oxalate nephropathy: An important cause of renal failure after bariatric surgery. Indian J Nephrol 2013

8 Na co należy zwrócić uwagęLeki estrogenowe nasilają ryzyko zakrzepicy Unikanie zajścia w ciąże przez miesięcy po zabiegu Wskazana antykoncepcja mechaniczna lub przezskórna Pacjenci palący tytoń powinni zaprzestać palenia min 6 tygodni przed zabiegiem

9 Na co zwykle nie zwraca się uwagiLeki o opóźnionym działaniu (enteric-coated / extended release) Leki moczopędne Leki hipoglikemizujące Leki prokinetyczne (stosowane ze względu na GERD) NLPZ

10

11 …Problemy późne… Dumping syndrome (70%)(RYGB)Hipoglikemia po operacji wyłączenia żołądkowego Niedożywienie białkowo-kaloryczne Niedobory żywieniowe (m. in. Fe, B1, B12, D3) Metaboliczna choroba kości

12 Dumping syndrome – zespół poposiłowyWystępuje nawet u 70% chorych po operacji wyłączenia żołądkowego Wczesny – następstwo przyspieszonego pasażu z powodu zmienionej anatomii przewodu pokarmowego (objawy naczynioruchowe) Późny – rodzaj reaktywnej hipoglikemii (1-3h) po posiłku – następstwo hiperinsulinemii po szybkim wchłonięciu cukrów prostych w początkowym odcinku jelita

13

14 Dumping syndrome – zespół poposiłowyModyfikacja sposobu odżywiania Farmakoterapia – akarboza ? Pojawia się wkrótce po operacji i szybko ustępuje (z reguły)

15 Hipoglikemia Potencjalne mechanizmy prowadzące do poprawy kontroli glikemii: 1. Ograniczenie spożycia kalorii ( kcal/d) 2. Gwałtowna utrata masy ciała (9-18kg/miesiąc) 3. Zmiany w wydzielaniu hormonów osi jelitowo-wyspowej (YY, GLP-1, GIP)

16 Niedożywienie białkowo-kaloryczneDefiniowane jako stężenie albumin <3,5 g/dl Potencjalne przyczyny: - Zmniejszony pobór pokarmu - Wymioty - Biegunka - Nietoleraja pokarmowa - Depresja - Niedojrzałość „nowego” przewodu pokarmowego

17 Niedożywienie białkowo-kaloryczne25-30% chorych po RYBG, u których pozostawiona część jelita ma długość około 50 cm Gdy jelito ma około 150cm niedożywienie białkowe praktycznie się nie zdarza

18 Zaburzenia neurologiczne po zabiegach bariatrycznychObwodowa polineuroptia – 62% (poli-, mono-) Encefalopatia – 31% (Koffman et al. 2005)

19 Zaburzenia witaminoweB1 (tiamina) 2-3 miesiące po zabiegu Kwas foliowy 6-65% chorych (po RYBG) Około 6 miesięcy po zabiegu B12 (kobalamina) 12-75% chorych Od 6 do 12 miesięcy po zabiegu

20 Niedobór witaminy B12 Bloomberg R.D. i in. Obes Surg 2005;15:

21 Niedobór witaminy B12 Niezdolność uwalniania B12 związanej z białkami pod nieobecność kwaśnej treści żołądkowej Zaburzenia wchłaniania z powodu niedoboru IF Leki (metformina, neomycyna, IPP)

22 Pooperacyjne ryzyko niedoboru witaminy B1212-75% chorych Od 6 do 12 miesięcy po zabiegu Zwyrodnienie tylno-sznurowe (B12)

23 Kwas foliowy Nieadekwatna podażNon-compliance (preparaty multiwitaminowe) Zaburzenia wchłaniania Leki (przeciwpadaczkowe, doustna antykoncepcja)

24 Pooperacyjne ryzyko niedoboru kwasu foliowego6-65% chorych (po RYBG) Około 6 miesięcy po zabiegu Zwiększone stężenie homocysteiny może być wskaźnikiem małego stężenia kw. foliowego

25 Niedobory żelaza 44% chorych poddawanych zabiegom bariatrycznymNiedokrwistość u 35-79% (w ciągu 3 lat po zabiegu) Doustne leki antykoncepcyjne zmniejszają utratę krwi podczas menstruacji o około 60%

26 Pooperacyjne ryzyko niedoboru żelaza20-49% chorych Niedokrwistość u 35-79% (w ciągu 3 lat po zabiegu)

27 Metaboliczna choroba kościDo 70% chorych po zabiegach malabsorpcyjnych * Istotne zwiększenie resorpcji kości po 8 tygodniach od zabiegu (niezależnie od rodzaju)** Zmniejszenie BMD (>3%) u 48% chorych po 12 miesiącach od zabiegu*** * Collazo-Clavell M et al. Endocrine Practice 2004 **Parikh S et al. JCEM 2004 ***Pugnale M et al. IJO 2003

