1 CIĄŻA POWIKŁANA CUKRZYCĄDorota Bomba-Opoń I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie

2 CUKRZYCA U KOBIET W CIĄŻY90% CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM) 10% CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA (PGDM)

3 PODZIAŁ CUKRZYCY wg WHO (1997)1. CUKRZYCA TYPU 1 2. CUKRZYCA TYPU 2 3. CUKRZYCA WTÓRNA 4. CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

4 GESTATIONAL DIABETES MELITUSCUKRZYCA CIĘŻARNYCH GDM GESTATIONAL DIABETES MELITUS

5 EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCYCUKRZYCA CIĘŻARNYCH 0,2 -12% 3-5% POPULACJA EUROPEJSKA 10-12% Indianie, Latynosi, Afroamerykanie

6 EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY CIĘŻARNYCHCZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZALEŻY OD: CZYNNIKÓW RASOWYCH CZYNNIKÓW ŚRODOWISKOWYCH SPOSOBU ŻYCIA I ODŻYWIANIA ZACHOROWALNOŚCI NA CUKRZYCĘ TYPU 2 U KOBIET W WIEKU ROZRODCZYM POZIOMU OPIEKI ZDROWOTNEJ POWSZECHNOŚCI STOSOWANIA TESTÓW PRZESIEWOWYCH

7 CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (DIABETES GRAVIDARUM)NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓW O RÓŻNYM NASILENIU, KTÓRA WYSTĄPIŁA PO RAZ PIERWSZY W CZASIE CIĄŻY LUB ZOSTAŁA PO RAZ PIERWSZY W CIĄŻY ROZPOZNANA

8 PRZEMIJAJĄCA NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓWCUKRZYCA CIĘŻARNYCH PRZEMIJAJĄCA NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓW CUKRZYCA TYPU 2 (NIEROZPOZNANA LUB ROZPOCZYNAJĄCĄ SIĘ ) CUKRZYCA TYPU 1 (ROZPOCZYNAJĄCA SIĘ LUB ŚWIEŻO UJAWNIONA)

9 CUKRZYCA CIĘŻARNYCH KLASYFIKACJA: GDM1NIEPRAWIDŁOWA TOLERANCJA GLUKOZY Z NORMOGLIKEMIA W WARUNKACH PRZESTRZEGANIA DIETY GDM2 HIPERGLIKEMIA NA CZCZO I POPOSIŁKOWA - KONIECZNE LECZENIE DIETĄ I INSULINĄ

10 ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻYI POŁOWA - FAZA ANABOLICZNA  AKTYWNOŚĆ LIPAZY LIPOPROTEINOWEJ  TKANKOWE ZUŻYCIE GLUKOZY

11 ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻYII POŁOWA - FAZA KATABOLICZNA  KOMÓRKOWA INSULINOOPORNOŚĆ  GLUKONEOGENEZY ( WKT)  CIAŁ KETONOWYCH I LIPIDÓW CIĄŻA OKRES PRZYSPIESZONEGO GŁODOWANIA !!

12 UWARUNKOWANIA GENETYCZNE NIEDOSTATECZNE WYDZIELANIE INSULINYETIOLOGIA GDM UWARUNKOWANIA GENETYCZNE INSULINOOPORNOŚĆ NIEDOSTATECZNE WYDZIELANIE INSULINY ZABURZENIA LIPIDOWE WOLNE KWASY TŁUSZCZOWE

13 CZYNNIKI RYZYKA GDM OTYŁOŚĆ CUKRZYCA W RODZINIEGDM W POPRZEDNIEJ CIĄŻY MASA URODZENIOWA DZIECI >4100G;>95C OBCIĄŻONY WYWIAD POŁOŻNICZY WIEK > 35RŻ CUKROMOCZ

14 MAŁE RYZYKO GDM KOBIETY DO 25 RŻ Z PRAWIDŁOWĄ MASĄ CIAŁABEZ CUKRZYCY W RODZINIE NIE POCHODZĄCE Z GRUP ETNICZNYCH LUB RASOWYCH O WYSOKIEJ CZĘSTOŚCI CUKRZYCY W NIEKTÓRYCH KRAJACH U TYCH KOBIET NIE WYKONUJE SIĘ BADAŃ PRZESIEWOWYCH ZE WZGLĘDÓW EKONOMICZNYCH

15 GDM BADANIA PRZESIEWOWEI TRYMESTR : GLIKEMIA NA CZCZO (<95MG%) HBD: OBCIĄŻENIE 50G GLUKOZY (60’ <140MG%)

16 GDM BADANIA DIAGNOSTYCZNEGLIKEMIA NA CZCZO MG% LUB GLIKEMIA 60’ PO 50G GLUKOZY MG%  KRZYWA OBCIĄŻENIA 75G GLUKOZY (WG KRYTERIÓW WHO) WARTOŚCI NIEPRAWIDŁOWE: NA CZCZO > 95MG%; 1H PO OBCIĄŻENIU > 180MG%; 2H PO OBCIĄŻENIU > 140MG%

