1 Cirugía de Tórax CASO CLÍNICO – GRUPO G

2 Ficha de Identificación JAG, masculino, 67 años, vecino de Grecia, casado, 5 hijos, pensionado, católico, dominancia derecha Antecedentes Heredo Familiares Niega / desconoce Antecedentes Personales No Patológicos Tabaco: niega Alcohol: refiere social, sin embargo hace 7 años suspendió su consumo Toxicomanías: niega Alergias a medicamentos: niega Transfusiones: niega Antecdentes Quirúrgicos y Traumáticos Niega Antecedentes Personales Patológicos HTA: diagnosticada hace 17 años, en control en Clínica de Grecia, en tratamiento con Amlodipina 5mg/día VO, Espironolactona 25 mg/día VO. Antecedente de neumonía hace 10 años, no refiere complicaciones durante dicha condición. Dislipidemia: reciente diagnóstico, tratamiento con Lovastatina 2 tab/día VO. Niega antecedente de fiebre reumática Motivo de Consulta Referencia de HSRA para valoración de cirugía cardiaca.

3 Padecimiento Actual Paciente conocido hipertenso que en diciembre del 2014 consulta a la Clínica de Grecia por crecimiento de masa en cuello anterior, por lo que es referido al servicio de Endocrinología. Además el médico refiere datos de patología cardiaca, por lo que hace referencia al Hospital de Grecia para estudios de dicha condición, donde a su vez es referido al Hospital San Rafael de Alajuela para estudios de su patología cardiaca y tiroidea. Paciente es referido al servicio de Cirugía de Tórax del Hospital México para manejo de su patología cardiaca. Paciente refiere que durante todo este tiempo no ha estado sintomatología severa, niega adinamia, astenia y dolor. Refiere leve disnea y disfonía desde hace aproximadamente 3 meses.

4 29/01 2015 21/04 2015 09/06 2015 10/06 2015 Ecocardiografía, HSRA:Estenosis Aórtica Severa Gradientes elevados, velocidad elevada Función Sistólica Conservada HVI concéntrica Dilatación moderada VI y AI HAP moderada: 30 mmHg Insuficiencia Aórtica y Mitral leve Válvula Ao muy calcificada FE: 50% Gradiente medio AO: 50 mmHg. Gradiente pico Aórtico 85 mmHg, AVA 0.9 cm2, índice de velocidad 0.18 BAAF tiroides, Patología HMx: Origen de la pieza: lóbulo tiroideo izquierdo Información clínica: nódulo mixto predominantemente quístico con áreas sólidas internas vasculares Descripción microscópica: frotis con fondo hemorrágica que dificulta la interpretación, se observa algunos escasos grupos con formaciones papilares Diagnóstico patológico: sospechoso de carcinoma 29/01 2015 21/04 2015 09/06 2015 10/06 2015 Sesión Tiroides, HSRA: Se discute el caso y se considera que la única forma de determinar el pronóstico de la posible neoplasia de tiroides es analizando la pieza histológica de una tiroidectomía, es decir, debe realizar primero su cirugía cardiaca para posteriormente intervenir su condición tiroidea y establecer un pronóstico. Es imposible determinar un pronóstico solamente mediante el BAAF. Se considera que la condición tiroidea no contraindica la cirugía cardiaca US de cuello y doppler de carótidas y vertebrales, HSRA: Tiroides aumentada de tamaño, lóbulo derecho mide 12.2 x 9.9 x 50.0 mm, lóbulo izquierdo mide 50.7 x 34.8 x 65.5 mm (AP, transversal y longitudinal, respectivamente). En lóbulo derecho se observa una calcificación de 1.8 mm. En el lóbulo derecho se aprecia un nódulo sólido con componente quístico, con flujo doppler en su interior, sin calcificaciones, midre 46.8 x 62.3 mm (AP y transversal). Glándulas parótidas y submandibulares conservadas No hay adenopatías cervicales

