1 Cirugía de la válvula mitralConsideraciones clínico quirúrgicas Asociación Argentina de Angiología y Cirugía Cardiovascular

2 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Anillo valvular Velos mitrales Cuerdas tendinosas Músculos papilares Miocardio auricular y ventricular

3 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Anillo valvular Forma Estructura fibrosa en forma de riñon o “ D” Borde recto comprendido entre los trígonos fibrosos del esqueleto fibroso del corazón Borde curvo más débil. Fibras musculares Sólo en 10 % es totalmente fibroso

4 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Anillo valvular Relaciones Válvula aórtica .Espacio intertrigonal. Velo Izquierdo y no coronariano.

5 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Anillo valvular Relaciones Velo posterior con Seno Coronario y Arteria Circunfleja Trígono derecho con haz de His

6 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Anillo valvular Relaciones

7 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Velos mitrales Características Velo aórtico , septal o anterior Velo mural, ventricular o posterior El área de superficie de los velos y el área del orificio tienen una precisa relación geométrica requerida para una optima función

8 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Velos mitrales Clasificación Yacoub Kumar Carpentier

9 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Velos mitrales Clasificación- Relaciones

10 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Cuerdas tendinosas Características Función : tensores en el cierre valvular, soporte ventricular Número : de 4 – 22 dispuestas hacia ambos velos.

11 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Cuerdas tendinosas Clasificaciones Tandler : Cuedas de 1er, 2do y 3er orden Toronto : Cuerdas basales, de la zona rugosa, comisurales, de cleft. Victor- Nayak : Grupo posteromedial y anterolateral

12 Anatomía aplicada de la válvula mitralComplejo Valvular Mitral Músculos papilares y pared ventricular Anterolateral 70-75% único, mayor ,irrigado doblemente por la arteria descendente anterior y ramas de la Circunfleja. Posteromedial 60% bicéfalo o multicéfalo irrigado por la Coronaria derecha (85%) o ramas de la Circunfleja. Mayor riesgo de ruptura en la isquemia aguda.

13 Causas de la Insuficiencia MitralVelos Enf.Reumática, Lupus eritematoso Endocarditis infecciosa Herida penetrante cardiaca Prolapso Mitral Anillo Dilatacion del anillo y/o Calcificación del anillo Cuerda Ruptura (espontanea, isquémica, endocarditis, mixomatos, trauma) Músculo papilar Disfunción por isquemia o infarto Dilatación ventricular Miocardiopatia hipertrófica Congénita Enfermedad Infiltrativa Otras Mixoma de la aurícula, leak para valvular protésico

14 Causas de la Insuficiencia MitralVelos Prolapso Mitral Enf.Reumática, Cuerda Ruptura (espontanea, isquémica, endocarditis, mixomatos, trauma) Músculo papilar Disfunción por isquemia o infarto

15 Causas de la Insuficiencia MitralDegenerativa (Enfermedad Barlow, válvula mixomatosa, prolapso mitral, floppy valve) Dilatación significativa de la porción posterior del anillo mitral (pérdida de coaptación).Frecuente asociación con enfermedad del aparato subvalvular. Progresiva. Reumática Importante fibrosis y deformidad tisular. Fusión comisural con retracción del aparato subvalvular. Fibrosis cuerdas tendinosas. Funcional Miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca terminal. Cambios geometría ventricular- Remodelación hacia la esfericidad. Alteración de todos los componentes valvulares. Congénita Grupo heterogéneo. Lesiones aisladas o asociadas a otras cardiopatías. Ausencia de cuerdas, agenesias de velos ,etc. Isquémica Compleja. Mal pronóstico. Diversos mecanismos de remodelado ventricular izquierdo.Sobrevida 38% a 5 años.

