1 Co wiemy o afazji?

2 Co to jest afazja? Termin „afazja” został wprowadzony doliteratury neurologicznej w roku 1865 przez A.Trousseau i oznaczał zaburzenia w słownym wyrażaniu myśli oraz zaburzenia w rozumieniu mowy, występujące po uszkodzeniach korowych struktur mózgu. Niezależnie od sposobów definiowania afazji sama nazwa spotkała się z powszechną akceptacją zastępując stosowany wcześniej przez P. Brocę termin „aphemia”. Afazja jest zespołem objawów, w którym dochodzi do częściowej lub całkowitej utraty zdolności mówienia (afazja ruchowa, ekspresyjna), utraty zdolności rozumienia mowy (afazja czuciowa, percepcyjna) lub obu funkcji równocześnie (afazja czuciowo-ruchowa lub ruchowo-czuciowa). Afazja może wystąpić na podłożu różnych zmian strukturalnych o charakterystycznym umiejscowieniu w tzw. mózgowym obszarze mowy.

3 Oblicza afazji

4 Podział ogólny motoryczna (ruchowa) sensoryczna (czuciowa)mieszana (dotyczy pacjentów z zaburzeniami nadawania i odbierania mowy) nominacyjna (w przypadku osób z trudnościami z aktualizowaniem nazw) całkowita (inaczej – totalna, gdy chory ma niemal całkowicie zniesioną zdolność rozumienia i mówienia), pierwotnie postępująca (wynika z długotrwałego procesu zwyrodnienia komórek nerwowych, a w konsekwencji ich obumierania),

5 Afazja motoryczna nazywana również afazją ruchową, ekspresyjną, niepłynną lub afazją Broki, jej objawy dotyczą zaburzeń nadawania mowy, w dużej mierze zachowane jest rozumienie tego, co mówią inni, ale sam nie jest w stanie budować płynnych, prawidłowych wypowiedzi, W stanie ciężkim występują głębokie zaburzenia, artykulacja może być zupełnie zniesiona, w późniejszym okresie zaburzenia artykulacyjne ujawniają się we wszystkich czynnościach mowy, a więc w powtarzaniu,nazywaniu, mówieniu spontanicznym. w stanie lżejszym stwierdzamy: parafazje głoskowe (zniekształcanie głosek), obrastania, opuszczenia; w wypowiedziach dłuższych: agramatyzmy, tzw. styl telegraficzny,perseweracje (czyli uporczywe powtarzanie wcześniejszej głoski, sylaby lub słowa),

6 Afazja motoryczna c.d. motoryczne zaburzenia mowy może też cechować apraksja (niemożność wykonania celowych ruchów), mogą występować całkowite lub częściowe zaburzenia czytania, pisania i liczenia (aleksja, agrafia, akalkulia), pacjenci próbują wzmacniać swoją zaburzoną komunikację przesadnym gestykulowaniem, mimiką, mową ciała.

7 Afazja sensoryczna nazywana jest także czuciową, impresyjną, płynną lub afazją Wernickiego, jej objawy dotyczą zaburzeń rozumienia, które przekładają się na jakość wypowiedzi, z powodu zakłóceń w obszarze słuchu fonematycznego, czyli zdolności analizy i syntezy dźwięków mowy, pacjent zupełnie lub częściowo nie rozumie mowy innych osób – słyszy dobrze – jednak w różnym zakresie nie rozumie znaczenia tego, co słyszy, tempo i płynność mowy są zwykle poprawne, intonacja właściwa, ale wypowiedzi są dziwaczne, puste treściowo i pozbawione sensu, tzw. „sałatka słowna”, w mowie osób z afazją sensoryczną występują peryfrazy (omówienia), parafazje werbalne, czyli zastępowanie słowa celowego zupełnie innym znaczeniowo lub nawet bezsensownymi ciągami głosek, zdarza się, że z całego zdania przyswoi jedno lub dwa wyrazy i w kólko je będzie powtarzał,

