1 Cole Tanner Geoffrey Leigh Hernández García Paulina Navarrete Gaspar Stephani Michel Rodríguez Cabrera Christian Solano Rendón Marcela

2 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Dos o más de los siguientes: Temperatura >38° C o 90/min Frecuencia respiratoria >20/min Leucocitos >12,000mm3, 12% bandas Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. Consejo de salubridad general.

3 Sepsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con sospecha de infección o infección documentada. Falla orgánica múltiple: Alteración de dos o más órganos en un paciente con una enfermedad aguda grave (sepsis) en la que la homeostásis no puede mantenerse sin intervención. Sepsis grave: Sepsis asociada con disfunción orgánica, anormalidades de la perfusión o hipotensión dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administración de líquidos. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. Consejo de salubridad general.

4 Condiciones/Factores favorables p/sepsis bacteriana : Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352- overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16 o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8http://emedicine.medscape.com/article/) - Pre termino Bajo peso (RN) Trastornos metabólicas Insuficiencia hepatica Intervenciones medicas..

5 Condiciones/Factores favorables p/sepsis bacteriana : Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352- overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16 o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8http://emedicine.medscape.com/article/) - Malformacion es genéticas Inmunológico Complications – Factor Importante

6  Alteraciones Obstétricas  Infecciones  Ruptura Prem. Membranas  Colonización Vaginal Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352- overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16 o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8http://emedicine.medscape.com/article/) - Íntimamente relacionadas c/madre Prematuro Bajo peso al nacer Hipoxia neonatal Malformaciones congénitas Alteraciones respuesta inmune Streptococos Grupo B – Listeria monocytogenes – Ureaplasma urealyticum – Chalamydia trachomatis

7 Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352- overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16 o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8http://emedicine.medscape.com/article/) -

8  Estudio de 3078 Px (3 UCI’s y 3 salas generales)  68% > 2 Criterios SIRS  17% Signos Sepsis  13% Sepsis Grave  3% Choque Séptico Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352- overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16 o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8http://emedicine.medscape.com/article/) - Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o SIRS (del inglés) Se considera que un paciente tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos: FiebreFiebre (>38 °C) o hipotermiahipotermia TaquipneaTaquipnea (>20) o PCO 2 90) LeucocitosisLeucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o Leucopenia (10%)neutrófilos

9 Mortalida d asociada a Sepsis … Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352- overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16 o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8http://emedicine.medscape.com/article/) - Depende conjuntar factores: Agente causal Enfermedad de base individual Tx oportuno Demostrado:  # disfunción orgánica incrementa 4.4 x’s riesgo muerte

10 Sepsis Pediátrica:  Incidencia de sepsis: 1-10/1,000  Algo > 3rd (datos precisos no disponibles)  Riesgo inverso a edad  H:M (excepto uro-sepsis=mujer y no circuncisos) Sepsis neonatal:  Sepsis probado c/cultivo=2/1,000 Riesgo > alto bajo peso/nacer que a termino  Peso < 1,000g = 26/1,000  Peso 1,000-2,000g = 8-9/1,000 Debido a signos inespecíficos - Y mortalidad hasta 50%:  Sospecha  Cultivo y inicio de Tx < resultados  Tamizaje pre-natal y Tx protocolo tasa p/GBS Medscape Reference, Drugs, Diseases & Procedures, (http://emedicine.medscape.com/article/) - Neonatal Sepsis: Ann L Anderson-Berry, MD; Chief Editor: T Rosenkrantz, MD, (978352- overview#a0101), Pediatric Sepsis: Shankar Santhanam, MD; Chief Editor: R Steele, MD, (972559-overview#aw2aab6b2b4) - Manuel de Infectologia Clínica, Kumate, 2001, 16 o edición, Méndez Editores, México, ISBN:968-6596-96-8http://emedicine.medscape.com/article/) - Mexico: 4-15.4/1,000

11 En México la información es limitada Instituto Nacional de Perinatología reporta 19/1 000  S. beta hemolítico grupo B - Estados Unidos y Europa = más frecuente Países menos industrializados  Microorganismos gram negativos son predominantes  Instituto Nacional de Pediatría - K. pneumoniae = más frecuente Hospital General de Zona 1A Los Venados del IMSS entre 1/enero/2004 y 30/ sept/2005 (1) Las tasas de incidencia son muy variables y depende: Definición, región, institución, tiempo, etc.  7.1 - 38/1000 – Asia  6.5 - 23 1000 – África  3.5 - 8.9 Sudamérica y Caribe  Esto contrasta con Estados Unidos  1.5 - 3.5/ 1000 sepsis temprana y 6/1000 sepsis tardía En México y otros países (vías de desarrollo) 15 - 30/1000 RN con letalidad de 25 a 30% (2) 1) Cartas al editor, Etiología de la sepsis neonatal en una unidad hospitalaria de segundo nivel, Salud Pública de México (ISSN 0036-3634) Salud pública Méx vol.49 n.6 Cuernavaca Nov./Dec. 2007 http://dx.doi.org/10.1590/S0036-36342007000600004Salud Pública de Méxicohttp://dx.doi.org/10.1590/S0036-36342007000600004 2) Hospital Infantil de México Federico Gómez, Instituto Nacional de Salud, Guías Clínicas del Departamento de Neonatología 2011 http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/Gmobimortalidad.pdf http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/Gmobimortalidad.pdf