28 Zaburzone wchłanianie Nadczynność przytarczycWapń i witamina D Wapń jest absorbowany w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita czczego Witamina D jest absorbowana w jelicie czczym i krętym Niedobór D3 Zaburzone wchłanianie Hipokalcemia Nadczynność przytarczyc

29 Przyczyny hipowitaminozy DWychwyt i sekwestracja w tkance tłuszczowej Zwiększony katabolizm 1,25 (OH)2D3 – zmniejsza syntezę 25-OH-D3 Mniejsza ekspozycja na słońce Zaburzenia wchłaniania Większe dawki niezbędne do wyrównania niedoborów

30 Zalecenia i sugestie

31 Zalecenia i sugestie Po 3-6-12 miesiącach i co rok Morfologia krwiJonogram Stężenie: glukozy, Fe, ferrytyny, B12, transaminaz, bilirubiny, albumin, D3, PTH, tiaminy, kwasu foliowego Po miesiącach i co rok

32 Zalecana suplementacja pooperacyjnaPreparaty multiwitaminowe 100% dziennego zapotrzebowania (AGB) 200% dziennego zapotrzebowania (RYBG) Rozpocząć 1 dzień po opuszczeniu szpitala Unikać preparatów uwalnianych w jelitach Unikać leków z opóźnionym działaniem

33 Zalecana suplementacja pooperacyjnaWitamina B12 Tabletki doustne ug/d Iniekcje domięśniowe 1000ug/m Rozpocząć 0-3 miesięcy po zabiegu RYGB

34 Zalecana suplementacja pooperacyjnaŻelazo min mg żelaza elementarnego dziennie Preparaty do żucia lub rozpuszczone 1 dzień po opuszczeniu szpitala Nie podawać jednocześnie z Ca Nie podajemy preparatów typu „enteric coating”

35 Zalecana suplementacja pooperacyjnaPreparaty wapnia Cytrynian wapnia !!!! 1500 mg/d AGB 2000 mg/d RYGB 1 dzień po wypisie

36 Zalecana suplementacja pooperacyjnaWitamina D (np. Vigantoletten) 2000IU x2 codziennie

37 Zasady żywienia po zabiegu1. adekwatna zawartość energii i niezbędnych składników odżywczych – zapobieganie ubytkowi beztłuszczowej masy ciała, wspomaganie gojenia ran pooperacyjnych 2. spożywane produkty/przekąski powinny minimalizować ryzyko refluksu, zespołu poposiłkowego,

38 Zasady żywienia po zabieguZapotrzebowania na białko Do 70g/d (nie mniej niż 60) RYBG – 1,1-1,5 g/kg m.c BPD – do 90g/d

39 Zasady żywienia po zabieguDieta płynna, obojętna, bezcukrowa (1-3 dni) Dieta płynna odżywcza (mleko, jogurt, mleko sojowe, bulion na chudym mięsie)(10-14 dni) Dieta papkowata – (mała zawartość tłuszczu i duża zawartość pełnowartościowego białka - ugotowane i zmielone jaja, tuńczyk, łosoś) (10-14 dni) Dieta lekkostrawna (miękka konsystencja, rozgniatane)(>14 dni)

40 Zasady żywienia po zabieguNie jest możliwe określenie jednolitego standardu postępowania dietetycznego Dietę powinno się dostosować do możliwości trawienia i wchłaniania każdego pacjenta

41 Zasady żywienia po zabieguChory musi zrozumieć, że leczenie operacyjne wiąże się ściśle z zmianą stylu życia, przede wszystkim z przestrzeganiem zaleceń dietetycznych i zwiększoną aktywnością fizyczną W pierwszych miesiącach po zabiegu podaż kalorii redukuje się do około kcal/d W długoterminowym leczeniu dietetycznym wartość energetyczna posiłku waha się w przedziale 1200 kcal/d Unikamy spożywania suszonych owoców Ilość spożywanych węglowodanów nie powinna być mniejsza niż 100g

42 Na co zwykle nie zwraca się uwagiLeki o opóźnionym działaniu (enteric-coated / extended release) Leki moczopędne Leki hipoglikemizuące Leki prokinetyczne (stosowane ze względu na GERD) NLPZ

43 …Zgoda buduje…

44

45 „Najlepszymi lekarzami na świecie są: doktor dieta, doktor spokój i doktor dobry humor”"Niebo leczy, a lekarz bierze honoraria..”

46 Dziękuję za uwagę Dr hab. n. med. Michał HoleckiKlinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych SUM w Katowicach Dziękuję za uwagę