8 Afazja sensoryczna c.d. czasami pojawiają się trudny do powstrzymania słowotok (logorea), pełne neologizmów, niezrozumiałych dla otoczenia, a.sensoryczna może mieć lekką postać – wtedy rozumienie jest względnie zachowane, a mowa zaburzona błędami wymawianymi, występują trudności z powtarzaniem wypowiedzi, zależnie od głębokości i specyfiki nieprawidłowości w tym typie afazji występują w różnym stopniu trudności z czytaniem, pisaniem i liczeniem

9 Afazja mieszana nazywana jest również a.czuciowo-ruchową (ruchowo-czuciową) lub sensoryczno-motoryczną (motoryczno-sensoryczną) – mamy z nią do czynienia wówczas, gdy w mowie pacjenta występują cechy afazji czuciowej i ruchowej, zaburzenia dotyczą zarówno mowy jak i rozumienia,

10 Afazja nominacyjna ten rodzaj afazji powoduje problemy z przywołaniem właściwej nazwy na przykład podczas rozmowy, nazywana jest również afazją amnestyczną, nominalną lub anomią, dominującym deficytem są głębokie trudności w nazywaniu (wydłużony czas reakcji, omawianie, występują czasem parafazje werbalne, posługiwanie się potocznymi zwrotami), zniesiony zostaje związek między przedmiotem a określającym go rzeczownikiem - wypowiedzi są dość płynne, ale towarzyszą im trudności w poszukiwaniu właściwych słów. pismo i czytanie zaburzone głęboko, gdy anomia występuje w uszkodzeniach skroniowo-ciemieniowych.

11 Afazja całkowita to najcięższa postać afazji, nazywana też totalną i globalną, pacjent wypowiada jakieś niezrozumiałe słowa czy zbitki głosek lub nie mówi wcale; często nie jest w stanie porozumiewać się nawet gestem, a jedynie za pomocą ruchów głowy, powiek i gałek ocznych, rozumie tylko najprostsze, krótkie komunikaty albo w ogóle nie rozumie kierowanych do niego wypowiedzi,

12 Przyczyny afazji wyróżnia się dwa rodzaje czynników powodujących afatyczne zaburzenia mowy: pierwszą grupę stanowią te, których konsekwencją są strukturalne zmiany w tkance mózgowej lub zmiany o charakterze dynamicznym, Są to: choroby naczyniowe mózgu, np. udary mózgu, czyli występujące nagle ogólne lub/i ogniskowe objawy neurologiczne związane z zaburzeniami krążenia krwi w CUN, urazy czaszkowo-mózgowe, będące najczęściej skutkiem wypadków komunikacyjnych oraz wypadków podczas pracy w zakładach przemysłowych, guzy mózgowe to rozwijające się wewnątrz czaszki zmiany nowotworowe, zapalne (ropnie), naczyniowe (tętniaki), a także guzy innego pochodzenia,

13 Przyczyny afazji c.d. choroby zwyrodnieniowe mózgu: zaliczyć tu należy przede wszystkim chorobę Alzheimera, najczęstszą postać zwyrodnieniowych zmian w miąższu mózgu oraz otępienie typu czołowego, zatrucia, które mogą być powodowane alkoholem etylowym, tlenkiem węgla, oparami środkówchemicznych, ciężkimi metalami oraz środkami narkotycznymi,

14 Ile to potrwa i od czego to zależy?jeżeli zaburzenia nie ustąpią w krótkim okresie od zachorowania, należy nastawić się na terapię trwającą wiele miesięcy lub wiele lat, pacjent i jego bliscy powinni brać pod uwagę również to, że może on nigdy nie dojść do pełnej sprawności, nie wrócić do wcześniej wykonywanego zawodu, Poprawa zależy od wielu czynników: - obrazu klinicznego afazji, jej typu i stopnia głębokości, ważne są charakter, rozległość i miejsce uszkodzenia mózgu, istotne jest, czy w mózgu obecne są zmiany miażdżycowe lub procesy zanikowe, a więc czy przyczyna uszkodzenia ma charakter postępujący czy niepostępujący,

