1 CLÍNICA para tod@s. Caso clínico 1 con revisión de medicaciónCLÍNICA para Caso clínico 1 con revisión de medicación. Médico-Farmacéutico. Dña. María Gil González-Haba. Farmacéutica de Equipo de Atención Primaria D. Luis Lozano Mera. Médico de Familia Centro de Salud Urbano I. Área de Salud de Mérida. Servicio Extremeño de Salud.

2 En esta o en la siguiente decir que esta estrategia supone la generación de una mentalidad de revisión en los miembros del equipo. Por ejemplo, si se presenta un caso de incorrecta utilización de AINEs en ERC, se generar intervenciones parecidas en pacientes de otros cupos.

3 Experiencia multidisciplinarExperiencia de priorización Experiencia de trabajo protocolizado Experiencia autoformativa Experiencia asistencial

4 Algoritmo de revisión clínica de medicación en pacientes crónicos complejosAmado, E y Martín C. Revisión de la medicación en pacientes crónicos complejos. BIT 2013; 24, 9: 54-61 Amado, E y Martín C. Revisión de la medicación en pacientes crónicos complejos. BIT 2013; 24, 9: 54-61

5 Presentación del caso (1/2)• Mujer de 66 años de edad con ERC estadio 3B , POLIMEDICADA (20 principios activos) - Obesa. IMC: 34, - DM de 28 años de evolución (polineuropatia axonal distal sensitiva en MMSS y sensitivo motora en MMII 2aria a DM) - HTA, cardiopatía hipertensiva, - ICC con descompensaciones frecuentes - Anemia multifactorial - Hiperparatiroidismo secundario a ERC - Polimialgia reumática

6 Presentación del caso (2/2)- Flebitis y tromboflebitis de repetición, con un episodio de TEP en 2009 y tres episodios de TVP, el último julio de Osteoporosis con aplastamiento vertebral (vertebroplastia) - S. depresivo mayor, que cursa con insomnio - Prolapso vesical con extrofia vesical, [ITUS de repetición (necesita frecuentemente ATB)]. Intervenida 14/3/ Enucleación ojo derecho (prótesis ocular) - Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica. - Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (grado moderado) - Fractura ramas pélvicas (izquierda) Los tratamientos y observaciones en rojo corresponden al año 2014.

7 TRATAMIENTOS ACTIVOS: 29/09/2014

8 Paciente con ERC. Histórico de TFGe (ml/min)ERC estadío 3B-4

9 Paciente con ERC. Histórico de creatinina (mg/ dl)La concentración de creatinina sérica no se debería utilizar como única prueba para evaluar la función renal, siendo el FG la mejor herramienta para hacerlo. El cálculo del FG a partir del aclaramiento de creatinina (medición de la concentración de creatinina en suero y orina de 24 horas) presenta una serie de inconvenientes, como son la sobreestimación del FG y la problemática que supone la recogida de orina de 24 horas tanto para el paciente como para los laboratorios. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG a partir de ecuaciones.

10 Problemas de Salud/ Medicamentos (1/2)HTA + afect. de órgano diana/ Insuficiencia Cardiaca ALDACTONE 25mgr/ 48 h FUROSEMIDA 40 mg/ 24h ATENOLOL 50 mg/ 24 h VALSARTÁN 160 mg/ 24h. Prevención primaria ECV ATORVASTATINA 20mg/ 24h DM tipo II INSULINA ISOFÁNICA: 46UI/ 24h. LINAGLIPTINA 5mg/ 24h S. depresivo/ insomnio TRAZODONA 100 mg/ 24h VENLAFAXINA 37,5 mg/ 12 h Anemia multifactorial FERROGLICINA (II) SULFATO (100 mg de Fe2+). 1 comp/ 24 h

11 Problemas de Salud / Medicamentos (2/2)Hiperparatiroidismo 2ario PARICALCITOL 1 mg/ 24h. Polimialgia reumática FENTANILO 100 mcg (1 parche/ 72 h) OXICODONA/NALOXONA 10/5 mg/ 12h DEFLAZACORT 30 mg/24h Polineuropatía diabética GABAPENTINA 300mg/ 24h Flebitis/ tromboflebitis SINTROM 4mg, según pauta. Prevención sangrado digestivo. OMEPRAZOL 20 mg/ 24 h