17 ROZPOZNANIE GDM GLIKEMIA NA CZCZO > 120 MG% LUBGLIKEMIA PO OBCIĄŻENIU 50G GLUKOZY W 60MIN >200 MG% GLIKEMIA W KRZYWEJ PO 75G GLUKOZY NA CZCZO >95MG%; 1H PO OBCIĄŻENIU > 180MG%; 2H PO OBCIĄŻENIU > 140MG%

18 DIAGNOSTYKA GDM

19 WPŁYW CUKRZYCY U MATKI NA ROZWÓJ PŁODUHIPERGLIKEMIA U MATKI  HIPERINSULINEMIA U PŁODU ( IGF-I; IGFBP-1) MAKROSOMIA PŁODU

20 KONSEKWENCJE CUKRZYCY CIĘŻARNYCHBEZPOŚREDNIE WADY PŁODU MAKROSOMIA PŁODU URAZ OKOŁOPORODOWY PŁODU WYSOKI ODSETEK CIĘĆ CESARSKICH OKRES NOWORODKOWY ZABURZENIA ODDYCHANIA HIPOGLIKEMIA

21 KONSEKWENCJE CUKRZYCY CIĘŻARNYCHPOWIKŁANIA CIĄŻY: ZAKAŻENIA DRÓG MOCZO-PŁCIOWYCH NADCIŚNIENIE TĘTNICZE WIELOWODZIE

22 KONSEKWENCJE CUKRZYCY CIĘŻARNYCHODLEGŁE CUKRZYCA U MATEK (6-65%) OTYŁOŚĆ, CUKRZYCA U POTOMSTWA GORSZY ROZWÓJ INTELEKTUALNY DZIECI

23 POSTĘPOWANIE W GDM KONTROLA DIABETOLOGICZNAGLIKEMIA; HBA1C; FRUKTOZOAMINA KONTROLA POŁOŻNICZA USG: DIAGNOSTYKA WAD (ECHO SERCA PŁODU) MONITOROWANIE WZROSTU PŁODU OSZACOWANIE MASY PŁODU MONITOROWANIE PŁODU

24 LECZENIE CUKRZYCY CIĘŻARNYCHKONTROLA GLIKEMII SAMOKONTROLA - GLUKOMETRY OZNACZENIA: NA CZCZO; 1 GODZ. PO GŁÓWNYCH POSIŁKACH (ŚNIADANIE, OBIAD, KOLACJA) WARTOŚCI GLIKEMII: NA CZCZO MG% PRZED POSIŁKIEM MG% 1H PO POSIŁKACH < 140MG% 2H PO POSIŁKACH < 120MG% W NOCY MG%

25 LECZENIE DIETETYCZNE SKŁAD DIETY 40-50% WĘGLOWODANÓW(GŁÓWNIE ZŁOŻONE - WARZYWA, PIECZYWO, KASZE) 30% BIAŁKA; 20-30% TŁUSZCZÓW KALORYCZNOŚĆ DIETY 35 KCAL/KG NALEŻNIEJ MASY OTYŁE KCAL/KG NALEŻNEJ MASY LICZBA WYMIENNIKÓW WĘGLOWODANOWYCH WW/ 24H LICZBA POSIŁKÓW 3 GŁÓWNE + 3 MNIEJSZE (ISTOTNY POSIŁEK PRZED SNEM)

26 LECZENIE INSULINĄ INSULINOTERAPIA 10- 40% KOBIET Z GDMWDROŻENIE LECZENIA GDY GLIKEMIA: NA CZCZO > 95MG%; 1H > 140MG%, 2H > 120MG% INSULINY LUDZKIE KRÓTKODZIAŁAJĄCE PRZED GŁÓWNYMI POSIŁKAMI DŁUGODZIAŁAJĄCA O GODZ W CIĄŻY NIE STOSUJE SIĘ DOUSTNYCH LEKÓW HIPOGLIKEMIZUJĄCYCH

27 POSTĘPOWANIE PO CIĄŻY PONOWNE WYKONANIE TESTU DIAGNOSTYCZNEGO PO OKRESIE POŁOGU ZAKWALIFIKOWANIE DO JEDNEJ Z GRUP: cukrzyca IFG (impaired fasting glucose) IGT (impaired glucose tolerance) normoglikemia PLANOWANIE CIĄŻY I WCZESNE OBJĘCIE SPECJALISTYCZNĄ OPIEKĄ W CIĄŻY

28 CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWAPGDM PREGESTATIONAL DIABETES MELITUS

29 EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCYCUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA 0,2-0,3% POPULACJI

