1 CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIACiencia y Valores al Servicio de la Salud CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA

2 Dr Ciro Maguiña Vargas USO racional y abuso de ANTIBIOTICOS 2013Médico Infectólogo Tropicalista Dermatólogo Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia Doctor en Medicina Miembro Titular Instituto Medicina Tropical Alexander Von Humboldt EX Decano Nacional Colegio Médico del Perù

3 Fiebre  Antibioticos Evitar el uso de antibióticosFIEBRE: Síntoma cardinal para el paciente Causa en el paciente Preocupación y Altas expectativas de tratamiento EL MITO: ”Fiebre = Infección” Y las infecciones “necesitan” antibióticos Signo Cardinal y reto para el médico Determinar la causa e instituir el tratamiento adecuado Evitar el uso de antibióticos Solo indicados en infecciones bacterianas

4 Consideraciones en Emergencia¿Se Necesita antibióticos? ¿Estamos frente a una infección que los requiere? Manejo ambulatorio versus hospitalario Criterios de hospitalización Seguimiento del paciente Adherencia a tratamiento Comodidad de administración Costo Efectos adversos 4

5 No Caption Found Petersen, I. et al. J. Antimicrob. Chemother :i43-47i; doi: /jac/dkm156 Copyright restrictions may apply.

6 Proceso Infeccioso General (PIG)Por lo menos 3 a 5 días de duración Causas más comunes Fiebre Tifoidea( si en primera semana), Brucelosis, Tuberculosis, hepatitis viral, mononucleosis ebv Niños muchos son virosis Menos Frecuentes Leptospirosis ( si primera semana doxiciclina o cefalos tercera), sífilis secundaria, bartonelosis, malaria, VIH agudo, CMV agudo, toxoplasmosis, dengue, 6

7 PIG grandes imitadoresEBV Mononucleosis infecciosa VIH Sida TBC Malta Leptospirosis Sifilis Otras: CMV, Dengue

8 Relato 5 dai 4 dai 3 dai 1 dai Viaje EMG HNCH Antecedentes:Pac. Mujer 23 a. Natural y Procedente: Lima. Estudiante de medicina. PI 7 días Viaje 5 dai 4 dai 3 dai 1 dai EMG HNCH Artralgia Mialgia Deposiciones Líquidas s/m s/s Cefalea Dolor retroorbitario SAT 38,5º C Dolor faríngeo Tos seca MP “FAG” Dolor cervical y dorsal Cefalea frontal Fx Biológicas: Hiporexia. Diuresis y Deposic : conservadas. Sueño: alterado. Peso: s/v. Antecedentes: Viaje reciente a Iquitos.

9 Aproximación DiagnósticaArtralgia Mialgia Deposiciones liquidas Dolor retro-ocular Cefalea Dolor faríngeo Tos seca Contractura muscular Sindrome febril Viaje reciente área tropical

10 CID 2007:44 (15 June) Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:449–453

11 Prolongado (> 21 días)Período de Incubación Breve (< 10 días) Arbovirosis (Dengue, F. amarilla, Mayaro y Oropuche). Malaria. Leptospirosis. Fiebres maculadas. Peste. Salmonellosis no tífica. Intermedio (10-21 d) Fiebres hemorrágicas (F. Lassa, Tifus, Fiebre Q). Fiebre entérica. Brucelosis. Malaria. Tripanosomiasis africana. Prolongado (> 21 días) Infección aguda VIH. Rabia. Hepatitis Viral. TBC Absceso hepático amebiano Malaria: P. vivax, P. malarie y P. ovale. Leishmaniasis visceral. Filariasis aguda (W. Bancrofti). Esquistosomiasis.

12 Aproximación Diagnóstica1. Sd. Febril área tropical: D/C Leptospirosis. D/C Malaria. D/C Arbovirosis: Dengue. Oropuche. Mayaro. Fiebre amarilla. 2. Compromiso neurológico D/C Meningitis bacteriana. D/C Meningitis viral.

13 Exámenes de LaboratorioGota gruesa x 2 : Negativo. Ig M- Ig G Elisa captura Negativo 5to día sintómas

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15 Positivo

16 Distritos con zancudo Aedes AegyptiEn el año 2005 ocurrió una epidemia de Dengue en el distrito de Comas con 791 casos de Dengue clásico. Distritos con zancudo Aedes Aegypti La Victoria, Lima Cercado, Rímac, Puente Piedra, Independencia, Comas, Carabayllo, San Martín de Porres, Los Olivos, El Agustino, Santa Anita, San Juan de Lurigancho, Lurigancho, Ate-Vitarte, La Molina, Chaclacayo, Villa María del Triunfo, Villa Salvador, San Juan de Miraflores, Callao, Ventanilla y Bellavista. Comas-DISA Lima Norte

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18 CONDUCTAS EQUIVOCADASPOR SI ACASO ¿¿¿¿¿¿¿ COMBINAR (DOS ANTIBIOTICOS) Si acepta en violaciòn( cipro + azitro) pie diabètico complicado, eip, malta, neumonia tipo 2 ATB MAS AINES ???? ATB MAS CORTICOIDES ???? USO EN VIROSIS ( EDA, IRA) Cremas tòpicas Rifocina en spray (alta ® Saereus) Usar en BACTERIURIA ASINTOMATICA

