1 COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONESDr. Aldo Azael Garza Galindo Departamento de Medicina Interna Servicio de Gastroenterología Facultad de Medicina / Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo León

2 VÍAS BILIARES

3 VESÍCULA BILIAR

4 COLELITIASIS Presencia en vías biliares de Cálculos (litos)Lodo biliar Microlitos

5 LITIASIS DE VIAS BILIARESHepatolitiasis Colédocolitiasis Colecistolitiasis

6 COLECISTOLITIASIS

7 COLECISTOLITIASIS lodo biliar y microlitiasis

8 COLECISTOLITIASIS lodo biliar

9 LITIASIS DE VÍAS BILIARES

10 LITIASIS DE VÍAS BILIARESProporción de mujeres : hombres = 2:1 Litiasis en familiar de primer grado eleva riesgo 4.5 veces Grupos étnicos Hispanoamericanos Escandinavos Riesgo acumulable con edad

11 LITIASIS DE VIAS BILIARESCuatro “F” (por siglas en inglés) Fat Obesidad Forty Edad >40 Female Mujeres Fertile Multípara

12 LITIASIS DE VÍAS BILIARESEdad  secreción de colesterol en bilis  síntesis de ácidos biliares Sexo femenino Estrógenos?  tránsito intestinal Obesidad  síntesis de colesterol Embarazo  motilidad de vesícula biliar

13 LITIASIS DE VÍAS BILIARESPérdida rápida de peso  secreción de colesterol en bilis  síntesis de ácidos biliares  motilidad de vesícula biliar Medicamentos Anticonceptivos orales Ceftriaxona Octreótido Nutrición parenteral total (NPT) Enfermedades de íleon terminal  secreción de sales biliares por menor reserva de ácidos biliares Hipertrigliceridemia ?

14 LITIASIS DE VÍAS BILIARESPatogenia Supersaturación de colesterol en bilis Nucleación acelerada Hipomotilidad de vesícula biliar

15 LITIASIS DE VÍAS BILIARESÁrbol hepatobiliar Sistema de baja presión hidraulica Sistema de flujo lento Sistema de conductos de pequeño calibre Solutos presentes en bilis

16 LITIASIS DE VÍAS BILIARESCálculos Biliares De colesterol Puros o constituyente mayor (>50%) Más frecuentes (70%-80%) Amarillos Cristales de colesterol

17 LITIASIS DE VÍAS BILIARESCálculos Biliares Pigmentados 10%-25% (en Estados Unidos) Negros Bilirrubinato de calcio Complejos poliméricos con calcio, cobre, glucoproteínas Sin cristales Cirrosis, hemólisis crónica Cafés o “pardos” Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada con cantidades variables de colesterol y proteínas Asociadas a infecciones crónicas Citoesqueletos de bacterias en microscopia

18 COLECISTOLITIASIS

19 ULTRASONIDO ABDOMINAL

20 ULTRASONIDO ABDOMINAL

21 CÓLICO BILIAR

22 RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN colecistolitiasis

23 LITIASIS DE VÍAS BILIARESHISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Pacientes asintomáticos Más frecuente Pacientes sintomáticos

24 LITIASIS DE VÍAS BILIARESn= 123 % NEJM 1982

25 LITIASIS DE VÍAS BILIARESDesarrollo de síntomas 2% por año en primeros 5 años y después disminuye Sólo 3 pacientes desarrollaron complicaciones, todas precedidas por síntomas Colecistectomía profiláctica no recomendada Diabéticos tienen mismo riesgo NEJM 1982

26 LITIASIS DE VÍAS BILIARESColelitiasis sintomática Una vez que aparecen síntomas, éstos recurrirán en 38%-50% de pacientes por año Mayor incidencia de complicaciones (1%-2%/año) Corroborar que dolor sea producido por colelitiasis Ofrecer colecistectomía

27 CÓLICO BILIAR Obstrucción intermitente del conducto cístico sin inflamación de vesícula biliar Dolor intenso en cuadrante superior derecho o epigastrio (a veces retrosternal), vago, persistente por 1-6 horas, que cede espontáneamente Puede acompañarse de náusea y / o vómito Otros síntomas digestivos Episodios repetidos en últimas semanas o meses Examen físico con dolor leve en CSD o normal Laboratorio normal u ocasionalmene discreta elevación de enzimas colestásicas Fosfatasa alcalina GGTP

28 CÓLICO BILIAR Estudios de Imagen Ultrasonido Abdominal

29 COLECISTOLITIASIS Ecografía de Abdomen Superior

30 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN

31 CÓLICO BILIAR tratamientoColecistectomía Descartar colédocolitiasis Poco probable

32 COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

33 COLECISTITIS AGUDA

34 COLECISTITIS AGUDA Cálculo impactado en conducto cístico con inflamación de pared de vesícula biliar Infección bacteriana en 50% 75% antecedente de cólico biliar Cólico biliar severo, más localizado en cuadrante superior derecho, irradiado a espalda, región interescapular, hombro o región precordial Náusea y vómito Dolor >6 horas