16 Fisiopatología de la Insuficiencia MitralLos efectos hemodinámicos de la Insuf. Mitral dependerán del volúmen regurgitante y de la respuesta de la Aurícula Izquierda El área valvular mitral normal es de cm2

17 Fisiopatología de la Insuficiencia MitralEl VI se vacía durante el sístole hacia la Aorta y hacia la Auricula izq., disminuyendo el volumen eyectivo del VI. El volumen regurgitante depende del tamaño del orificio regurgitante y de la gradiente de presión entre el VI y la AI, y fundamentalmente de la resistencia que se opone al vaciamiento del VI por la Aorta. Ambos factores pueden variar de un momento a otro, dependiendo de la RVS y del volumen eyectivo (pre y post carga) y del tamaño del VI, el que puede variar según su contractilidad, vasodilatadores, inotrópicos, diureticos, etc, ya que ellos pueden disminuir el volumen regurgitante. El VI se “sobrecarga” de volumen. Se compensa ( ley de Starling), útil al principio pero fallido posteriormente. El VI se dilata no siendo capaz de mejorar su volumen eyectivo

18 Clasificación funcional de la Insuficiencia mitralTipo I Movilidad valvular normal Dilatación anular Hendidura del velo Agenesia parcial del velo Perforación del velo Tipo II Movilidad valvular aumentada Elongación de cuerdas Elongación de músculos papilares Ausencia de cuerdas Ruptura de músculo papilar Tipo III Movilidad valvular disminuída IIIa Apertura restringida IIIb Cierre restringido Fusión comisural Anillo valvular Carpentier Alain. J Thorac Cardiovasc Surg 86: ,1983 “The French Correction”

19 Clasificación funcional de la Insuficiencia mitralCarpentier Alain. J Thorac Cardiovasc Surg 86: ,1983 “The French Correction”

20 Indicaciones para la cirugía de la válvula mitralClase I Ptes sintomáticos con IMS aguda. Ptes con severa MR crónica y clase funcional (NYHA) II-III-IV en ausencia de severa disfunción ventricular ( fe < 30% y/o >55 mm de DVFS). Ptes asintomáticos con severa MR y disfunción ventricular leve o moderada ( fe % y/o DVFS > o = 40 mm). Reparo es recomendado en la mayoría con severa MR que requieren cirugía. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with Valvular Heart Disease Journal of American College of Cardiology . Vol 48, Nº 3,2006

21 Indicaciones para la cirugía de la válvula mitralClase IIa Ptes asintomáticos con severa MR y función ventricular preservada en donde el centro quirúrgico tenga un éxito del 90% sin MR residual. Ptes asintomáticos con severa MR y función ventricular preservada y comienzo de fibrilación auricular. Ptes asintomáticos con severa MR y función ventricular preservada e hipertensión pulmonar HTP > 50 mmhg sistólica. Ptes sintomáticos ( NYHA III- IV) con severa MR y disfunción ventricular ( fe < 30% y DVFS > 55mm) con anomalías primarias del aparato mitral en donde exista alta probabilidad de reparo valvular. Clase IIb Reparo debe ser considerado en ptes con severa MR secundaria y debido a severa disfunción ventricular y persistiendo en clase funcional II- IV a pesar del tratamiento médico para ICC incluyendo marcapasos biventricular ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with Valvular Heart Disease Journal of American College of Cardiology . Vol 48, Nº 3,2006

22 Indicaciones para la cirugía de la válvula mitralClase III - La cirugía valvular mitral no está indicada para pacientes MR asintomáticos con preservada función ventricular ( fe> 60% y/o DVFS < 40mm ) y que exista duda de poder realizar una reparación valvular. - La cirugía valvular mitral aislada no está indicada para pacientes con MR leve o moderada. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with Valvular Heart Disease Journal of American College of Cardiology . Vol 48, Nº 3,2006

23 Tratamiento conservador de la válvula mitralPor Qué la reparación mitral? Menor mortalidad quirúrgica. Mayor supervivencia a largo plazo. Mejor preservación de la función del cardíaca. Puede ser la única posibilidad en pacientes que están demasiado evolucionados. Menor incidencia de reoperación con respecto a cualquier tipo de prótesis. No es necesario el tratamiento anticoagulante. Mayor supervivencia en cirugía de la endocarditis. Menor tasa de reinfección.

