1 Cirugía de la Aorta Dr. Rafael BeltránSesion SARTD-CHGUV Cirugía de la Aorta Dr. Rafael Beltrán Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

2 Cirugía de la Aorta Conceptos Clasificación IncidenciaSesion SARTD-CHGUV Conceptos Clasificación Incidencia Indicaciones quirúrgicas Monitorización y protección médula espinal Protección renal Técnicas endovasculares aórticas ¿Por qué debemos realizar una monitorización respiratoria? Se ha visto que la mayor parte de la morbilidad y mortalidad en el paciente quirúrgico se debe a problemas respiratorios Estudio prospectivo sobre complicaciones relacionadas con la anestesia y la cirugía se observa que estas complicaciones pulmonares graves suponen un 4,8% Revisión de reclamaciones judiciales → la mayoría tienen origen en problemas respiratorios y en su mayor parte podrían haberse evitado con monitorización adecuada Todas estas circunstancias han inducido a las sociedades de anestesiología de la mayoría de los países a indicar unos criterios mín de vigilancia y monitorización, haciendo especial hincapié en la oxigenación, ventilación y circulación

3 Sesion SARTD-CHGUV Conceptos

4 Conceptos DISECCIÓN AÓRTICA:Sesion SARTD-CHGUV DISECCIÓN AÓRTICA: Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma disecante ANEURISMA AÓRTICO: Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta. fusiformes: afecta a toda la circunferencia saculares: sólo una porción de la pared RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA: Lesión por desaceleración Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción ascendente inmediatamente distal a válv aótica)

5 Sesion SARTD-CHGUV Clasificación

6 Clasificación DISECCIONES AÓRTICASSesion SARTD-CHGUV Clasificación DISECCIONES AÓRTICAS DeBakey Stanford (Daily)

7 Clasificación DISECCIONES AÓRTICASSesion SARTD-CHGUV Clasificación DISECCIONES AÓRTICAS Tipo A Tipo B Frecuencia (%) 65-70 30-35 Hombre/mujer 2 / 1 3 / 1 Edad media 50-55 60-70 Hipertensión asociada (%) 50 80 Hipertensión al ingreso + / - ++ Aterosclerosis +/ Insuficiencia aórtica (%) 10 Rotura de la íntima Siempre Ausente en un 5-10 % Mortalidad aguda (%) 90-95 40

8 ANEURISMAS TORACOABDOMINALESSesion SARTD-CHGUV Clasificación ANEURISMAS TORACOABDOMINALES Crawford ¾ AAA son infrarrenales

9 Sesion SARTD-CHGUV Incidencia

10 Incidencia Disección Aórtica: 5-10/millón hab/añoSesion SARTD-CHGUV Disección Aórtica: 5-10/millón hab/año Localización del desgarro íntima + frec: Aorta ascendente  61% Aorta descendente  24% Arco aórtico  9% Aorta abdominal  3% Otras  1% Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

11 Incidencia Aneurismas Aorta Torácica: 5,9/100.000 hab/añoSesion SARTD-CHGUV Aneurismas Aorta Torácica: 5,9/ hab/año Localización más frecuente: Aorta ascendente  60% Aorta descendente  30% Arco aórtico  < 10% ¼ parte de los pacientes  AAA infrarrenal

12 Indicaciones quirúrgicasSesion SARTD-CHGUV Indicaciones quirúrgicas

13 Indicaciones quirúrgicasSesion SARTD-CHGUV DISECCIONES Tipo A agudas: IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ) Mortalidad en tratados quirúrgicamente  30% Tipo A crónicas (> 2 semanas): Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o Sdr Marfan Objetivo: Impedir la rotura  reparar la puerta de entrada, sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea necesario CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda

14 Indicaciones quirúrgicasSesion SARTD-CHGUV DISECCIONES Tipo B agudas: Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC Mortalidad en tratados quirúrgicamente  32-35% Indicada cirugía si: Fallo en control HTA Dolor mantenido  disección en Rx/TAC Hemotórax o hemopericardio Insuficiencia renal / insuficiencia aótica Isquemia medular o intestinal

15 Indicaciones quirúrgicasSesion SARTD-CHGUV DISECCIONES Tipo B agudas: Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante injerto endovascular Stent, con buenos resultados Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340: Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340: Duebener LF. Ann Thorac Surg Oct;78(4):1261-6 Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30

16 Indicaciones quirúrgicasSesion SARTD-CHGUV ANEURISMAS Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica: Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura En AAT, el riesgo de ruptura  x5 cuando diámetro > 6 cm Cirugía electiva: Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo Rápida expansión: >1 cm/año Síntomas Wahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29: Review

