1 Cirugía en Trastornos del MovimientoUniversidad de Costa Rica, Seminario de Neurocirugía Grupo B Curso de Cirugía ME-5001 Estudiantes: Bryan Alfaro, Diego Briceño, Verónica Calvo. II Semestre, 2015
2 CLASIFICACIÓN Origen de los Trastornos del Movimiento Vía PiramidalNúcleos basales Disquinesias Movimientos estereotipados Parkinsonismos Cerebelo Anomalías en la coordinación Trastornos de equilibrio
3 Disquinesias Conjunto de movimientos anormales involuntarios, no repetitivos y en ocasiones estereotipados que afectan a la musculatura distal, proximal y axial en diferentes combinaciones Pueden ser (dependiendo la velocidad): Temblor (la más rápida) Mioclonías Tics Corea Atetosis Distonía (la más lenta)
4 El tratamiento quirurgico de los transtornos del movimiento siempre ha dependeido en los avances tecnolgicos, el más relevante fue el del marco estereotactico. Otras innovaciones notables incluyen dispositivos para la termo/crio-ablacion, TAC y RM y por supuesto la ECP. Todas estas innovaciones reflejan la simbiosis de los avances en tecnologia, para visualizar las regiones cerebrales y ser capaces de llegar a ellas, alcanzando estas zonas terapeuticamente. En esta exposicion vamos a hablar un poco sobre ciertos avances y comentarles sobre los diferentes transtornos del movimiento y las opciones terapeuticas disponibles en el campo de la cirugía.
5 Tratamiento quirúrgico de los trastornos del movimiento:Avances tecnológicos. Habilitación del Marco estereotáxico (subtipos) Simbiosis de los avances tecnológicos. Exploraciones con TAC y RM. Visualizar un objeto en el cerebro que no se puede ver directamente. Intrumentos de Estimulación Cerebral Profunda.
6 Pilar del tratamiento quirúrgico en trastornos del movimiento: ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA. LA MAYORÍA DE LOS AVANCES SE DIRIGEN A LA MEJORAR LA GUIA DE LA IMAGEN PARA LA FOCALIZACIÓN DE REGIONES SUBCORTICALES. Ejemplo: RM, se puede realizar un mapeo por susceptibilidad al Fe en ganglios basales –Gpi y NST en comparación a una imagen estándar.
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8 No han avanzado lo suficiente en humanos.Otras técnicas: Termocoagulación neuromodulación No han avanzado lo suficiente en humanos.
9 Imágenes del Tensor de difusión:Se ha utilizado para demostrar la proximidad del electrodo de estimulación cerebral profunda que se ha implantado de forma efectiva a estos tractos de sustancia blanca. Cuando es implantado en TNS en contacto con la región dorsolateral son más efectivos. Ahí establece el electrodo un volumen de tejido activado---activa ambos axones de proyección del TNS.
10 Esta información se ha almacenado en modelos computacionales (monos)---al superponerse----predecir un atlas del cerebro detallado.
11 Implantación ECP en el escáner de resonancia magnética/ intraoperatorio.Este enfoque ofrece la ventajas de: 1)la orientación después de la realización de la trepanación y durotomía. 2) la eliminación de la grabación de microelectrodos. Por lo tanto, en algunos casos, que requieren un menor número de penetraciones del cerebro. 3) control radiológico anatómico en 3D de la posición electrodo antes del cierre. 4) realizar el procedimiento bajo anestesia general que se tolera mejor los pacientes; 5) los tiempos de procedimiento potencialmente más cortos, y 6) la supervisión en tiempo real para complicaciones hemorrágicas.
12 Neuroablación El ECP no ha remplazado a la cirugía ablativa.Método legitimo tratamiento de Parkinson, Tremor esencial y distonía. Termocoagulación por Radiofrecuencia El Ultrasonido Focalizado es un procedimiento medico, dentro de la ablación térmica. Técnica no invasiva. Actualmente la termocoagulación por radiofrecuencia es el medio predominante para crear lesiones controladas. Actualmente hay nueva tecnología disponible, por ejemplo el US guiado por resonancia magnética se ha creado para generar lesiones térmicas El ultrasonido focalizado de alta intensidad es un procedimiento médico que consiste en la aplicación de un haz de ultrasonido de alta frecuencia y alta energía para producir destrucción celular o necrosis de las células objetivo por elevación de la temperatura entre °C (ablación térmica). Con la particularidad de que los tejidos colindantes no quedan afectados. La destrucción celular se produce muy selectivamente y con forma ovalado, en los transductores más avanzados el volumen del foco llega ser de 2x2x15 mm3. Con dichas cualidades la medicina lo aplica para tratamiento de tumores sólidos benignos y malignos. Se trata de una técnica no invasiva con todas las ventajas que conlleva para el paciente y el equipo médico.