12 Ajustes de dosis de algunos antibióticosFUNCIÓN RENAL DOSIS Amoxicilina/Clavulánico ¡Ojo con la presentación de mg ¡ CrCl > 30 ml/min CrCl: ml/min CrCl < 10 ml /min No necesita ajuste de dosis 500 mg/125 mg cada 12 h 500 mg/125 mg cada 24 h CLOXACILINA 500 mg/ 6 h No necesita ajuste de dosis si función renal alterada. JOSAMICINA Escasa eliminación renal de Josamicina: no es necesario modificar la pauta posológica en caso de ERC Ciprofloxacino 500 mg CrCl > 60 ml/min CrCl: ml/min CrCl < 30 ml /min Posología habitual 500 mg/ cada 12 h 500 mg/ 24 h Cefditoren pivoxilo 200 mg CrCl: ml/min 200 mg/ cada 12 h 200 mg/ 24 h

13 Primeras intervenciones (nov-2012)- Retirar de la bolsa de medicamentos del paciente el ranelato de estroncio, ya suspendido de su tratamiento. Suspender temporalmente la ESPIRONOLACTONA 25 mg/24h [TFGe: 18,78 ml/min]. Ajuste de dosis de ESCITALOPRAM a la mitad, según función renal De 15 a 7,5 mg (Comunicado a salud mental). Dosis definitiva: 10 mg - Sustituir esomeprazol 20 mg por OMEPRAZOL 20 mg. Revisión de dosis y efectividad de DEFLAZACORT y GABAPENTINA. - AJUSTE DE DOSIS DE ANTIBIÓTICOS y enoxaparina. Se suspendió la espironolactona según criterios de contraindicación según filtrado glomerular. Clínicamente, la paciente estaba estable de su ICC. - ESCITALOPRAM. En Salud mental se prescribe una dosis de 7,5 mg cada 24 horas. Ante la imposibilidad de partir el comprimido recubierto, se ajusta la dosis a 10 mg cada 24 horas. Se realizará seguimiento para valoración de efectividad y toxicidad. ESOMEPRAZOL 20 mg. Dado que es necesaria la precaución en su utilización en ERC severa, por su limitada experiencia de uso, se sustituye este medicamento por omeprazol, al no ser necesarios ajustes en pacientes con deterioro de la función renal (según indica su ficha técnica). Ciprofloxacino. Si TFGe es < 30 ml/min: Dosis de mg cada 24 horas. Amoxicilina-Clavulánico.

14 Histórico de potasio (mEq/ l)

15 Nota informativa de seguridad: Ranelato de estroncio (16 de marzo de 2012)

16 Intervenciones posteriores (enero -2014)- Duplicidad terapéutica: Atorvastatina de 10 y 20 mg. Se suspende el preparado de 10 mg. - Valoración de dosis de antihipertensivos según efectividad. Reintroducción de ESPIRONOLACTONA a dosis de 25 mg/ 48 h [Datos analíticos (15/01/2014): TFGe= 31,24 ml/min; K= 4,8]. - Continuar el tratamiento con OMEPRAZOL, por alto riesgo de sangrado (deflazacort y acenocumarol). Ajustar la dosis de espironolactona a 25 mg/48h. En su caso, suspender el tratamiento, al menos temporalmente, por el riesgo de hiperpotasemia y contraindicación si FG es < 30 ml/min [Últimos datos analíticos (15/01/2014): TFGe= 31,24 ml/min; Potasio= 4,8]. - Valorar las dosis de los tratamientos antihipertensivos según efectividad. (Valsartán 320 mg [se reduce la dosis a 160 mg, activándose el tratamiento en Jara], Furosemida 40 mg [Se establece una dosis activa de 40 mg/ 24 h], Atenolol 50 mg, Espironolactona 25 mg[Se pauta a dosis de 25 mg/48 h])