17 Monitorización y protección médula espinalSesion SARTD-CHGUV Monitorización y protección médula espinal

18 Monitorización médula espinalSesion SARTD-CHGUV Potenciales evocados somatosensoriales (PESS): Método para valorar función médula espinal en cirugía ATD Deficiencias: Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e hipoxia Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)  no se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando desaparecen intraoperatoriamente

19 Monitorización médula espinalSesion SARTD-CHGUV Potenciales evocados somatosensoriales (PESS): Cunninghan et al. (33 pacientes) Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS  no déficit neurológico (independ tiempo clampaje) Si se perdían los PESS  paraplejía 31% Pérdida PESS > 30 min  paraplejía 71% Si no pérdida o < 30 min  0% Crawford et al. no encontraron un  estadísticamente significativo en la tasa de complicaciones neurológicas con el uso del PESS (198 pacientes) Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94: Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95: Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32

20 Monitorización médula espinalSesion SARTD-CHGUV Potenciales motores evocados tras estimulación eléctrica transcraneal (tcMEP): Evalúa la función de la columna anterior de la médula espinal (motora) Los PESS  respuesta lenta ante cualquier maniobra  pérdida tiempo tcMEP: valoración rápida y recuperación en pocos minutos  permite modificar la actitud quirúrgica El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al monitorizar la parte anterior de la médula y por la rapidez de respuesta ante una mala perfusión medular

21 Monitorización médula espinalSesion SARTD-CHGUV Potenciales motores evocados tras estimulación eléctrica transcraneal (tcMEP): Weigang et al.: (12 pacientes) Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar y anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no desarrollan paraplejía En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no encuentra déficit motor En los que no consigue normalizar  paraplejia o muerte Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press

22 Monitorización médula espinalSesion SARTD-CHGUV Presión del LCR: Algunos autores proponen la medición de la P LCR y la posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM PPM=PAM – P LCR Los trabajos son contradictorios Riesgos potenciales: Hematoma epidural Herniación cerebral

23 Monitorización médula espinalSesion SARTD-CHGUV Presión del LCR: Con el drenaje de LCR presumiblemente  PPM y con ello  la lesión Crawford et al.: prospectivo y randomizado: El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos es la hipotensión postoperatoria Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado: Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal Crawford ES. J Vasc Surg Jan;13(1):36-45 Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9 Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81

24 Monitorización médula espinalSesion SARTD-CHGUV Presión del LCR: Cochrane (2004): Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de LCR reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT tipo I y II Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto con múltiples modalidades de prevención A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003635

25 Protección médula espinalSesion SARTD-CHGUV La lesión medular en ATD depende fundamentalmente: Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden ME Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión También influye: Existencia o no de circulación colateral Localización y extensión de la lesión Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distal Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press

26 Protección médula espinalSesion SARTD-CHGUV Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección: Tipo I Crawford  8-10% Tipo II Crawford  21% Tipo III Crawford  2-3% Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección: Tipo I DeBakey  21% Tipo II DeBakey  40% Tipo III DeBakey  14% Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17:

27 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV Identificar preop arteria radicularis magna (Adamkiewicz): Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes Riesgo de paraplejía  5% si era identificada preop y era reimplantada El riesgo ascendía al 50% si no era identificada Minotoya et al. La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre prevenida incluso en pacientes en los que se ha identificado y reimplantado la ARM

28 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV Perfusión distal: varios estudios confirman su necesidad cuando clampaje > 30 min Jex et al.:  riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal Presión perf distal  60 mmHg Svensson y Loop: El uso de perfusión distal no previene completamente Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal ant nacen de la porción excluida del clampaje  isquemia

29 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV Hipotermia: Hipotermia regional Hipotermia sistémica  consumo de O2 /  liberación NT excitatorios Existe una relación lineal entre Tª y duración de isquemia tolerada

30 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV Hipotermia: Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al. Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión de suero fisiológico frío en la prevención de lesión Levine WC. Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia profunda: coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica profunda en pacientes con reparación concomitante del arco aórtico

31 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares: la ligadura de arterias intercostales T11 o T12  significativamente el riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD. Kuniyoshi et al. Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial + reimplantación de arterias segmentarias con monitorización con PESS y tcMEP  90% de las arterias reimplantadas correspondían al territorio desde T9-T12 Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76: Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review

32 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares: Acher et al. Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona  excelentes resultados. Gripe et al. Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS. Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la presión de perfusión

33 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV Drenaje LCR Agentes neuroprotectores Free radical scavengers: (SOD, alopurinol) No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales Barbitúricos: Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente a la isquemia Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son usados solos