5 Ecocardiografía Transesofágica, HSRATAC de tórax C/C, HSRA: Se observa aneurisma de Aorta torácica , en segmento ascendente y margen más proximal, alcanzando diámetros en el plano axial en la aorta ascendente de 6.4 x 5.6 cm, y en el arco proximal un diámetro de 4 cm, sin signos de disección, trombos murales ni placas. En cortes inferiores del cuello se observa lesión focal tiroidea, sólica, mixta, la cual se realza tras aplicación del contraste, de 6.9 x 6.6 cm, y condiciona compresión extrínseca de la tráquea y esófago, en relación probable con proceso neoplásico tiroideo. Ecocardiografía Transesofágica, HSRA Se observa válvula aórtica sumamente calcificada. Esctasia de válvula aórtica con pérdida de la unión sinotubular y con dilatación severa de la Aorta Ascedente de 60 mm, dilatación moderada del VI, sin franco deterioro de FESVI. 11/06 2015 12/06 2015 15/06 2015 Hemodinamia, HMx: Procedimiento: Arteriografía coronaria con empleo de un solo catéter Lesiones: 68 años, estenosis aórtica con FE del 35%, aneurisma de aorta ascendente Técnica empleada: Acceso ARI6f. Coronaria Izq: tronco de buen calibre, sin lesiones, descendente anterior de buen calibre, sin lesiones, diagonal 1 de bnuen calibre, sin lesiones, cirsunfleja de buen calibre sin lesiones. Coronaria Der: dominante, sin lesiones, descendente posterior y posteroventricular sin lesiones.

6 Revisión por Aparatos y SistemasGeneral: Pérdida de peso: refiere pérdida de 4 kg aproximadamente desde Diciembre del 2014 Cabeza: Sin alteraciones Piel y anexos: Sin alteraciones Ojos: sin alteraciones Oídos: sin alteraciones Garganta y boca: leve disfagia, leve disfonía Senos paranasales: sin alteraciones Nariz: sin alteraciones Linfático: no adenopatías Respiratorio: disnea Cardíaco: niega DPN, niega palpitaciones, ortopnea, ángor Gastrointestinal: sin alteraciones Genital Masculino: sin alteraciones Urinario: sin alteraciones Neurológico: sin alteraciones Musculoesquelético: sin alteraciones Vascular periférico: sin alteraciones Endocrino: sin alteraciones Hematología: sin alteraciones

7 PA: 110/63 mmHg, PAM: 79 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 12 rpm, T: 34PA: 110/63 mmHg, PAM: 79 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 12 rpm, T: 34.6 C, SO2: 97% Paciente masculino de 67 años que aparenta su edad cronológica. Alerta, orientado en las tres esferas, cooperador. Mucosa oral bien hidratada, afebril al tacto, eupneico, respirando aire ambiente sin datos de dificultad respiratoria. Sin IY a 45º, cianosis, ictericia, o palidez. Piel: No se observan alteraciones ni lesiones a nivel cutáneo. Cabeza: Normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos. Ojos: Simétricos, MEOs conservados, PICNRs de 3 mm de diámetro, normoimplantación de cejas y pestañas, campimetría por confrontación normal, fondo de ojo sin alteraciones. Nariz: Sin desviación del tabique nasal, no dolor a la palpación de senos paranasales, no lesiones en mucosa nasal, no secreciones, no obstrucciones, permeabilidad de fosas nasales conservada. Oídos: Pabellón auricular normoimplantado. Conductos auditivos externos íntegros. Membranas timpánicas: integra, sin alteraciones. Boca y garganta: mucosa oral sin lesiones, hidratada, úvula central, sensibilidad y movimientos de la lengua conservados. Cuello: Masa asimétrica anterior que se observa a simple vista, palpable, no nodular, de consistencia duro-elástica, no adherida a planos, no dolorosa. Tiroides palpable, bocio G-III. No soplos carotídeos. No adenopatías claviculares, no submandibulares, no retroauriculares. Tórax: Simétrico. Movimientos respiratorios normales. RsCsRs con soplo holosistólico G-III en foco Aórtico, sin ruidos agregados. Frémito no se percibe. CsPsLs sin ruidos agregados con MV conservado simétrico. FVT con un patrón normal y simétrico. Percusión: CsPs con patrón normal, matidez cardíaca adecuada. Abdomen: Sin circulación colateral. Peristalsis presente y adecuada. No hay soplos femorales, renales ni aórticos. Percusión con un patrón normal, con adecuada matidez hepática y esplénica. Sin adenopatías inguinales palpables. Es blando, depresible y no dolorosol, sin masas ni visceromegalias. Sin datos de irritación peritoneal ni de distensión abdominal. TR no evaluado. Musculoesquelético: Marcha sin alteraciones. Arcos de movilidad conservados. Sin dolor a la palpación de las articulaciones. Sin datos de artritis. Neurológico: Lenguaje, memoria y juicio conservados, sensibilidad sin alteraciones, tono muscular conservado, sin datos de focalización. Fuerza Muscular 5/5 a nivel general. Reflejos Músculoesqueléticos conservados. Pares Craneales con funciones conservadas, sin deterioro. Sitio Izquierdo Derecho Carotídeo ++ Radial Braquial + Femoral Poplíteo Tibial Posterior Pedio Examen Físico