30 KLASYFIKACJA CUKRZYCY WG P. WHITEA – leczenie dietą; dowolna długość trwania cukrzycy B – wystąpienie cukrzycy po 20rż; czas trwania do 10 lat C – wystąpienie cukrzycy między 10 a 19rż; czas trwania lat D – wystąpienie cukrzycy przed 10rż; czas trwania powyżej 20 lat; retinopatia prosta lub nadciśnienie R – retinopatia profiferacyjna lub wylew do c. szklistego F – nefropatia : białkomocz dobowy powyżej 0,5g RF – kryteria klasy R i F H – choroba niedokrwienna serca T - stan po przeszczepieniu nerki

31 KLASYFIKACJA CUKRZYCY WG HARECUKRZYCA NIEPOWIKŁANA (DM) CUKRZYCA POWIKŁANA (DM+) .Mikroangiopatia .Retinopatia - nieproliferacyjna - proliferacyjna .Nefropatia - mikroalbuminuria - jawna, mikroalbuminuria .Nadciśnienie - uprzednio stwierdzone - wywołane ciążą - stan przedrzucawkowy .Makroangiopatia - Choroba niedokrwienna serca .Neuropatia autonomiczna

32 PRZECIWSKAZANIA DO CIĄŻYCIĘŻKA NEFROPATIA (KLIRENS KREATYNINY <40ML/MIN) NIEKONTROLOWANE, OPORNE NA LECZENIE NADCIŚNIENIE CIĘŻKA NIEPODDAJĄCA SIĘ LECZENIU RETINOPATIA PROLIFERACYJNA ZAAWANSOWANA CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA LUB PRZEBYTY ZAWAŁ AUTONOMICZNA NEUROPATIA Z ZAJECIEM UKŁADU BODŹCOWO-PRZEWODZĄCEGO SERCA LUB PRZEWODU POKARMOWEGO

33 POSTĘPOWANIE PRZED CIĄŻĄPLANOWANIE CIĄŻY WYRÓWNANIE GLIKEMII HbA1c < 7% INTENSYWNA INSULINOTERAPIA ( INSULINY LUDZKIE) KONTROLA PARAMETRÓW FUNKCJI NEREK LECZENIE RETINOPATII PROLIFERACYJNEJ DOBÓR ODPOWIEDNICH LEKÓW HIPOTENSYJNYCH

34 CZYNNIKI PATOGENNE W CIĄŻY POWIKŁANEJ CUKRZYCĄHIPERGLIKEMIA CIAŁA KETONOWE HIPOGLIKEMIA TERATOGENNE DZIAŁANIE INSULINY PRZECIWCIAŁA PRZECIWINSULINOWE ZMIANY NACZYNIOWE (MACICA; ŁOŻYSKO) ABBERACJE CHROMOSOMALNE

35 CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA ZAGROŻENIE PŁODUWADA WRODZONA MAKROSOMIA IUGR NIEDOTLENIENIE WEWNĄTRZMACICZNE ZGON WEWNĄTRZMACICZNY

36 POWIKŁANIA CIĄŻY PORONIENIE PORÓD PRZEDWCZESNY WIELOWODZIE PROMZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

37 CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA PGDMOPIEKA W CIĄŻY DIABETOLOG POŁOŻNIK OKULISTA NEFROLOG CZĘSTSZE WIZYTY W CIĄŻY, INTENSYWNE MONITOROWANIE CIĘŻARNEJ I PŁODU HOSPITALIZACJA JUŻ W 36 TYGODNIU CIĄŻY

38 CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA PGDMPORÓD OŚRODEK REFERENCYJNY WSKAZANIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO: MAKROSOMIA PŁODU POŁOŻENIE MIEDNICOWE PŁODU STAN PO CIĘCIU CESARSKIM POWIKŁANIA NACZYNIOWE (NEFROPATIA, RETINOPATIA)

39 MONITOROWANIE STANU RODZĄCEJOPIEKA OKOŁOPORODOWA MONITOROWANIE STANU RODZĄCEJ pomiar: glikemii 1-2h; jonogram dożylny wlew z glukozy 125ml/h lub wlew insuliny krótkodziałającej 1iu/ml (szybkośc zalezy od glikemii) można stosować kroplówkę z glukozą i insuliną uzupełnienie poziomu potasu pożądane poziomy glikemii mg%

40 OPIEKA OKOŁOPORODOWA ZALECANE KARMIENIE PIERSIĄPO PORODZIE SPADEK ZAPOTRZEBOWANIA NA INSULINĘ ODŁĄCZENIE WLEWU Z INSULINY PODANIE INSULINY S.C. I SPOŻYCIE POSIŁKU KONIECZNE ZMNIEJSZENIE DAWKI INSULINY OD 30-50% ZALECANE KARMIENIE PIERSIĄ