24 Tratamiento conservador de la válvula mitralQué produce la reparación mitral? la regurgitación volumen IV el stress de pared MVO2 Restituye la anatomía funcional Ayuda al acortamiento del VI y su motilidad Acelera vector anterógrado la eficiencia hemodinámica Reduce la pérdida energética

25 Tratamiento conservador de la válvula mitralLa factibilidad del reparo Abordaje anatómico vs abordaje funcional

26 Tratamiento conservador de la válvula mitralLa factibilidad del reparo

27 Tratamiento conservador de la válvula mitralLa factibilidad del reparo

28 Tratamiento conservador de la válvula mitralEtapas del reparo valvular Exposición correcta de la válvula mitral a traves de la AI, surco o bien transeptal . Debridamiento pericárdico a nivel del pliegue con VC superior e inferior. Pruebas con injección de solución salina para identificar y corroborar los hallazgos previos de los estudios ecográficos transesofágicos. Realización de los reparos correspondientes ( ej. Reseccion cuadrangular, Alfieri,etc) Anuloplastia del anillo. Test de reparo. Adicional procedimiento de reparo si fuera necesario.

29 Tratamiento conservador de la válvula mitralAbordaje de la válvula mitral

30 Tratamiento conservador de la válvula mitralAbordaje de la válvula mitral - Mininvasiva

31 Tratamiento conservador de la válvula mitralAbordaje de la válvula mitral - Mininvasiva

32 Anatomía aplicada de la válvula mitralAnálisis valvular y subvalvular

33 Tratamiento conservador de la válvula mitralTécnicas quirúrgicas Resección cuadrangular posterior Edge - to- edge repair ( procedimiento de Alfieri) Trasposición de cuerdas Anuloplastia Asociación de técnicas o procedimientos

34 Tratamiento conservador de la válvula mitralResección cuadrangular del velo posterior

35 Tratamiento conservador de la válvula mitralProcedimiento de Alfieri Edge -to- edge repair (Enf de Barlow) “The effect of the edge-to-edge technique is to correct leaflet redundancy (which is usually predominant in the middle of the leaflets), to force coaptation (reducing the delay between the initiation of ventricular contraction and valve closure), to restrict leaflet motion and to prevent post-operative SAM.” Ottavio Alfieri MD Ospedale San Raffaele Milan Italy

36 Tratamiento conservador de la válvula mitralTransferencia de cuerda prolapso velo anterior

37 Tratamiento conservador de la válvula mitralNeo cuerdas

38 Tratamiento conservador de la válvula mitralAnuloplastia Objetivos Mejorar la coaptación valvular Disminuir el stress tisular de la valvula reparada Prevenir la dilatación anular Los anillos restauran la forma sistólica normal y el tamaño del anillo

39 Tratamiento conservador de la válvula mitralAnuloplastia Anillos Rígidos Semirígidos Flexibles

40 Tratamiento conservador de la válvula mitralAnuloplastia Anillos

41 Tratamiento conservador de la válvula mitralAnuloplastia Anillos

42 Tratamiento conservador de la válvula mitralPlástica en la endocarditis

43 Tratamiento conservador de la válvula mitralComisurotomía

44 Tratamiento conservador de la válvula mitralComisurotomía

45 Tratamiento conservador de la válvula mitralConclusiones finales El reparo mitral es claramente superior al reemplazo valvular. Ventajas: Bajo riesgo operatorio Mejor preservación de la función ventricular Bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas Menor necesidad de anticoagulación Mejor performance hemodinámico Menor riesgo a endocarditis Mejor sobrevida a largo plazo Menores costos

46 Gracias . . .