8 Laboratorios y GabineteHSRA: : Grupo Sanguíneo O+, VDRL no reactivo, Química: sin alteraciones, Hematología: sin alteraciones, Coagulación: sin alteraciones. HSRA: : VIH negativo HSRA: : PFR sin alteraciones, AEC 112 mL/min HSRA: : Perfil lipídico sin alteraciones HSRA: : HbA1c 5.3%, Pro BNP 3668 ( ), hepatitis B-C negativo HSRA: : Urocultivo negativo por bacterias HSRA: : Cultivo Respiratorio negativo por bacterias HSRA: : Química: sin alteraciones, Hematología: sin alteraciones, Coagulación: sin alteraciones. HMX: : PAN-B 290 pg/mL (0-374), EGO: sin alteraciones, Química Clínica: sin alteraciones, Hematología: sin alteraciones, Hormonas: TSH 0.74 (0.4-4), T4L 1.01 ( ) HMX: : Urocultivo negativo por bacterias, Cultivo Respiratorio negativo por SAMR

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11 Impresión DiagnósticaEstenosis Aórtica Severa Aneurisma de Aorta Ascendente Neoplasia Tiroidea HTA

12 Estenosis Aórtica

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14 Etiología Enfermedad Senil Fiebre Reumatica Aorta Bivalva

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16 Fisiopatología Cardiopatía Isquémica Obstrucción GradualHipertrofia Concéntrica Ventrículo Izq Aumento presiones diastólicas (tele y proto) Aumento de la “patada atrial” Descompensación ventricular Cardiopatía Isquémica

17 Manifestaciones ClínicasSoplo Sistolico. Fragmentacion de S2 paradojica Crescendo-Decrescendo Segundo espacio intercostal derecho Irradia a carotidas Pulso parvus et tardus Triada de Sintomas Disnea/Sintomas Falla Cardiaca Angina Sincope Fenomeno de Gallivardin

18 Hallazgos Tardíos Fibrilacion Atrial Hipertension PulmonarHipertension Venosa Sistemica Muerte Subita

19 Abordaje Inicial del PacienteSe ausculta soplo. Se realiza EKG, Radiografia de Tórax. Ecocardiograma Transtorácico según indicaciones (TAC, Ecocardiograma Transesofagico, Fluoroscopía, Ecocardiograma-estres, angiografia coronaria. Estudios adicionales segúan necesidad

20 Indicaciones para EcocardiogramaAndersen, D; Billiar, T; Dunn, D; Hunter, J; Matthews, J; Pollock R. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th edition

21 Clasificación de la SeveridadAndersen, D; Billiar, T; Dunn, D; Hunter, J; Matthews, J; Pollock R. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th edition

22 Clasificación de la SeveridadNishimura, RA et al. AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. 2014

23 Clasificación de la SeveridadNishimura, RA et al. AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. 2014

24 Clasificacion de la SeveridadNishimura, RA et al. AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. 2014

25 Indicaciones para CirugíaSe basa en la severidad de la estenosis aórtica, el estado del paciente y en sus síntomas Se cuenta con diferentes procedimientos disponibles

26 Indicaciones para CirugíaAndersen, D; Billiar, T; Dunn, D; Hunter, J; Matthews, J; Pollock R. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th edition

27 Abordaje Quirurgico vs TranscateterNishimura, RA et al. AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. 2014

28 Importancia de la CirugíaCarabello, B; Crawford F. Valvular Heart Disease. The New England Journal of Medicine. 1997

29 Nishimura, RA et al. AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. 2014

30 Aneurisma Aórtico

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32 Aneurisma Aórtico Dilatación permanente y localizada de la Aorta a un diámetro el cual es por lo menos 50% mayor al normal en el nivel anatómico correspondiente. Incidencia: 5.9/100000 Maneja presiones sistólicas entre mmHg y diastólicas entre 60-90 Diametros: aorta ascendente <2.1 cm/m2 ; aorta descendente <1.6 cm/m2; aorta abdominal es menos de 3.0 cm

33 Male Aortic sinuses: 3.63 to 3.91 cm Ascending aorta: 2.86 cm Mid-descending aorta: 2.39 to 2.98 cm At diaphragm: 2.43 to 2.69 cm Female Aortic sinuses: 3.5 to 3.72 cm Ascending aorta: 2.86 cm Mid-descending aorta: 2.45 to 2.64 cm At diaphragm: 2.40 to 2.44 cm

34 La tasa de expansion de la aorta ascendente es de 1La tasa de expansion de la aorta ascendente es de 1.2 mm/año; aorta descendente 3.2 mm/año, aorta abdominal 2.6 mm/año. El grosor de la pared aortica es considerada normal si es menos de 4mm.

