1 CIRUGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACAHospital Clínico Universitario ‘Lozano Blesa’ 15 de Noviembre de 2007

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3 Hospital Universitario ‘Miguel Servet’

4 Entidad del problema de la ICAprox nuevos casos nuevos al año en USA Sólo se puede ofrecer TC a 3.000 Van a aumentar con el envejecimiento de la población y la mayor supervivencia postinfarto por los avances terapéuticos Mortalidad: 60% dentro del primer año para la clase IV NYHA

5 El trasplante cardiacoDespués de muchos años, el trasplante cardiaco ha probado que es un tratamiento fiable y seguro y que puede prolongar la vida y mejorar la calidad de vida en pacientes con enfermedad cardiaca terminal. Es el “goldstandard”.

6 Selección de pacientes para trasplante cardiacoEnfermedad cardiaca terminal en tratamiento médico máximo Ausencia de opción quirúrgica alternativa Ausencia de problemas extracardiacos que comprometan el postoperatorio o la rehabilitación Motivación para un estilo de vida activo y colaborador después del trasplante junto con un soporte psicosocial positivo

7 Selección de pacientes para trasplante cardiaco. ProblemasRigurosa selección de receptores Selección del donante Escasez de órganos Necesidad de inmunosupresión Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología Trasplante cardiaco y de corazón-pulmones Revista Española de Cardiología. Vol Núm 10, Octubre 1999

8 Supervivencia 2000-2006 HUMS RNTC 98/03 RNTC global 1º:88% 2º:84%3º:81% 5º:79%

9 Opciones diferentes al trasplanteRevascularización coronaria Cirugía mitral Reconstrucción ventricular (‘restauración geometría ventricular’) Cirugía valvular aórtica Estimulación biventricular Terapia celular Soporte circulatorio mecánico

10 La ‘viabilidad’ miocárdicaEl miocardio que no contrae no siempre está muerto y puede ser rescatado El miocardio ‘hibernado’ es una situación crónica El miocardio ‘aturdido’ o ‘stunned’ es una situación aguda ¿Conceptos sólo para la isquemia?

11 Revascularización coronariaModos de beneficio: Reanima el músculo hibernado y mejora la función ventricular Protege al miocardio de infartos futuros

12 Revascularización coronariaEn pacientes con FE ≤30%: Baja mortalidad en pacientes electivos Demostrable mejoría de la FE Mejoría de la clase funcional (NHYA) Supervivencia > tratamiento médico Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002: 188 ptes, mismo cirujano

13 Revascularización coronariaCaracteristicas esenciales de los ptes.: FE ≤ 30 % Enfermedad crítica proximal de 3 v Adecuados lechos distales (ninguna tolerancia a la isquemia/infarto perioperatorio) Estudio de viabilidad miocárdica Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002: 188 ptes, mismo cirujano

14 Revascularización coronariaNo olvidar

15 Revascularización coronariaContraindicaciones: ‘Re-do status’ (cirugía coronaria previa) Fallo ventricular derecho (FEVD <40%) Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002: 188 pts, mismo cirujano

16 Revascularización coronariaSerie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002: 188 pts, mismo cirujano

17 Reconstrucción mitralElementos que componen el aparato mitral: Anillo Valvas Cuerdas tendinosas Músculos papilares Ventrículo izquierdo

18 Reconstrucción mitralSe produce pérdida en la zona de coaptación (ZC) con la dilatación del VI La reconstrucción de la geometría restaura la IM y mejora la FV

19 Reconstrucción mitralLa sustitución mitral por una prótesis es una mala solución Se trata de recuperar ZC preservando todo el aparato mitral

20 Reconstrucción ventricularProcedimientos que siguen los principios de la ley de LaPlace: Operación de Batista (ventriculectomía izquierda parcial) Operación de Dor (restauración ventricular)

21 Reconstrucción ventricularTorrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C, Cox JL, Coghlan HC and Gharib M. The Structure and Funtion of the Helical Heart and Its Buttress Wrapping.I. The Normal Macroscopic Structure of the Heart. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 13, nº 4 (October), 2001: pp IN MEMORIAN Francisco Torrent-Guasp ( ). Rev Esp Cardiol. 2005;58(6): Juan Cosín Aguilar

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23 Reconstrucción ventricularDor V et al. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfartion akynetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic scars. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:50-9 Mickleborough LL. Left ventricular reconstruction for ischemic cardiomyopathy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol 14,nº 2 (April), 2002:pp

24 Cirugía valvular aórticaDisfunción ventricular izquierda avanzada, secundaria a: Estenosis valvular severa con bajo gradiente transvalvular Insuficiencia aórtica crónica Cirugía: Prótesis

25 Resincronización ventricular (‘biventricular pacing’)Alrededor de 20-30% de pacientes con fallo cardiaco sintomático presentan PR largo o QRS ancho (bloqueo de rama izda.) Un buen número de pacientes responden a la estimulación biventricular

26 Terapia celular Terminología Trasplante celularCardiomioplastia celular Terapia con células madre

27 Terapia celular Menasché P. Cell transplantation for the treatment of heart failure, Seminars in Thorac and Cardiovascular Surgery, vol 14, nº 2 (April), 2002: pp Rosentrauch D et al: Stem cell therapy for ischemic heart failure. Tex Heart Inst J 2005; 32:339-47 Perin EC. The use of stem cell therapy for cardiovascular disease. Tex Heart Inst J 2005; 32: 390-2

28 Terapia celular Tipos de células madre (stem-cell): Células embrionarias con ‘potencia’ según el grado de diferenciación (problemas éticos con las ‘hES cells’) Células ‘adultas’: mioblastos esqueléticos (SMs) , células de médula osea (BMSCs)

29 Terapia celular. CuestionesVentajas y desventajas de los diferentes tipos de células El modo de actuación sobre la función cardiaca (activa o pasiva) Estrategias para mejorar la supervivencia celular Identificar las cardiopatías donde los injertos resulten más beneficiosos

30 Soporte circulatorio mecánicoTipos de asistencia ventricular (VAD) diferentes al BCIAO, CEC y ECMO Asistencia ventricular (VAD) derecha, izquierda o biventricular Diferentes formas de impulsar la sangre

31 Soporte circulatorio mecánico IndicacionesPuente al trasplante Puente hacia la recuperación Permanente (‘destination therapy’)

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