34 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV Agentes neuroprotectores Coritcoides: El uso de los corticoesteroides es controvertido Laschinger et al.  pretto con esteroides era protector contra la isquemia de ME en perros Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la medicación es administrada en las primeras 8 horas. Galandiuk  altas dosis de esteroides no es útil en pacientes con lesión traumática de la médula espinal Bracken MB. N Engl J Med 1990;332: Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:

35 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV Agentes neuroprotectores Corticoides: Cochrane:  D methylprednisolone es el único tto farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio Fase III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h de la lesión. Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se retrasó entre 3 y 8h desde la lesión. Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia farmac para lesión espinal aguda Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD

36 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV Agentes neuroprotectores Papaverina: Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal + hipotermia + reanastomosis de T6-L1   flujo sanguíneo espinal  efecto protector frente a isquemia Naloxona: Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación de aneurisma torácico o toracoabdominal Svensson LG .Ann Thorac Surg Jun;67(6):1935-6 Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48

37 Protección médula espinal MedidasSesion SARTD-CHGUV PESS y tcMEP Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press PESS y tcMEP Weigang et al.: propone que la protección de la ME en la cirugía de la aorta torácica o toracoabdominal se ha de basar en: Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Otras intervenciones quirúrgicas

38 Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Sesion SARTD-CHGUV Otras intervenciones quirúrgicas Identificación arterias segmentarias críticas para perfusión médular Reanastomosis de arterias segm cruciales PESS y tcMEP  tiempo clampaje aórtico

39 Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Sesion SARTD-CHGUV Otras intervenciones quirúrgicas Clampaje secuencial Hipotermia sistémica mod (30-33℃) Perfusión selectiva (renales, t. celíaco, mesenterica sup)  demanda de O2 +  mtb tj neural  tolerancia tj neural a isquemia

40 Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Sesion SARTD-CHGUV Otras intervenciones quirúrgicas  tolerancia tj neural a isquemia  demanda de O2 +  mtb tj neural Clampaje secuencial Perfusión selectiva (renales, t. celíaco, mesenterica sup) Hipotermia sistémica mod (30-33℃)

41 Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Sesion SARTD-CHGUV Otras intervenciones quirúrgicas PAM estandar (60 mmHg)  PAM  CPB flow NA PVC estandar ( 12 mmHg)  PVC NTG P LCR estandar (20 mmHg)  LCR Drenaje LCR

42 Monitorización de potenciales evocados Monitorización de parámetros vitales Sesion SARTD-CHGUV Otras intervenciones quirúrgicas  tiempo clampaje aórtico Clampaje secuencial Perfusión selectiva (renales, t. celíaco, mesenterica sup) Clampaje aórtico P LCR estandar (20 mmHg)  LCR Drenaje LCR Hipoperfusión médular Daño hipóxico médular

43 Sesion SARTD-CHGUV Protección Renal

44 Protección Renal Kashyap et al.:Sesion SARTD-CHGUV Kashyap et al.: La única variable intraoperatoria asociada a IR post  tiempo de clampaje > 100 minutos IR postoperatorio   riesgo muerte x10 El 50% de los pacientes de su estudio (183 AAT) tuvo  transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales) retornando post a la normalidad

45 Protección Renal Sesion SARTD-CHGUV Las variables más importantes que influyen en ds IR post: IR preoperatoria: AAT  13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal) Tiempo de clampaje Clouse et al.: Cr > 2,5 mg/dL  CI relativa de cirugía salvo que la reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la función renal Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60

46 Protección Renal Sesion SARTD-CHGUV Los pacientes con IR de base que sean sometidos a estudios de imagen con contraste  N-acetilcisteina para reducir el riesgo de empeorar la nefropatía Existe poca evidencia sobre qué métodos son útiles para preparar al paciente con alt función renal preoperatorias: buscar factores corregibles Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam Hidratación iv preoperatoria Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA) HBP

47 Protección Renal ESTENOSIS ARTERIA RENALSesion SARTD-CHGUV ESTENOSIS ARTERIA RENAL Tratar con angioplastia antes que la reparación del aneurisma o al mismo tiempo

48 Protección Renal HEMODINÁMICA Clampaje infrarrenal:Sesion SARTD-CHGUV HEMODINÁMICA Clampaje infrarrenal:  perfusión renal (PA y GC sin cambios)  RVR (75%) y  FSR (38%) (+ SRAA) Redistribución del flujo hacia área cortical  glomérulo Award et al.:  FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar significativamente la func renal si alt previa

