1 Cirugía LaparoscópicaDr. Gustavo Jiménez Ramírez Servicio de Cirugía General Hospital México San José, Costa Rica.

2 Inicios Dr.Erick Muhe Dr. Aldo Kleiman

3 Historia Francois Dubois Phillipe Mouret

4 Selección de pacientesColelitiasis síntomática (cólico o colecistitis) Pólipos Pancreatitis biliar Disquinesia biliar sintomática Vesicula calcificada Litiasis > 2cm.

5 Selección de pacientesVesiculas no funcionantes Portadores crónicos de tifoidea

6 Condiciones especialesObesidad Morbida Cirugia abdominal superior Colecistitis Aguda Pancreatitis Biliar Embarazo

7 Embarazo No afección al feto por el CO2.Segundo trimestre es el recomendado. Técnica abierta para el neumoperitoneo.

8 Metodos diagnosticos

9 Contraindicaciones Anestesia general. Hipertensión portal severa.Trastornos no corregibles de la cuagulación.

10 Consentimiento informadoDebe existir consentimiento para laparotomia y cirugia standard

11 Equipo necesario Insuflador de alto flujo Fuente de luzCamara de alta resolución Monitor de alta resolución Dispositivo de irrigación succión Unidad de electrocauterio o bisturí ultrasónico.

12 Equipo laparoscópico moderno

13 Sala de operaciones laparoscópica

14 Instrumental Diamétros 2- 12 mm. Aguja de Veress. Cánula de Hasson.Trocares Endoscopio Pinzas de tracción Disector

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16 Instrumental Aplicador de clips: rehusable, descartable, terminal o en ángulo recto. Colangiocateter. Instrumento de aspiración y succión Instrumento para cuagualar (Hook, espátula) Bolsa de extracción.

17 Preparación del pacienteAntibioticos preoperatorios. Anestesia general. Sonda nasogastrica. Sonda Foley.

18 Ombligo

19 Neumoperitoneo Posición de Trendelemburg.Iniciar a 1L / min. hasta pasar primer litro, luego usar alto flujo (20 L / min). 12 mm Hg. Verificar con percusión

20 Neumoperitoneo

21 Técnica francesa

22 Técnica americana

23 Posición de los puertos

24 Técnica inicial Posición de Fowller con lateralidad izda.Inspección de cavidad abdominal. Colocación de los otros puertos bajo visión directa.

25 Equipo colangiografia

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27 Extracción

28 Descompresión para extracción

29 Cierre de las heridas Uso de pasador de sutura tipo “endoclose” y luego cierre de piel. Fascia abierta con cierre subcuticular.

30 Cierre heridas de trocar

31 Endoclose

32 CloseSure

33 Modificaciones Menos trocares. Trocares de menor diámetro (2 mm.)Diferente ubicación de los trocares. Aplicables a pacientes delgados con vesiculas no complicadas.

34 Complicaciones menores frecuentes

35 Ruptura de vesicula Punción descompresiva con aguja de Veress.Utilización de suturas de tracción

36 Punción descompresiva

37 Cálculos en la cavidad Dedo de guante. CondonBolsa recolectora (Endocatch). Bolsa plástica tipo ZIPLOCK.

38 Bolsa

39 Bolsa para especimen

40 Sangrado moderado Limpiar el lente.Lavar, visualizar, pinzar y clipar. Irrigación con SF. 1L + 1cc de heparina. Verificar hemostasia al finalizar. NO clipar a ciegas. En lecho: Celulosa oxidada, colageno, sutura en ocho.

41 Complicaciones quirúrgicas mayoresLesión de la vía biliar ( %) Fuga biliar (biliperitoneo) Sangrado. Lesión a otros órganos o vasos (0.11%) Muerte ( %)

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