35 Clasificación de Crawford y Safi

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37 Evolución natural Dilatación progresiva de la aorta hasta llegar a un punto donde se produce una disección o ruptura aórtica o ambos 0.07 cm/a en la ascendente y 0.19cm/a en la descendente 3.7% para ruptura, 3.8% para diseccion, 10.8% mortalidad en aquellos con dilatacion mayor a 6 cm Dilatacion critica: Ascendente: 6cm  31%de ruptura Descendente: 7cm  43% de ruptura

38 Factores ContribuyentesHemodinamia: Ley de Laplace Tension = presión x radio Flujo turbulento sanguíneo Aterosclerosis: se considera más un factor coexistente que contribuyente

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40 Factores ContribuyentesHemodinamia: Ley de Laplace Tension = presión x radio Flujo turbulento sanguíneo Fumado Aterosclerosis: se considera más un factor coexistente que contribuyente Dislipidemia

41 Aneurismas Verdaderos vs FalsosVerdaderas: Fusiformes: dilatación simétrica Sacular: dilatación focal de una porción Falsas: Pseudoaneurisma Fugas de la Aorta contenido por la capa externa de la pared aórtica o por tejido periaórtico

42 Presentación Clínica La gran mayoría son asintomáticosBiomarcadores Dímero D Mutaciones: FBN1, TGFBR1/2,ACTA2, y MYH11 Dolor severo en tórax anterior, tórax posterior y abdomen La presentación clínica es causada por la compresión o distorsión de estructuras intratorácicas vecinas, erosión a hueso adyacente, ruptura o disección aórtica

43 Aorta Ascendente Insuficiencia cardiaca causada por la regurgitación de la dilatación del seno aórtico y por la distorsión anular Isquemia miocárdica o infarto es causada por la compresión de arterias coronarias Un aneurisma del seno de Valsalva puede rupturarse hacia el lado derecho del corazón produciendo un soplo o hasta una insuficiencia cardiaca Grandes aneurismas pueden causar disfagia por la compresión esofágica. Disfonia por compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo o el nervio vago izquierdo. Sibilancias, tos, hemoptisis, disnea o neumonitis pueden ocurrir si existe compresión del árbol traqueobronquial. Compresion de la venca cava superior puede producir tromboembolismo o sindrome de la vena cava superior (aumento volumen a nivel de cuello, cara, extremidades superiores).

44 Aorta Descendente Mas asintomáticos en comparación con aneurismas de la Aorta Ascendente Puede erosionar hacia espina dorsal produciendo dolor

45 Ruptura Dolor severo en la region torácica HipotensiónShock hipovolémico Una ruptura de la Aorta Descendente hacia el esófago puede producir una fístula aortoesofágica y presentar hematemesis

46 Laboratorios Hemograma Electrolitos Nitrógeno ureico Dímero DMarcadores de isquemia cardiaca

47 Radiología Inicial: Radiografía simple de tórax o un ecocardiografía transtorácica Óptimo: TAC o angiografía por RM

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50 Primero educar al pacienteTratamiento Primero educar al paciente Terapia endovascular Stent endoluminal TRATAMIENTO ELECTIVO Dilatación mayor a 5.5cm Tasa de dilatación mayor a 0.5cm/a Enfermedad de tejido conectivo: 4-5cm En cirugía de reemplazo valvular concomitante: mayor a 4.5cm

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52 Neoplasia de Tiroides

53 Clasificación Histológica

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55 Carcinoma Papilar de Tiroides (CPT)Tumor epitelial maligno que muestra evidencia de diferenciación folicular y que se caracteriza por la formación de papilas y/o de un grupo de cambios nucleares característicos. El CPT es la neoplasia tiroidea más frecuente, y constituye entre el 50 y el 90% de los CTDCF en todo el mundo. Los CPT tienen un aspecto firme, no encapsulados o parcialmente encapsulados. Los CPT pueden ser en parte necróticos y en parte quísticos.