17 Anemia en la ERC. Diagnóstico y seguimiento.CUÁNDO INICIAR EL ESTUDIO DE LA ANEMIA EN ERC: Si Hb ≤ 11 g% o Desarrollo de síntomas típicos de anemia (cansancio, disnea, letargia y palpitaciones) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Anemia de trastorno crónico en ERC: Ferritina >100 mcg/l + IST < 20 % OBJETIVOS DEL TTO en pacientes NO tratados con EPO: Ferritina ≥ 100 mcg/l e IST ≥ 20 % (Controles cada 3-6 meses) Anemia de trastorno crónico: Tb llamada “por mala utilización del hierro”, que lleva a una falta de utilización del hierro por parte de los precursores eritroides. Desde un punto de vista fisiopatologico se puede considerar que las anemias estan producidas por tres causas: • Anemia por pérdida de sangre. El paciente puede presentar una hemorragia aguda (externa o interna) o cronica (la causa mas frecuente es la via digestiva en varones y mujeres posmenopausicas, y la via genital en mujeres en edad fertil). • Anemia por hemólisis. Se produce una destrucción prematura de los hematies a nivel intravascular o en el bazo. La causa de la hemolisis puede ser un defecto del hematie (intracorpuscular) o un mecanismo externo (extracorpuscular). Son anemias poco frecuentes. • Anemia por disminución de la producción de hematíes. En este caso existe una eritropoyesis ineficaz en la medula ósea, bien por un déficit de algun sustrato esencial (vitamina B12, ácido fólico o hierro), bien por enfermedades crónicas o aplasia medular18,19. Pauta de administración de Fe intravenosos ( i.v.) Se administra con el fin de prevenir el déficit y mantener las reservas férricas para alcanzar y mantener el Hto /Hb objetivo. La administración debe realizarse en centro hospitalario.  Pauta de administración de Fe oral (v/o).  Adultos:200mg/día  Niños:2-3 mg/Kg/día En adultos pre-diálisis, en diálisis domiciliaria y Diálisis Peritoneal (DP) que no logran adecuadas reservas férricas con Fe v/o, se administra una infusión de mg de hierro dextrano o carboximaltosa i/v, repitiéndose las veces que sea necesario según parámetros férricos. En pacientes en Hemodiálisis se considera improbable que alcancen el objetivo con Fe v/o, por lo que requerirán aporte de Fe i/v. Estimación del déficit de Fe ABSOLUTO: Depleción de reservas férricas. Concentración sérica de ferritina < 100ng/ml. ISAT <20%. FUNCIONAL: Se necesita más hierro para la eritropoyesis que lo que el Sistema Retículo Endotelial (SER) puede liberar. Concentración sérica de ferritina: normal o elevada. ISAT: baja. En los pacientes con ISAT ≥ 50%, y/o ferritina ≥ 800 ng/ml se aconseja suspender por 3 meses el aporte de Fe iv, reinstalándolo luego de este tiempo si los parámetros férricos descendieron, a la mitad o un tercio de la dosis. El Fe v/o no está indicado en pacientes que reciben Fe i/v. Hb objetivo durante el tratamiento con AEE: Hb: 10-12g/dl Indicaciones de tratamiento con Fe (una vez descartadas otras causas de ferropenia): Fe v.o: con ferritina < 100 ng/ml Fe i.v.: si ferritina < 100 ng/ml e intolerancia a Fe v.o., - cuando la Hb < 11 g/dl-. IST %: Fe sérico x 71/TF INDICACIONES DEL TTO CON HIERRO (descartadas otras causas de ferropenia): Fe v.o: con ferritina < 100 ng/ml Fe i.v.: si ferritina < 100 ng/ml e intolerancia a Fe v.o., si Hb < 11 g/dl.

