1 Clinica cardiovascular Santa MariaENFOQUE NO INVASIVO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA MEDIANTE TOMOGRAFIA MULTICORTE Gustavo A. Montero R. Clinica cardiovascular Santa Maria Medellin; Colombia

2 INTRODUCCIÓN TC: 1972 → : Nobel MedicinaReconstrucción imagen en pixeles: Número TC : Unidades Hounsfield Calibrado: Agua (0) y aire (-1000) Escala de grises visibles Ojo humano: 32 Rangos: Ancho y nivel. 1979

3 INTRODUCCIÓN Consideraciones en TC cardiaca:Alta resolución temporal: Adquisición de imágenes en corto tiempo (35s). Cortes transversales continuos EKG: prospectiva o retrospectiva. Alta resolución espacial

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7 PARAMETROS SEGÚN OBJETIVO

8 APLICACIONES CLINICASLimitadas para morfología cardiaca. Alternativa a eco y marcapasos. Visualización de calcificaciones. Visualizar calcio intracoronario.

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10 RESOLUCIÓN TEMPORAL

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12 CALCIFICACIÓN ARTERIAL CORONARIAPatología Apoptosis m. liso vascular → vesículas, agregados: placa. CAC, marcador de placa ateroesclerótica Calcificación de la media: raro en coronarias. Es frecuente ↑ calcio en ptes. con SCA y mayor que ptes. sin SCA. No toda placa ateroma es calcífica. No correlación directa con vulnerabilidad o estabilidad de placa. No correlación entre carga calcífica coronaria con severidad obstrucción angiográfica.

13 CALCIFICACIÓN ARTERIAL CORONARIAPatología CAC = 0: ↓ probable enfermedad coronaria significativa. Falla renal: ↑ carga calcífica no relacionada con ateroesclerosis ni estenosis luminal arterial.

14 DETECCIÓN CALCIO CORONARIOCalcio (+): Pixeles contiguos con >130 UH Cuantificados y expresados en unidades Agatston.(EBCT) Agatston: área de c/placa x coeficiente x # lesiones Problemas: Artefactos de movimiento. Estructuras cercanas: Cx y válvulas.

15 Noninvasive Assesment of Cardiovascular Risk: From Framingham to the Future. Rev. Card. Med., 2000;1(1):34-42,54

16 ESCALA CALCIO/ CLASIFICACIÓNVALOR GRADO NORMAL 1-99 LEVE MODERADO >400 SEVERO

17 PUNTAJE AGATSTON

18 CAC: MEDICIÓN Resolución temporal: 800, 500, 300, 75ms4 → 8 → 16 cortes Luego: 32 y 64 Reproducibilidad interobservador*: 15-17%. Método de puntaje: Agatston, volumen, área. *Radiology. 2001;218: *Am J Cardiol. 2001:

19 MDCT VS EBCT MDCT EBCT CORTES 2.5mm y 1.25mm 3mm DEFINICIÓN PLACADesde 2 PIXELES Desde 4 PIXELES SUBREGISTRO ↓ ↑ Radiol Clin N Am 42 (2004)

20 DIFERENCIAS RACIALES, POR GÉNERO Y EDAD EN CACResults of Multiethnic Study of Atheroesclerosis (MESA), Robin L. McClelland et al. Circulation, 2006;113:

21 SIGNIFICADO CLÍNICO ↑ carga calcífica ≠ estenosis significativa.CAC (+) ≠ coronariografía. Detección placa no vulnerable Mayor beneficio en paciente con riesgo intermedio ( %) Metanálisis: Odds ratio muerte o IM: 4.2

22 Noninvasive Assesment of Cardiovascular Risk: From Framingham to the Future. Rev. Card. Med., 2000;1(1):34-42,54

23 FRS – EDAD CAC ? Noninvasive Assesment of Cardiovascular Risk: From Framingham to the Future. Rev. Card. Med., 2000;1(1):34-42,54

24 DIFERENCIAS POR GENERO

25 FRS + CAC: VALOR CONJUNTORANGO CAC HOMBRES MUJERES -5 1 - 80 -3 +2 +4 +5 +9 > 600 +8 +12

26 SIGNIFICADO CLÍNICO No predice o descarta la ocurrencia de eventos coronarios agudos. Seguimiento no sérico de éxito de terapia: hipolipemiante. Instrumento de predicción adicional en paciente de riesgo intermedio. Braunwald’s Heart Disease, 7tn ed. 2005;

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28 FRS + CAC EN ASINTOMÁTICOSProspectivo, observacional, poblacional. 1.461 FR ≥ 1, > 45 a, 1990 – 1992, seguimiento 8.4 años. Medición de evolución: IM no fatal, muerte por enfermedad coronaria. Conclusión: Para individuos con riesgo intermedio la medición CAC modifica el riesgo estimado. JAMA, January 14,2004 – vol 291, No. 2