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23 2.- NO USAR CORTICOIDES, AINES 3.- NO QUINOLONAS, MACROLIDOSOJO 2.- NO USAR CORTICOIDES, AINES 3.- NO QUINOLONAS, MACROLIDOS

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25 Cat scracth disease +++Bartonella henselae Cat scracth disease +++ Bacillary angiomatosis Bacillary peliosis hepatis Bacteremia/Fever Endocarditis Necroinflammatory neuroretinitis (CSD) Osteomielitis 25

26 ARAÑAZO DEL GATO (CSD) AZITROMICINA CLARITROMICINA DOXICICICLINA

27 Mordedura de animamles y humanosAerobios: Humanos son estreptoco viridans S. aerues Anaerobios. Bacterodies Fusobactereium y gram+ coco Estafioocos, estreoptococo, anarerobios > en animales Eikenella corrodens >> Humanos Pasteurella multocida > animales

28 Mordedura de seres humanosConstituyen la tercera causa más común de mordedura por mamíferos, pero tienen las tasas más altas de infección y complicaciones. La mayoría de las mordeduras por seres humanos se producen durante peleas, aunque el 15% al 20% tienen lugar durante la actividad sexual. Las mordeduras oclusivas se pueden encontrar en cualquier parte de la anatomía, pero la mayoría se observa en las manos y brazos en los hombres; en las mujeres también pueden verse mordeduras en mamas y genitales.

29 Mordedura de humanos Los patógenos más comúnmente involucrados en las infecciones causadas por mordeduras de seres humanos son: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus viridans, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae y bacterias anaeróbicas productoras de betalactamasas. Estas mordeduras pueden complicarse con celulitis, artritis séptica, osteomielitis y sepsis. Debido a que la piel que recubre las articulaciones metacarpofalángicas brinda

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32 CELULITIS. Etiologia S aereus +++ S pyogenes, MixtaH Influenza ( niños) S Neumoniae Pasteurella multocida(mordeura de perros o gatos) P. aeruginosa, bác ilos entéricos Aeromonas(agua dulce), V vulnificus( agua salada), Erysipelothrix rhusiopathiae( trabajan con pescado,carne Celulitis facial. ( sinusitis puede ser el foco)

33 Diagnostico diferencial celulitisTrauma Urticaria Infecciones severas ( Fasciitis, mionecrosis) MRSA Ca Diabetes Mellitus, VIH, Neoplasia Otros Ponzoñosos

34 Terapia celulitis huespedes immunocompetentesAntibioticos: Dicloxacilina, Oxacilina ( ev casos complicados) Amoxicilina/ Clavulanico Cefalosporinas primera ( Cefadroxil, Cefradina, Cefalexina, Cefazolina ( ev) complicados Clindamicina

35 Evolución Natural: 3.- Lesiones abscedadasIncrementan de tamaño Siguen siendo dolorosas.

36 Mesoterapia

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39 Brote por Mycobacterias de Crecimiento RápidoMinisterio de Salud Oficina General de Epidemiología Febrero 2005

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42 Fasceítis necrotizante en Pediatría: presentación de un caso atípicoSe ha encontrado una asociación entre el uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) infecciones invasivas de SBHGA American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Severe invasive group A streptococcal infections: a subject review.[Journal Article, Review] Pediatrics 1998 Jan; 101 (1 Pt

43 Clinica Fasciitis Necrotizante ( emergencia médica)Hallazgo estrepto mixta Dolor Olor poco pte Color eritema, violeta eritema, violeta gangrena, celulitis, anestesia Toxicidad Progresión rapida rapida Factor trauma cirugia abdominal, rectal

44 Clinica Fasciitis NecrotizanteHallazgo estrepto mixta Dolor Olor poco pte Color eritema, violeta eritema, violeta gangrena, celulitis, anestesia Toxicidad Progresión rapida rapida Factor trauma cirugia abdominal, rectal

45 INFECCIONES SEVERAS FASCIITIS por Estreptococo o mixtagrave condicíòn :T x Cirugia MIONECROSIS VIH Cubrir flora polimicrobiana NEOPLASIA Gram negativos, estafilococ, germenes raros MRSA CA nueva condición

46 QUE ES ?

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48 Mordedura de Araña Loxosceles No VISCERALCuadro CUTANE0 : Cara Corticoides +++ ( emergencia rapida difusion) DDS 100 mg por dia por tres dias FLICTENAS :Agregar cefalosporinas primera, clindamicina NO AINES NO ANTIHISTAMINICOS ( solo 25%)

49 Arañazo de Gato-Peru Niña 5 años, Febril , Dx de ITU. Epilepsia PCR:44VSG:50 mm/hra SU:Patológico IgM: Bartonella h. TTO: Rifampicina+Claritromicina:2 meses Polanco,Cornejo; Primer reporte de enfermedad sistémica por arañazo de gato (Bartonella henselae) en el Perú; Acta Med Per 25(4) 2008