18 Histórico de hemoglobina (g/dl)

19 Anemia de trastorno crónico. Seguimiento.VCM (fl) ADE (%) HCME (pg)

20 Anemia de trastorno crónico. Seguimiento.Hierro (mcg/dl) Ferritina (mcg/l) Transferrina (mg/dl) IST (%) oct13: 26x 71/262= 7,0 abr 14: 67x 71/232= 20,5 20

21 Fisiopatología: Hiperparatiroidismo sec.ERC.Regulación de la producción y secreción de PTH La función de la PTH es mantener la concentración de calcio extracelular dentro de los niveles normales y es precisamente el calcio extracelular el principal regulador de la secreción de PTH 2. La relación entre la secreción PTH y la concentración de calcio extracelular sigue una función sigmoidal representada esquemáticamente en la figura 2. Un descenso del calcio extracelular dentro del rango fisiológico se traduce en una gran estimulación de la secreción de PTH. Si la hipocalcemia es prolongada, además de estimular la secreción de PTH, produce un aumento del RNA mensajero de la PTH 3. Otro factor importante en la regulación de la función de la célula paratiroide es el 1,25(OH)2D3 (calcitriol), el cual actúa directamente sobre la célula paratiroide inhibiendo la síntesis del RNA mensajero de la PTH 4; por lo tanto, un descenso del calcitriol da lugar a un aumento de la producción de RNA mensajero de la PTH. La producción de calcitriol por el riñón depende de los niveles de PTH, fósforo y calcio. El aumento de PTH estimula la producción de calcitriol; el aumento del fósforo, así como el de calcio, actúan directamente sobre el riñón inhibiendo la producción de calcitriol. Hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal La hipocalcemia observada comúnmente en enfermos con insuficiencia renal es un factor importante en el mantenimiento de niveles elevados de PTH. Sin embargo, en estadios tempranos de la insuficiencia renal, los niveles de calcio no suelen estar descendidos, y a pesar de ello la PTH está moderadamente incrementada. Estudios en animales urémicos han demostrado que no se necesita un descenso de la calcemia para que se desarrolle hiperparatiroidismo secundario 5. Esto quiere decir que en estadios iniciales de la insuficiencia renal hay otros factores, además de la hipocalcemia, que son responsables del desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. Una disminución de la masa renal funcionante da lugar a una deficiencia de calcitriol, lo cual «desinhibe » la producción de PTH mRNA. Además de la hipocalcemia y de la disminución del calcitriol, la retención de fósforo, consecuencia de la disminución del filtrado glomerular, es otro factor que, a través de distintos mecanismos, favorece el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. 21

22 Hiperparatiroidismo secundario a ERC (3-5). Seguimiento.Parámetros analíticos: Calcio, fósforo, PTHi y 25OH vit D. Frecuencia de las mediciones: según anormalidades y velocidad de progresión de la ERC - Mediciones más frecuentes: Monitorizar tendencias Evaluación de efectividad de tratamientos Evaluación de efectos secundarios. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) Los trastornos del metabolismo mineral y óseo asociados a la enfermedad renal crónica (TMO-ERC) incluyen: a) alteraciones bioquímicas (calcio, fósforo, hormona paratiroidea [PTH] y vitamina D);... - Se recomienda medir los niveles séricos de calcio, fósforo, hormona paratiroidea intacta (PTHi) y fosfatasa alcalina (estadío 4: c/6-12 m) cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es < 60 ml/min (1C ) - La frecuencia de las mediciones de calcio, fósforo (estadío 4: c/3-6 m)y PTHi (estadío 4: c/ 6-12 m) debe basarse en la presencia de las anormalidades y en la velocidad de progresión de la ERC (tabla 1). En aquellos pacientes que estén recibiendo tratamiento para TMO-ERC y en quienes se han detectado alteraciones bioquímicas, es razonable hacer mediciones más frecuentes para monitorizar las tendencias y evaluar la eficacia del tratamiento y los efectos secundarios (sin grado )(SLANH) . - En pacientes con ERC 3-5D se sugiere medir los niveles séricos de 25-hidroxi-vitamina D [25(OH)D] (calcidiol) y repetirlos dependiendo del valor basal y las intervenciones terapéuticas (2C). También se sugiere tratar la insuficiencia y la deficiencia de vitamina D de acuerdo a las estrategias recomendadas para la población general (2C )(KDIGO).