13 No tiene los siguientes inconvenientes de la CX:Riesgo de infección Dolor post operatorio Hospitalización Tiempo de recuperación prolongado Cicatriz El efecto inmediato, permite la rápida evaluación medica. 4 patients was recently published, demonstrating 81% improvement in tremor at 3 months in the treated hand, with one patient experiencingpersistent parasthesia in the hand
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15 Trastornos del Movimiento
16 Temblor Movimiento involuntario, oscilatorio, sin propósito, de amplitud limitada y generalmente rítmico, que se produce por la contracción y relajación alternante, sincronizada y repetida de los músculos agonistas y antagonistas de una parte del cuerpo González, V. González, A. Martin, J. (2005). Guía de práctica clínica en trastornos del movimiento. Organización Médica colegial de España. Editorial: International Marketing & Communication. Págs
17 De acuerdo con el patrón desencadenante, se distinguen tres tipos de temblor:Temblor de Reposo Enf. Parkinson Temblor postural Esencial Fisiológico Temblor cinético Cerebeloso Temblor postural: Cuando músculos soportan fuerza de gravedad (como al extender brazos paralelo al suelo). Temblor cinético. Es evidente al inicio del movimiento y durante el recorrido, y tiene mayor amplitud en la etapa final (temblor intencional) González, V. González, A. Martin, J. (2005). Guía de práctica clínica en trastornos del movimiento. Organización Médica colegial de España. Editorial: International Marketing & Communication. Madrid, España. Págs
18 Temblor Fisiológico Temblor EsencialAsociado a estados hiperadrenérgicos y factores estresantes, como la fatiga muscular, el frío, el miedo, la ansiedad, la deprivación del alcohol o incluso la ira. También por cafeína, el haloperidol, la pseudoefedrina, los β2 adrenérgicos o la teofilina. Temblor postural, de frecuencia rápida (8-12 Hz/segundo) y de baja amplitud, que afecta sobre todo a las manos. No tiene significación patológica y cesa cuando desaparece el factor estresante. Es el trastorno del movimiento más frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad y lo más habitual es que se presente a partir de los 60 años. Suele ser lentamente progresivo y sin diferencia según sexo. Su frecuencia varía de intermedia a rápida (6-12 Hz/segundo) y afecta fundamentalmente a las extremidades superiores, la cabeza, la mandíbula y las cuerdas vocales, por lo que la voz puede hacerse temblorosa. Raramente afecta a las extremidades inferiores Cuando el temblor está localizado fundamentalmente en las extremidades inferiores, debe sospecharse otra entidad. Temblor Fisiológico Temblor Esencial González, V. González, A. Martin, J. (2005). Guía de práctica clínica en trastornos del movimiento. Organización Médica colegial de España. Editorial: International Marketing & Communication. Madrid, España. Págs
19 Temblor Esencial Empeora en situaciones de tensión emocional, al sentirse observado, en momentos de fatiga y al consumir sustancias estimulantes, como la cafeína o ciertos medicamentos (de forma similar a lo que sucede en el temblor fisiológico). Mejora durante unas horas con la ingesta de alcohol, y desaparece con el sueño. Generalmente el temblor es bilateral, pero a veces es más intenso en un lado del cuerpo. Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol. 2005;4:
20 Temblor Esencial: Estrategias terapéuticasEstrategia en Tremor esencial Grave Quirúrgico <70 años Ausencia Deterioro Cognitivo Ausencia de Comorbilidades Tremor grave resistente Farmacológico Gironell, A. Estrategias terapéuticas en el temblor esencial. Servicio de Neurología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Med Clin (Barcelona). 2007;129(16):632-7
21 Gironell, A. Estrategias terapéuticas en el temblor esencialGironell, A. Estrategias terapéuticas en el temblor esencial. Servicio de Neurología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Med Clin (Barcelona). 2007;129(16):632-7
22 Cirugía en Tremor Esencial GraveSe ha descrito el núcleo talámico como el marcapasos tremórico en el sistema nervioso central, ya sea como generador rítmico autónomo o bien como parte de un circuito funcional implicado en la génesis del temblor. La talamotomía y la estimulación cerebral profunda del núcleo ventral-intermedio talámico producen una notable reducción (> 75%) del temblor en un 70-90% de los pacientes. Por lo tanto, es el tratamiento más eficaz para el TE grave. 1 y 33 Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, Van Someren EJ, De Bie RN, et al. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med. 2000;432:461-8
23 Mejora clínica puede tardar semanas o meses en aparecer.La estimulación cerebral profunda es el procedimiento de elección en la mayoría de centros, dado que se asocia a menos efectos adversos que la talamotomía, especialmente cuando se realizan intervenciones bilaterales. Con estimulación cerebral profunda se ha descrito un mantenimiento de la mejoría del temblor de hasta 7 años. Mejora clínica puede tardar semanas o meses en aparecer. Vaillancourt DE, Sturman MM, Verhangen Merman L, Bakay RA, Corcos DM. Deep brain stimulation of the Vim thalamic nucleus modifies several features of essential tremor. Neurology. 2003;61: Young RF, Jacques K, Mark R, Kopyov O, Copcutt B, Posewitz A, et al. Gamma knife thalamotomy for treatment of tremor: long-term results. J Neurosurg. 2000;93:
24 Parkinsonismo la estimulación profunda del cerebro (ECP):que consiste en colocar un electrodo de estimulación en lugar de realizar una lesión cerebral. ECP puede alterar la función del tejido anormal del cerebro de una manera que mejora el movimiento. Es reversible si hay un efecto no deseado, y se puede ajustar durante una visita de rutina para optimizar el grado de beneficio. Los principales tipos de cirugía son: La estimulación cerebral profunda. Técnicas de ablación
25 Ablación implica la creación de una pequeña “lesión” en una área específica en el cerebro. por lo general mediante corriente eléctrica. Esta corriente provoca un pequeño daño en algunas de las células que controlan el movimiento. Síntomas: como temblores o discinesia. El sitio de “objetivo” en el cerebro se localiza con el uso de una resonancia magnética. Un electrodo se inserta en el sitio. Haciendo pasar una corriente eléctrica a través de la punta, se realiza una pequeña lesión destructiva. Los principales tipos de cirugía lesiva son talamotomía, palidotomía y subtalamotomía
26 Trastornos del cerebelo: SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTEVariante en la que el paciente tiene tics de tipo vocal y de tipo motor. Es hereditario caracterizado por tics múltiples de comienzo en la infancia, generalmente de 8-15 años. Es un síndrome autosómico dominante con penetrancia variable y mayor prevalencia en el sexo masculino Con relación hombres-mujeres de 3:1 Presentan gritos y en el 50% de los pacientes hay coprolalia
27 Síntomas: Los tics vocales pueden iniciarse en forma de sonidos como gruñidos o una especie de ladridos emitidos de forma compulsiva o Los tics graves asociados a coprolalia pueden ser incapacitantes física y socialmente. o Los tics suelen ser más complejos que las mioclonías, pero menos fluidos que los movimientos coreicos. o El paciente puede suprimir los tics voluntariamente durante segundos o algunos minutos
28 Síntomas: Por otro lado y en un alto porcentaje de pacientes, existe un cuadro neuropsiquiátrico : ∆ déficit de atención, hiperactividad y TOC. Síndrome conocido: psiquiatras y neurólogos, tiene un sustrato funcional en los GB.
29 Fisiopatología del SGT no se conoce con exactitud.puede tratarse de un problema de los GB a nivel estriatal y de la función dopaminérgica. La actividad de descarga tónica desde esta estructura hacia el GPi estaría disminuida, permitiendo movimientos o tics incontrolados hacia el tálamo y la corteza, similar al modelo de hipercinesia.
30 1999, Vanderwalle y cols introdujeron la estimulación cerebral en tres pacientes que sufrían esta patología, con buena respuesta clínica inicial. La diana quirúrgica fue el tálamo. Cirugía: Cuando los tratamientos conservadores fracasan en los pacientes afectos de SGT grave la estimulación cerebral profunda puede constituir una alternativa terapéutica válida. Estos pacientes refractarios a la terapia médica deben ser valorados por neurólogos y psiquiatras como candidatos a la cirugía. El GPi, tanto en su porción motora como la anteromedial o límbica y el tálamo han sido las más frecuentemente utilizadas.
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32 Los resultados sobre las alteraciones del comportamiento de los pacientes son variables y actualmente no se conoce con exactitud. En esta enfermedad la diana quirúrgica no está bien definida
33 Corea de Huntington Corea Deterioro cognitivo Cambios conductualesAlteraciones psiquiátricas: apatía, ansiedad, depresión, paranoia, etc.
34 Corea de Huntington Se desconoce la utilidad real de ECP, datos limitados que sugieren mejoría de la corea. Palidotomía bilateral para la distonía en pacientes con forma juvenil resultó en mínimo beneficio y empeoramiento de la espasticidad.
35 Trasplante fetal Implante de tejido fetal en el estriado.Es un método con dificultades técnicas y logísticas. Efectos adversos: hemorragia intracerebral y hematoma subdural. Se cuestiona la utilidad que puede tener esto en pacientes con un proceso neurodegenerativo.
36 Factores NeurotroficosAumentar los factores neurotroficos en el estriado. Fin: es aumentar la sobrevida de las neuronas nativas en pacientes con EH. Hay evidencia en modelos animales Estudio en humanos no encontró beneficios, probablemente por las dificultades técnicas.
37 Distonía La cirugía está reservada para aquellos pacientes con distonía severa refractarios a tratamiento farmacológico. Se solía utilizar la talamotomía, complicaciones serias y permanentes eran la limitante. Desde el surgimiento de la DBS, la talamotomía quedó en desuso.
38 Se utiliza el DBS en el globo pálido interno.Mejora calidad de vida y síntomas motores. Efectos adversos: disartria e infección en sitio de colocación del dispositivo. Localizaciones especificas del DBS en el Gpi deberían ser el objetivo, debido a su organización somatotopica va a mejorar la distonía en áreas especificas.
39 ¡MUCHAS GRACIAS!