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51 GANGRENA TX: CIRUGIA PENCILINA + ATB GRAM (-) CUBRAN ANAEROBIOS

52 ¿Cual es el Riesgo? 1 en 100 1 en 1 000 1 en 10 000 1 en 100 000Reacción Secundaria a Fármacos en Hospital Accidente Fatal en Auto Muerte por asesinato Hepatitis C de transfusión Accidente fatal de Avión SIDA de Transfusión Muerte por un Rayo Consumer Reports, September 1999 The Book of Risks, 1994

53 Errores por Medicación en USA *Institute of Medicine’s (IOM): , ,000 muertes cada año. Octava causa de muerte. 17 billones billones de dólares anualmente. % errores en hospitalizados. * Pharmacotherapy 21(9): , 2001

54 Tendencias en EE.UU. las muertes por los errores de medicación y de las causas relacionadas28/03/2009 The Lancet 1998;351

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56 ANTIBIOTICOS 2013 PROBLEMAS DE EFECTOS ADVERSOS (TEMA DEL DIA)LA RESISTENCIA A NIVEL COMUNITARIO Y NOSOCOMIAL RESISTENCIA NOSOCOMIAL GRANDES PROBLEMAS ECONOMICOS ALTA MORTALIDAD EN UCI PROBLEMAS DE EFECTOS ADVERSOS (TEMA DEL DIA)

57 Uso de antibióticos es más común en las EmergenciasEmerging Infectious Diseases 2003; 9:

58 Uso Apropiado por sitio de InfecciónLautenbach, Arch Intern Med 2003;163:601

59 BACTERIURIA ASINTOMATICASe define por la presencia de /UFC o más, de 1 o más microorganismos, en 2 muestras consecutivas de orina y en ausencia de síntomas atribuibles a infección urinaria (IU). La piuria, el aumento de citoquinas y anticuerpos contra uropatógenos en orina y el aumento de los niveles de anticuerpos específicos en suero, indican que hay respuesta del huésped, por lo que se considera más correcto referirse a infección urinaria asintomática.

60 BACTERIURIA ASINTOMATICAAumenta con la edad, siendo mayor en mujeres que en hombres. Es más remarcable en aquellos adultos mayores que están institucionalizados (15 a 35% en hombres y 25 a 50% en mujeres). Se considera que una alta proporción de personas pertenecientes a esta población presenta bacteriuria en algún momento. Por la alta frecuencia con que se observa la bacteriuria asintomática en adultos mayores, especialmente institucionalizados, es difícil concluir que una IU sea la causa de un cuadro febril, cuando no hay síntomas ni signos del aparato urinario.

61 BACTERIURIA ASINTOMATICALos gérmenes más frecuentemente aislados son los enterobacilos y con menos frecuencia Staphylococcus coagulasa negativo. En los institucionalizados la bacteriuria puede ser polimicrobiana

62 BACTERIURIA ASINTOMATICAEstudios comparativos hechos en adultos mayores institucionalizados o ambulatorios, que presentaban bacteriuria asintomática, llevaron a la conclusión que la administración de antibióticos iba seguida de recaida o reinfección en corto tiempo; de una mayor frecuencia de reinfecciones por gérmenes cada vez más resistentes y de efectos adversos secundarios a las drogas; sin obtenerse beneficios significativos en cuanto a morbilidad y mortalidad atribuibles a una causa génito-urinaria.

63 Si rerquieren terapia en casos de BACTERIURIA ASINTOMATICASe considera que sólo puede obtenerse beneficio cuando hay un riesgo aumentado de complicaciones: obstrucción de la vía urinaria si va a realizarse un procedimiento invasivo como cistoscopía o resección transuretral de próstata (riesgo de complicación infecciosa al lesionar la barrera mucosa) reflujo vésicoureteral (riesgo de daño renal) bacterias urolíticas: Proteus mirabilis (riesgo de cristaluria y litiasis) mujer embarazada portador de prótesis o previo a su implantación neutropenia severa ,diabetes

64 BACTERIURIA ASINTOMATICASe cita que la prevalencia de la bacteriuria asintomática en el embarazo es de entre el 5% y el 10% Los antibióticos son efectivos para el tratamiento de bacteriuria asintomática durante el embarazo y disminuyen la incidencia de pielonefritis en las mujeres tratadas. El tratamiento antibiótico también parece reducir la incidencia de neonatos prematuros y de bajo peso al nacer.( COCHRANE 2007) Lelekis M, Economou E, Adamis G, Gargalianos P, Kosmidis J. Asymptomatic bacteriuria of pregnancy: do obstetricians bother. Journal of chemotherapy 1994;6:58-60.

65 SUGAR IN INFECTED WOUNDSIn vitro study of bacterial growth inhibition in concentrated sugar solutions: Microbiological Basis for the use of sugar in treating infected wounds. Dr. Jorge Chirife, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy Mayo1983: , vol 23(5) 65

66 NUEVAS TERAPIAS Effect of topical application of HONEY on BURN Wound Healing. Annals of Burns and Fire Disasters. Vol XIV n 3 spt 2001. Subrahmanayam, et al Sao Jose Hospital Lisboa , Portugal.

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