23 Hiperparatiroidismo secundario a ERC (3-5). Seguimiento.- Mantener niveles normales de Ca y P CALCIO pg/dl FOSFATO mg/dl - Ca x P inferior a 55. Si mayor, alto riesgo de calcificaciones extraesqueleto (vasculares). - En pacientes con ERC 3-5 con fósforo sérico normal o elevado, sugerimos no exceder la ingesta de fósforo en la dieta de mg/día, de forma aislada o en combinación con otros tratamientos (2D)(SLANH). - Monitorización: estadío 4. cada 3-6 meses; Mayor frecuencia si tto con calcimiméticos o deriv de Vit D (tanto metabolitos activos como análogos de RVD)

24 Hiperparatiroidismo secundario a ERC (3-5). Seguimiento.PTH mg/dl 25-OH Vit D ng/ml - Se desconoce el nivel óptimo de PTHi en pacientes con ERC 3-5. No obstante, sugerimos que aquellos pacientes con niveles de PTHi por encima de lo normal para el ensayo empleado sean evaluados para determinar la presencia de hiperfosfatemia, hipocalcemia y valores bajos (deficiencia) de 25(OH)D (2C)(KDIGO). - Si están presentes, es razonable corregir estas anormalidades con una dieta baja en fósforo, quelantes de fósforo, suplementos de calcio y/o vitamina D (sin grado)(SLANH). Ergocalciferol, si PTH elevada y déficit de 25-OH vit D (calcifediol) (< 30 ng/ml) Monitorizar Ca y P, trimestralmente; Reevaluar 25-OH D, anualmente. PASO 3.- Tto. Fcologico si PTH persiste elevada, tras tto óptimo con quelantes del P y Vit. D (>30 ng/ml). 3.1. VITAMINA D O ANÁLOGOS (Diagnóstico Hospitalario) - Condición necesaria: Valores de Ca y P normales. CALCITRIOL (Rocaltrol) ALFACALCIDOL (Etalpha) Análogo sintético del calcitriol PARICALCITOL (Zemplar). Análogo sintético del calcitriol En pacientes con ERC 3-5D que muestren un incremento progresivo y sostenido de los niveles de PTHi por encima del límite superior del ensayo empleado, a pesar de la corrección de factores arriba mencionados, sugerimos iniciar tratamiento con calcitriol o análogos de la vitamina D (2C)(KDIGO). Los niveles de PTH deben medirse, en estadíos 3-4, cada 6-12 meses en fun del valor basal y del grado de progresión de la ERC; AQ NO SE VAYA A MODIFICAR EL TTO ES CONVENIENTE CONOCER L AVELOC DE AUMENTO DE LA PTH para tomar medida en casos extremos. Puede ser necesaria una mayor frec en pacientes bajo tto, especialmente en etapa de titulación de dosis para analizar eficacia y EF2, así como para detectar o establecer tendencias (aplicable a ERC 3-4). La fosfatasa alcalina total, puede ser útil, junto con la PTH, como predictora del recambio óseo. Probablemente, tiene ventajas marginales, pero éstas no justifican el coste adicional. ¿Tratamos con Vit D? (Objetivo: 25OHD > 30 ng/ml) PTHi: se desconocen los niveles óptimos en pacientes con ERC3-5. Intervención si niveles por encima de lo normal.

25 Tratamiento con vit D. Pacientes con ERC (3-4)K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) Duración del tratamiento: 6 meses Insuficiencia: ng/ml; Deficiencia: < 15 ng/ml (NFK K/DOQI) Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. 2003

26 Última propuestas de intervención (octubre 14)Suspender tratamiento con PARICALCITOL Iniciar tratamiento con vitamina D (colecalciferol) Preparado disponible en España: Colecalciferol UI/2,5 ml sol. oral frasco unidosis Seguimiento: - Medir 25 OHVitD a los 3 meses. - Control de Ca y P al mes (luego cada 3 meses). - Si Ca > 10,2 mg%, suspender el tratamiento. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI)

27 Seguimos trabajando… Experiencia multidisciplinarExperiencia de priorización Experiencia de trabajo protocolizado Experiencia autoformativa Experiencia asistencial Seguimos trabajando…

28 ¡MUCHAS GRACIAS¡