35 COLECISTITIS AGUDA

36 COLECISTITIS AGUDA Examen Físico Exámenes de Laboratorio FebrilDolor en cuadrante superior derecho Signo de Murphy: interrupción inspiratoria Hallazgos poco frecuentes Vesícula distendida Ictericia Exámenes de Laboratorio Leucocitosis Pruebas de funcionamiento hepático normales

37 COLECISTITIS AGUDA E ICTERICIA

38 COLECISTITIS AGUDA E ICTERICIASíndrome de Mirizzi

39 COLECISTITIS AGUDA Estudios de Imagen Ultrasonido AbdominalTC de Abdomen

40 COLECISTITIS AGUDA tratamientoHidratación Antibióticos intravenosos Colecistectomía Descartar colédocolitiasis

41 COLÉDOCOLITIASIS Obstrucción intermitente de colédoco SíntomasCólico biliar Síntomas de colangitis o pancreatitis Examen Físico Normal Ictericia, dolor vago en cuadrante superior derecho o epigastrio

42 COLÉDOCOLITIASIS Exámenes de LaboratorioElevación de pruebas de función hepática (predominio colestásico) Bilirrubina: usualmente < 10 mg/dl Fosfatasa alcalina y GGTP Transaminasas con elevación abrupta y breve Amilasa Transitoria: Colédocolitiasis Persistente: Pancreatitis aguda

43 ULTRASONIDO ABDOMINAL

44 ULTRASONIDO ABDOMINAL

45 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE VÍAS BILIARES (COLANGIORRESONANCIA)

46 ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO

47 ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO sistema pancreatobiliar

48 COLÉDOCOLITIASIS

49 COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICAAMPULA DE VATER INSERCION DE CATETER

50 COLÉDOCOLITIASIS colangiopancreatografía endoscópica retrógradaCÁLCULO

51 COLÉDOCOLITIASIS colangiopancreatografía retrógrada endoscópicaEsfinterotomía Endoscópica

52 COLÉDOCOLITIASIS Estudios de Imagen UltrasonidoColangiorresonancia Magnética Nuclear Ultrasonido Endoscópico Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada Colangiografía Transoperatoria

53 COLÉDOCOLITIASIS CPRE CPRM* EUS**Sospecha baja a intermedia de colédocolitiasis

54 COLÉDOCOLITIASIS tratamientoHidratación Antibióticos intravenosos Extracción de lito en colédoco Endoscópica (CPRE) Quirúrgica Cirugía abierta Cirugía laparoscópica Colecistectomía

55 COLÉDOCOLITIASIS Obstrucción persistente de colédoco Estasis Biliar Proliferación Bacteriana Infección de Bilis Colangitis Ascendente COLANGITIS ASCENDENTE = URGENCIA!!!

56 COLÉDOCOLITIASIS Colangitis Ascendente Bacteremia Sepsis Choque Séptico Muerte

57 COLANGITIS ASCENDENTESíntomas Triada de Charcot (70%) Dolor en cuadrante superior derecho / epigastrio Ictericia Fiebre Dolor leve con febrícula, escalofríos Alteración de la conciencia, letargo, delirio (bacteremia) Examen Físico Fiebre (95%) Dolor en CSD (90%) Ictericia (80%) Datos de choque séptico Hipotensión Taquicardia Confusión mental

58 COLANGITIS ASCENDENTEExámenes de Laboratorio Leucocitosis Elevación de pruebas de funcion hepática Patrón colestásico Fosfatasa alcalina GGTP Hiperbilirrubinemia Transaminasas Hemocultivos positivos Más de 2 organismos en 50%

59 COLANGITIS ASCENDENTE

60 COLANGITIS ASCENDENTEEstudios de Imagen Ultrasonido Abdominal Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

61 COLANGITIS ASCENDENTE tratamientoHidratación Antibióticos intravenosos Drenaje biliar DE URGENCIA Endoscópico Percutáneo Quirúrgico Colecistectomía una vez resuelta colangitis

62 COLEDOCOLITIASIS colangiopancreatografia retrógrada endoscópicaColocación de Endoprótesis Biliar

63 LITIASIS DE VÍAS BILIARES

64 LITIASIS DE VÍAS BILIARESMecanismos de producción de síntomas Obstrucción Conducto cístico Cólico Biliar / Colecistitis Colédoco Colédocolitiasis Conducto pancreático Pancreatitis aguda Erosión Pared de vesícula biliar Fístula bilioentérica

65 VESÍCULA BILIAR

66 COMPLICACIONES POCO COMUNES DE LITIASIS DE VÍAS BILIARESVesícula en Porcelana desarrolla carcinoma en 20% de pacientes

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