56 CPT – Forma de PresentaciónAunque el CPT puede aparecer a cualquier edad, la mayoría se diagnostica en pacientes entre los 30 y los 50 años (media de edad, 45 años). Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los hombres (predominio femenino del 60 al 80%). La mayoría de los tumores primarios tienen entre 1 y 4 cm, con un a media de 2 a 3 cm en su diámetro mayor.

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58 CPT – Recidiva y MortalidadSe pueden producir tres tipos de recidiva en el CPT: 1) metástasis ganglionares (MG) postoperatorias; 2) recidiva local (RL) 3) metástasis diseminadas postoperatorias (MD). Sólo una fracción de los pacientes (alrededor del 15%) con CPT es probable que sufra un a recidiva de la enfermedad, e incluso un porcentaje menor (alrededor del 5%) tiene un pronóstico mortal.

59 Carcinoma Folicular de Tiroides (CFT)Tumor epitelial maligno que muestra evidencia de una diferenciación celular folicular, pero que carece de las características diagnósticas del carcinoma papilar. Es una neoplasia relativamente infrecuente cuya identificación requiere la invasión de la cápsula, los vasos sanguíneos o el tiroides adyacente. El aspecto microscópico del CFT varía desde folículos bien formados hasta un patrón de crecimiento predominantemente sólido.

60 CFT - Forma de PresentaciónEl CFT tiende a aparecer en personas de mayor edad, con una media que, en la mayoría d e los estudios, es de 50 años, alrededor de 10 años superior al CPT típico. Mujeres – hombres: 2:1 La mayor parte de los pacientes con CFT empiezan con un nódulo tiroideo no doloroso, con o sin una nodularidad tiroidea de base, y en pocas ocasiones (4 a 6%) tienen evidencia clínica de adenopatías en el momento del diagnóstico. Tamaño superior al CPT.

61 CFT – Recidiva y MortalidadLas metástasis ganglionares son infrecuentes en el CFT típico y la tasa de recidiva ganglionar a los 20 años de la cirugía es la más baja del carcinoma diferenciado de tiroides, siendo de alrededor del 2%.

62 Carcinoma Pobremente diferenciadoInsular, sólido o trabecular. Tumor de origen en la célula folicular, con rasgos morfológicos y biológicos intermedios entre los carcinomas anaplásicos y diferenciados de tiroides. El rasgo histológico más característico es la presencia de células pequeñas con núcleos redondeados y citoplasma escaso, con un patrón sólido u organizado en nidos ovales o redondeados (ínsulas) o en trabéculas. La media de edad al diagnóstico es de alrededor 55 años, y la proporción mujer/hombre es de 2:1. Es agresivo y con frecuencia, mortal. Las metástasis son frecuentes en los ganglios linfáticos regionales y a distancia (pulmón, hueso, cerebro).

63 Relación Paciente - TeoríaPosibilidades diagnósticas? Factores a favor y en contra Posibilidades de tratamiento

64 Tratamiento quirúrgicoFactores que influyen en esta decisión incluyen: Diagnóstico histológico Tamaño de la lesión original Presencia de adenopatías y metástasis a distancia Edad del paciente Categoría de riesgo.

65 CPT y CFT Aunque todavía existe algún debate sobre la extensión de la cirugía tiroidea, muchos abogan por una tiroidectomía casi total (no dejando más de 2 o 3 g de tejido tiroideo) en todos los paciente. La tiroidectomía casi total reduce la tasa de recidiva, en comparación con un a cirugía más limitada, porque los CPT son, con frecuencia, multifocales y bilaterales. La extirpación de casi todo, si no todo, el tiroides facilita la ablación postoperatoria del resto con I131. La cirugía d e los ganglios linfáticos se lleva a cabo de forma rutinaria en los pacientes con CPT

66 Abordaje PosquirúrgicoEn vista de las posibilidades y de las distintas necesidades de cada paciente, el tratamiento posquirúrgico del carcinoma de tiroides no se puede establecer siempre según un algoritmo rígido. Se debe considerar la extensión de la enfermedad en el momento de la cirugía, el tipo histológico y la diferenciación del tumor, la edad del paciente y el grupo de riesgo. Posibilidades: Tratamiento con I131 Radioterapia Externa Levotiroxina

67 Seguimiento Determinación precoz de la enfermedad recurrente:Exploraciones clínicas y ecográficas. Radiográficas. Determinaciones de la tiroglobulina sérica. Gammagrafía corporal con I131. Otras pruebas.