29 CAC ALTO Y RIESGO P = 0.21 JAMA, January 14,2004 – vol 291, No. 2

30 FRS + CAC JAMA, January 14,2004 – vol 291, No. 2

31 CAC = 0?? JAMA, January 14,2004 – vol 291, No. 2

32 Melvin E. Clouse Vs Jersey Chen“PROS Y CONTRAS” Melvin E. Clouse Vs Jersey Chen Beth Isarael - Yale University Circulation. 2006; 113:

33 TAMIZAJE Utilidad Enfermedad cardiovascularPROS TAMIZAJE Utilidad Enfermedad cardiovascular 38.5% de todas las muertes en USA y Occidente. Mayor causa de mortalidad Alto presupuesto. Bajo impacto de medidas Dx y Tto. 50% IAM: no antecedente de enfermedad. 68% lesiones < 50% estenosis. Programas no alcanzan a detectar pacientes a riesgo → manejo precoz. Circulation. 2006; 113:

34 CAC VS OTROS METODOS Inducción de isquemiaPROS CAC VS OTROS METODOS Inducción de isquemia Detección en estadio avanzado (Síntomas +). Sensibilidad y especificidad: 73% – 90% Detectan pacientes con estenosis significativa actual y no enfermedad subclínica con potencial riesgo futuro. No fundamentan medidas de prevención. Circulation. 2006; 113:

35 CAC VS OTROS METODOS CACPROS CAC VS OTROS METODOS CAC Útil en situaciones de riesgo intermedio y resultados no concluyentes con otros estudios. Mayor sensibilidad y especificidad según percentil. Mayor poder predictivo negativo: 95% Circulation. 2006; 113:

36 CT vs OTROS MÉTODOS Circulation. 2006; 113:

37 CAC: PROS Y CONTRAS Calcio coronario es índice de placa ateroesclerótica. Mayor importancia clínica: CAC = 0. Estudios de cohortes prospectivos validan su valor pronóstico. ↑ R/ por análisis de subgrupos Calcio = 1/5 total del área ateroesclerótica. CAC = 0, han sido requerido RVM. ↑ inconsistencias de diseño, seguimiento y reproducibilidad. R/ con desenlaces muy heterogéneos y sesgo por conocer resultados. Circulation. 2006; 113:

38 CAC:PROS Y CONTRAs Dosis de radiación en mejoría.Potencia estimación de riesgo por FRS El seguimiento conlleva alta exposición. No adiciona valor a grupos de bajo y alto riesgo. Circulation. 2006; 113:

39 CAC: SIGNIFICADO Ateroesclerosis: Relación con calcificación coronaria. Aplicación mas importante: Identificación de personas en riesgo e integrar con otros instrumentos ESTRATIFICACIÓN Y PREVENCIÓN

40 Assessing risk for coronary heart disease: Beyond FraminghamAssessing risk for coronary heart disease: Beyond Framingham Am Heart J Vol 146, Number 4

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42 CONCLUSIONES CAC probablemente útil en pacientes de riesgo intermedio según FRS. Aplicabilidad generalizada cuando estudios se realicen bajo parámetros estándar. 2006: valores de corte para edad, sexo y raza. No evidencia que un valor alto mejore sobrevidad

43 ANGIOGRAFIA CORONARIA POR MDCT

44 ANGIOGRAFIA TC (4 SLICE)

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46 Valor predictivo para:No lesiones: 100% 1 vaso: 75% 3 vasos: 74% VPP global: 74% Limitaciones: Arritmias, alto calcio, alta FC. Pronto, MDCT no superará la coronariografía guiada por catéter para el Dx de enfermedad coronaria.

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48 IMAGEN EQUÍVOCA Lúmen obstruido No lesión significativa

49 ANGIOGRAFIA POR MDCT

50 ANGIOGRAFIA POR MDCT Análisis de segmentos “evaluables” yNo de todos los segmentos!!! Vasos >1.5mm. Mayor radiación al paciente Vs Angio Alto CAC sobrestima lesiones Circulation. Oct. 2005; 112:

51 S: 99% E: 95% VPP: 76% VPN: 99% Potencial utilidad enpacientes con SCA Circulation. Oct. 2005; 112:

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53 CONCLUSIONES El desarrollo tecnológico en la TC probablemente le permitirá tomará lugar en el contexto de la evaluación no invasiva de los pacientes con sospecha razonable de enfermedad coronaria. Estudios con adecuado tamaño de muestra, diseño y equipo → validez. Costo efectividad y lugar en algoritmo de estratificación?