15 Ile to potrwa… c.d. pod uwagę bierze się też współwystępujące zaburzenia, ogólny stan zdrowia pacjenta, wiek, inteligencję przedchorobową, sytuację rodzinną, materialną, Terapię mowy należy rozpocząć najszybciej, jak to możliwe (najlepiej jeszcze w szpitalu) i kontynuować z pomocą neurologopedy lub neuropsychologa, jeżeli u chorego pojawi się długotrwałe obniżenie nastroju czy zaburzenia zachowania, pomocne może okazać się wsparcie farmakologiczne (zalecone przez psychiatrę).

16 Afazja dziecięca terminem tym określa się pierwotne zaburzenia zachowania językowego wynikającego z patologii mózgowej, które nie są wynikiem głuchoty bądź niedosłuchu, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń emocjonalnych, schizofrenii dziecięcej, opoźnienia rozwoju mowy oraz dysglosji,

17 Przyczyny afazji dziecięcejBardzo trudne jest rozpoznanie dysfazji, afazji rozwojowej i ustalenie jej przyczyny. Przypuszcza się, że wywołują ją uszkodzenia mózgu spowodowane urazem okołoporodowym, zapaleniem mózgu i opon mózgowych, zatrzymaniem się w rozwoju pewnych struktur korowych lub urazem czaszki, który nastąpił w okresie przed rozwojem mowy, nabyta afazja dziecięca jest najczęściej wynikiem schorzeń neurologicznych lub ogólnych, (np. zapalenie mózgu, uraz głowy, napromieniowanie itp.),

18 Przyczyny… c.d. Poglądy na temat etiologii afazji rozwojowej (dawniej: alalii) w zasadzie można podzielić na trzy grupy: Do pierwszej zalicza się zwolenników stanowiska, którzy uważają, że zaburzenie to nie ma żadnej widocznej przyczyny w budowie i funkcjonowaniu centralnego układu nerwowego, może być natomiast uwarunkowane konstytucjonalnie lub dziedzicznie. Drugą grupę stanowią ci autorzy, którzy uważają, że u dzieci z afazją rozwojową nie stwierdza się organicznych zmian w mózgu, lecz niedostateczny rozwój i opóźnienie neurologicznych procesów dojrzewania potrzebnych dla mowy. Zaburzenie rozwoju mowy jest więc wynikiem zaburzeń funkcjonalnych, tj. dysfunkcji CUN. Trzecia grupa to zwolennicy teorii zakładającej, że niedokształcenie mowy o typie afazji wiąże się z organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (najczęściej z mikrouszkodzeniami mózgu).

19 Klasyfikacja afazji dziecięcejOkreślanie zaburzeń afatycznych - problemy terminologiczne: alalia, niedokształcenie mowy o typie afazji, afazja dziecięca, afazja rozwojowa, wrodzony niedorozwój ekspresji słownej oraz wrodzony niedorozwój ekspresji i recepcji słownej, niemota, niemota pochodzenia centralnego, słuchoniemota, wrodzone zaburzenia rozwoju mowy, wrodzona niezdolność do nabywania mowy, dysfazja,

20 Klasyfikacja afazji… c.d.W definicjach i klasyfikacjach zaburzeń rozwoju mowy u dzieci pochodzenia centralnego zwraca się uwagę na: czas, w którym nastąpiło uszkodzenie mózgu:     0 - 12m.ż -  alalia;     13mż. - 6 r.ż - niedokształcenie mowy o typie afazji;     7r.ż - 16r.ż - afazja dziecięca. stopień rozwoju strukturalno-czynnościowego mózgu w chwili jego uszkodzenia, rodzaj przyczyn wywołujących uszkodzenie mózgu, charakter przyczyn wywołujących zaburzenia rozwoju mowy (wrodzone i nabyte), patomechanizm zaburzeń rozwoju mowy, - okres, w którym patologiczne czynniki biologiczne działały na CUN (prenatalny, perinatalny, czy     postnatalny), etap rozwoju mowy dziecka w chwili uszkodzenia mózgu, podstawy, na jakich kształtowała się mowa dziecka (patologiczne, czy prawidłowe), objawy zaburzeń rozwoju mowy, możliwości restytucji mowy i szybkość ustępowania objawów zaburzeń.

21 Podział afazji dziecięcejafazja rozwojowa (określana też jako: dysfazja rozwojowa, afazja wrodzona) - są to specyficzne zaburzenia rozwoju mowy w wyniku wrodzonej, okołoporodowej lub występującej w pierwszych miesiącach życia dziecka patologii mózgowej; mowa dziecka nigdy nie rozwijała się normalnie; jednocześnie termin "specyfczne" oznacza, że zaburzenia mowy nie są wtórną konsekwencją innych zaburzeń wynikających z dysfunkcji mózgu; afazja nabyta - to zaburzenia językowego rozwoju wywołane dysfunkcją mózgową nabytą najwcześniej w 2. r. ż. (i później). Dolna granica wieku dysfunkcji mózgowej została ustalona z praktycznego punktu widzenia. U dziecka 2-letniego zaczyna się rozwijać język; dziecko rozumie wypowiedzi innych osób i zaczyna formułować własne wypowiedzi. W ocenie afazji nabytej ważne jest stwierdzenie, że do momentu uszkodzenia mózgu, rozwój mowy dziecka przebiegał normalnie.

22 Objawy afazji wrodzonejMożna wydzielić przynajmniej dwie grupy zaburzeń, gdzie w pierwszej dominują objawy trudności w ekspresji werbalnej a zaburzenia rozumienia są mniejsze {są to zaburzenia ekspresyjno-receptywne), a w drugiej dominują zaburzenia rozumienia, zaś trudności w ekspresji są mniejsze (są to zaburzenia receptywno-ekspresyjne). Do zaburzeń ekspresyjno-receptywnych należą: dyzartria, w której podstawowym zaburzeniem są trudności w kontroli ruchowej narządów artykulacyjnych; niewyraźna artykulacja, w której podstawowym zaburzeniem są trudności w koordynacji i integracji ruchów narządów artykulacyjnych; trudności w poszukiwaniu słów i błędy w budowie zdań. W zaburzeniach receptywno-ekspresyjnych dominują trudności w percepcji słuchowej dźwięków werbalnych, prowadzące do zniekształcania wzorców wyrazów (typowymi błędami są parafazje głoskowe).

23 Objawy afazji nabytej częsta obecność autyzmu,rzadko spotykane parafazje i incydentalne przypadki żargon-afazji, pojawiające się z różną częstością zaburzenia czytania, pisania, trudności artykulacyjne, trudności w nazywaniu oraz zaburzenia rozumienia,

24 Typy afazji dziecięcejtyp ekspresyjny (motoryczny)- charakteryzuje się niewykształceniem lub zanikiem mowy spontanicznej przy dobrym jej rozumieniu. W tym typie afazji występują zaburzenia umiejętności samodzielnego mówienia, nazywania i powtarzania. Jest on charakterystyczny zarówno dla rozwojowej, jak i nabytej dysfazji, afazji dziecięcej: W przypadku rozwojowej afazji, dysfazji dziecięcej - mowa przez dłuższy czas się nie wykształca. W przypadku rozwojowej dysfazji (zwykle rozpoznawanej przed 3 r.ż.) około połowy dzieci "wyrasta" z tych zaburzeń, podczas gdy u pozostałej części zaburzenia ekspresji mowy utrzymują się długo. Cechą charakterystyczną są zaburzenia artykulacji, choć mogą się też pojawiać zaburzenia w płynności mowy i formułowaniu wypowiedzi oraz błędy w strukturze języka; W typie nabytym - przebieg i rokowania związane są ze stopniem i umiejscowieniem patologii mózgu oraz z wiekiem dziecka i stopniem rozwoju języka w czasie wystąpienia zaburzeń. Podobnie jak w przypadku nabytej, percepcyjno-ekspresyjnej dysfazji dziecięcej leczenie może doprowadzić do całkowitego ustąpienia objawów, może doprowadzić do częściowego odzyskania zdolności ekspresji mowy lub też nie przynieść żadnych efektów. Znane są też przypadki wzmacniania się defektów.

25 Typy… c.d. typ percepcyjny (sensoryczny)- występuje jedynie w przypadku dysfazji nabytej, która charakteryzuje się zachowaniem zdolności ekspresji mowy przy częściowo lub całkowicie (afazja) zniesionej zdolności percepcji mowy. Dziecko słyszy i mówi, ale nie rozumie swoich słów ani cudzych przekazów słownych. Zachowana jest mowa spontaniczna, powtarzanie, nazywanie, natomiast całkowicie lub częściowo zaburzone jest rozumienie mowy, cechuje ją agramatyzm i wielomówność;

26 Typy… c.d. typ percepcyjno-ekspresyjny - z przewagą komponenty motorycznej (zaburzeń ekspresji mowy) lub sensorycznej (zaburzeń percepcji mowy). Ten rodzaj dysfazji może wystąpić w obu postaciach - rozwojowej i nabytej: przy rozwojowej dysfazji obserwuje się powolny rozwój sprawności językowej. Mowa może pojawić się późno i wolno przechodzić przez kolejne stadia rozwojowe; w typie nabytym, który może się pojawić w każdym wieku od momentu rozpoczęcia procesu kształtowania i rozwoju mowy - przebieg i rokowania związane są z lokalizacją patologii mózgu, wiekiem dziecka oraz stopniem opanowania przez nie języka w chwili wystąpienia zaburzenia. Leczenie kliniczne czasami prowadzi do szybkiej i całkowitej poprawy zdolności językowych, w innych przypadkach uzyskuje się jedynie niewielką poprawę, a gdy zaburzenie ma charakter postępujący, obserwuje się wzmacnianie defektów, rozwój zaburzenia (opracowane na podstawie DSM-IV). Pomimo istniejących różnic odnośnie terminologii i przyczyn afazji dziecięcej - istnieje powszechna zgodność poglądów na temat objawów tego zjawiska,

27 Cechy mowy dzieci afatycznychZaburzenia ekspresji werbalnej, wyrażające się przede wszystkim w: błędach artykulacji (dzieci te mają wszelkie warunki do prawidłowej artykulacji, a pomimo to mylą głoski, niekonsekwentnie zastępując jedne drugimi); metatezach głoskowych i sylabowych kontaminacjach dźwięków i sylab inwersjach i elizjach błędach asymilacji (i to zarówno w postaci upodobnienia poszczególnych dźwięków w obrębie wyrazu, czy całej wypowiedzi, jak i upodobnienia całego wyrazu do zbliżonego fonicznie, znanego już słowa), długo utrzymujących się określeń z języka wczesnodziecięcego i dziecięcego sposobu mówienia;

28 Cechy… c.d. Zaburzenia nominacji, wynikające z ubóstwa zasobu leksykalnego tych dzieci. Dziecko nie znając lub nie mogąc sobie przypomnieć odpowiedniego słowa, zastępuje je według siebie najodpowiedniejszym, tj. z danego "gatunku" (nazwami gatunkowymi), "sfery danego przedmiotu" (przedmiotów pokrewnych) bądź nazwę przedmiotu zastępuje określeniem jego funkcji. Przy nazywaniu przedmiotów często posługuje się omówieniami. W słowniku tych dzieci znajdują się głównie rzeczowniki i czasowniki i niewiele: innych części mowy. Najszybciej przyswajają często używane zwroty, tzw. "małe słowa", którymi na ogół posługują się prawidłowo.

29 Cechy… c.d. Agramatyzmy - stanowią oddzielną cechę mowy dzieci afatycznych. Dzieci wówczas: nie uwzględniają w swoich wypowiedziach liczby i rodzaju; w formach czasownikowych nie uwzględniają osoby i liczby (przeważnie używają czasowników w 3 osobie liczby pojedynczej i to zarówno na określenie czasu teraźniejszego, przeszłego, jak i przyszłego); kontaminacjach dźwięków i sylab z trudem i rzadko używają przyimków, a często swoiste zestawienia przyimka z danym rzeczownikiem stanowią dla dziecka jeden wyraz.

30 Cechy… c.d. Zaburzenia składni - przejawiają się tym, że budowane przez te dzieci zdania są krótkie i są najczęściej nagromadzeniem kilku słów połączonych związkiem wewnętrznym i sytuacyjnym: Dużą część wypowiedzi dzieci stanowią nie zdania, lecz równoważniki zdań, jeśli już pojawiają się zdania to są one zdaniami prostymi, zawierającymi jedynie podmiot; orzeczenie, przyimek lub przydawkę: Dzieci te mają duże trudności z budowaniem dłuższych wypowiedzi, w zasadzie posługują się zdaniami pojedynczymi, bardzo rzadko lub wcale - zdaniami podrzędnie złożonymi; Zaburzenia rytmu mowy - obok swoistej melodii mowy i wydłużenia iloczasu niektórych sylab - dla mowy tych dzieci charakterystyczne jest również skandowanie i wybijanie rytmu słów; Zaburzenia motoryki mowy - wypowiedziom słownym często towarzyszą trudności ruchowe warg, języka, szczęki, wyrażające się w przesadnych ruchach tych narządów, w poszukiwaniu ich właściwego ułożenia.

31 Cechy… c.d. W zakresie rozumienia mowy:dla dzieci tych ogromne znaczenie w rozumieniu mowy otoczenia mają czynniki pozawerbalne; słownik czynny nie zawsze jest uboższy od słownika biernego. brak gotowości werbalnej, przejawiającej się trudnościami w przypominaniu sobie nazwy określonego desygnatu. opieranie rozumienia na centralnych elementach wypowiedzi, tzn. że w całej wypowiedzi dziecko percypuje to słowo, które jest dla niego najbardziej zrozumiałe, najlepiej znane i ono stanowi podstawę rozumienia całej wypowiedzi. Tu właśnie tkwi przyczyna trudności rozumienia, ponieważ dziecko nie zawsze właściwie ocenia, które słowo jest centralne oraz nie uwzględnia jego relacji z innymi słowami wypowiedzi. Różnorodność form gramatycznych, której nie uwzględnia dziecko oraz fakt, że nawet jeśli rozumie każde sławo z wypowiedzi to najczęściej po prostu nie rozumie całości, a także to, że dla tych dzieci słowo jest konkretem oznaczającym jakąś określoną rzecz, stan, cechę i wiąże się ze swoistym, własnym dla dziecka skojarzeniem i jego doświadczeniem. Wszystko to w poważnym stopniu utrudnia rozumienie wypowiedzi.

32 Wskazania terapeutyczneprowadzenie z dzieckiem krótkich, ale częstych ćwiczeń (ze względu na szybką męczliwość, trudności w koncentracji uwagi, niepokoju psychoruchowego), ograniczanie zakresu materiału do ćwiczeń, aby nie rozpraszać uwagi dziecka, zasada stopniowania trudności, wprowadzanie przerw, gdy widzimy,że dziecko jest zmęczone.

33 Ważne!!! Pamiętajmy, że pracując z dzieckiem afatycznym powinniśmy upewnić się, czy rozumie ono nasze polecenie i potrafi je wykonać (np. nazwać różne części ciała).

34 Dziękuję za uwagę