12 Gram (-) 50% Choque séptico Gram (+) 5- 10% Tipo de pacientes Condiciones especiales

13 Enterobacter 32% E. coli 23% Pseudomonas 12% Salmonella 12% Proteus 1%

14 S. aureus 21% S. coagulasa- negativo 45% S. pyogenes 1.5% S. viridans 6%

15

16 Perdida de integridad Alteraciones de la flora bacteriana Deficiencias de la reacción inflamatoria Deficiencia de anticuerpos específicos Virulencia de las bacterias Huésped Ambiente Microorga nismo

17 TNF alfa IL 1, 6, y 12 SIRS CARS IL 10 Inhibidores de IL

18

19 Tono vasomotor pulmonar y sistémico Aumentan permeabilidad vascular Hipoperfusión tisular y falla orgánica

20 Oferta Demanda Resistencia vascular periférica Gasto cardiaco Tensión arterial normal Estado de choque

21

22 Vía de entrada Alteraciones patológicas regionales Comunes: Depende de… Ataque al estado general/ Decaimiento Anorexia Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816 Fiebre y escalofrios

23 Cambios térmicos – hipotermia o fiebre – después de fase inicial Hemorragia (piel y mucosa) Trombocitopenia (cuenta plaquetaria4 mg/dL o 70 mmol/L) Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816

24 -Fiebre (temperatura mayor a 38.3°C) -Hipotermia (temperatura menor de 36°C) -Frecuencia cardíaca mayor a 90 min -1 o mayor de 2 desviaciones estándar del valor normal para la edad -Taquipnea -Alteración del estado mental -Edema significativo o balance hídrico positivo (mayor de 20 cc/kg por mas de 24 hrs) -Hiperglicemia (glicemia mayor a 120 mg/dl o 7.7 mmol/L) en ausencia de diabetes - Hipoxemia arterial (Pao 2 /Fio 2

25 Variables hemodinámicas -Indice cardíaco:>3.5 L.min - Nota: el valor normal en niños oscila entre 3.5 y 5.5. - Hipotensión arterial (TAS:

26 Hemorragias Choque Anemia Coagulación intravascular diseminada por Anormalidades de coagulación (INR>1.5 o aPTT>60 s) Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816

27 Estadios avanzados  Oliguria  Anuria Signos de choque: Enfriamiento de extremidades Retardo del llenado capilar o piel marmorea confusión Hipotensión Acrocianosis Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816 Oliguria aguda (gasto urinario

28 Rechazo a la formula Distención abdominal inespecíficos Irritabilidad distermias Síntomas y signos evidentes Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816

29 Datos inespecíficos Factores de riesgo Sospecha de sepsis Meningoencefalitis sin irritación meníngea neumonía ictericia Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816

30 Etapas fisiológicas Estadio temprano: Choque distributivo.Disminución de las RVP.Aumento del GC Taquicardia Extremidades tibias Vol. Urinario normal De haber hipovolemia puede llegar a < GC sin depresión miocárdica Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816

31 Fase no compensada Depresión del Vol. Intravascular Depresión miocárdica Hipotermia distal.Anuria.Incremento de la RVP.Disminución de GC Etapas fisiológicas Etapa final Alteraciones metabólicas tempranas Acidosis.Depresión de la función miocárdica.Choque irreversible con daño multiorgánico Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816

32 Mecanismos 1.Activación del sistema intrínseco de la coagulación 2.Activación del sistema extrínseco de la coagulación 3.Destrucción de eritrocitos y de sistemas intrínseco y extrínseco de la coagulación Hemorragias, petequias y hematomas Coagulación Intravascular Diseminada Manual de infecto logia clínica, Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Jose I. Santos. XVI edición, 2001. págs.. 807-816

33 Cultivos Coagulación y aglutinación con látex Bacteriológico BH VSG Reactantes de fase aguda Procalcitonina No bacteriológico Hemoculti vo

34 Microorganismo causalAntibiótico elecciónAntibiótico alternativo EnterobacteriasAminakasina + cefalosporina 3ª Ticarciclina/clavulanato Imipenem Salmonella typhiCloranfenicolcefalosporina 3ª TMP-SMX H.Influenzae BCloranfenicolcefalosporina 3ª PseudomonasCeftazidima + amikasinaImipenem Quinolonas + amikasina S. AureusDicloxacilina + amikasinaVancomicina S. Cuagulasa (-)VancomicinaRifampicina + TMP-SMX EnterococosAmpicilina +amikasinaVancomicina S. PyogenesPenicilinaVancomicina S. PneumoniaePenicilinacefalosporina 3ª S. Pneumoniae resistente a penicilina VancomicinaCloranfenicol

35 choque 10-30 cristaloides/kg en 6-10 min Antibiotioticos - sepsis Orina mayor 1ml/kg/h Reevaluar mejoría Manejo de sostén Orina menor 1ml/kg/h 10ml cristaloides /kg O2 Corregir acidosis Control temperatura T/A baja menor 1ml/kg Instalar CVC Evaluar GC mejoria

36