49 Protección Renal Clampaje suprarrenal: Lesión por isquemia-reperfusiónSesion SARTD-CHGUV Clampaje suprarrenal: Lesión por isquemia-reperfusión Seguros hasta 60 min isquemia caliente Puede desplazarse placa de ateroma  embolismo renal

50 Protección Renal ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL QUIRÚRGICAS:Sesion SARTD-CHGUV ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL QUIRÚRGICAS: Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco se puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o mantener perfusión renal mediante bypass MÉDICAS: Cochrane: No hay evidencia que sugiera que las intervenciones durante la cirugía puedan proteger los riñones Se necesitan más estudios con alta calidad metodológica Zacharias M. Cochrane Database Syst Rev Jul 20;(3):CD003590

51 Sesion SARTD-CHGUV Endoprótesis Aórtica

52 Endoprótesis Aórtica Sesion SARTD-CHGUV Abordaje por arteriotomía y/o punción vascular (normalmente femoral) Personal y material dispuesto para una laparotomía o toracotomía de urgencia Características: Poco doloroso Duración no previsible ( 2 h) Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente Pacientes con enf asociada grave con CI relativa para la cirugía abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable, etc.).

53 Endoprótesis Aórtica Sesion SARTD-CHGUV Durante el procedimiento se utilizan grandes cantidades de contraste yodado  riesgo potencial alérgico para pacientes atópicos o expuestos previamente al contraste yodado: Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h Diazepam por vía oral Metilprednisolona Antihistamínicos H1 y H2. Ac tranexámico 2g/15 minutos antes

54 Endoprótesis Aórtica Efecto diurético osmótico del contraste:Sesion SARTD-CHGUV Efecto diurético osmótico del contraste: Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con una reserva cardíaca limitada Contraindicaciones: Alergia al contraste yodado Infección sistémica Discrasias sanguíneas Stent previo en la zona Obesidad grave Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria

55 Endoprótesis Aórtica Técnica anestésica:Sesion SARTD-CHGUV Técnica anestésica: Depende de la experiencia del equipo quirúrgico AAA: EPIDURAL Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con catéter Titular la dosis adecuada Instauración progresiva Permite administrar dosis suplementarias en caso de duración prolongada. Anestesia subaracnoidea  dificultad de punción epidural y colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo

56 Endoprótesis Aórtica Si contraindicación ALR en AAA: Anestesia generalSesion SARTD-CHGUV Si contraindicación ALR en AAA: Anestesia general Para colocación de Stent Aorta Torácica: La anestesia recomendable es la anestesia general, ya que requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“ Generalmente el abordaje es doble: por arteria axilar y mini-laparotomía izquierda. Además se utiliza ETE durante la colocación

57 Endoprótesis Aórtica Monitorización: ECG Pulsioximetría CapnografíaSesion SARTD-CHGUV Monitorización: ECG Pulsioximetría Capnografía Presión arterial invasiva, Presión venosa central Diuresis Cuando la situación clínica del paciente lo requiera se colocará catéter de Swan-Ganz para medición de presiones intracavitarias ETE

58 Endoprótesis Aórtica Consideraciones:Sesion SARTD-CHGUV Consideraciones: Durante la colocación de la endoprótesis se realizan insuflaciones de un balón para fijar la endoprótesis a la pared de la aorta  migración distal del sistema debido a los latidos cardíacos y a la presión generada en raíz de la aorta. AAA  presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para evitar desplazamientos de la endoprótesis

59 Endoprótesis Aórtica Consideraciones: AATSesion SARTD-CHGUV Consideraciones: AAT Inducción de asistotia con adenosina o de FV: Pacientes ASA III-IV: no están totalmente exentas de riesgos.  FC moderada +  PA muy transitoria + maniobra de Valsalva son recomendables en el momento de la liberación de la endoprótesis

60 Endoprótesis Aórtica Consideraciones: AATSesion SARTD-CHGUV Consideraciones: AAT 5 min antes de la liberación de la endoprótesis: Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta), y el momento de la liberación de la endoprótesis e insuflación del balón se procede a realizar maniobra de Valsalva Objetivo: FC de lat/min PAM de mmHg.

61 Endoprótesis Aórtica Postoperatorio: Postoperatorio confortableSesion SARTD-CHGUV Postoperatorio: Postoperatorio confortable Requerimientos analgésicos mínimos: Metamizol o ketorolaco intravenoso URPA durante 6-8h Control estrecho de la hidratación y de la diuresis (por el efecto hiperosmolar de contraste yodado). Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de la arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de concentrados de hematíes. P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: