1 COMA Y MUERTE NEUROLÓGICA (MUERTE DEL TALLO CEREBRAL)Dr. Luis Guillermo Rosales Bravo Servicio de Neurología Hospital México Profesor de Neurología Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica

2 CORTEZA CEREBRAL DIENCÉFALO MESENCÉFALO PUENTE BULBO RAQUÍDEO

3 FISIOLOGÍA DEL ESTADO DE CONCIENCIA

4 Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA): mantenimiento del estado de conciencia

5 ALGUNOS TÉRMINOS IMPORTANTESCONCIENCIA NORMAL CONFUSIÓN SOMNOLENCIA ESTUPOR COMA ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE MUTISMO AKINÉTICO ENCLAUSTRAMIENTO PSEUDOCOMA Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de Neurología. 6ta edición McGraw-Hill Interamericana. Cap 17

6 ALTERACIONES ENCEFÁLICAS CAUSANTES DE COMA1-No se documenta una lesión estructural visible: Se encuentra un encéfalo normal Daño a nivel subcelular o molecular Supresión actividad neuronal a nivel del SRAA y neuronas corticales

7 ALTERACIONES ENCEFÁLICAS CAUSANTES DE COMA2-Una lesión que ocupa espacio: a-Lesiones paramedianas en parte alta del tallo cerebral y parte baja del diencéfalo b-Lesión diseminada bilateral hacia la corteza y sustancia blanca subcortical sin lesiones visibles en tálamo o mesencéfalo: se interrumpen los impulsos corticópetos o destrucción de neuronas corticales que impiden ser activadas por el SRAA.

8 CAUSAS DE COMA TRASTORNOS METABÓLICOS Y DIFUSOS (326 CASOS)Anoxia/isquemia Encefalopatía hepática Encefalopatía urémica Enfermedad pulmonar Trastornos endocrinos (DM) Trastornos acidobásicos Trastornos de la regulación de la temperatura Trastornos nutricionales Encefalomielitis y encefalitis Hemorragia subaracnoidea Intoxicación con drogas Plum F, Posner J. Diagnosis of Stupor and Coma. 4 th ed. Philadelphia Davis

9 CAUSAS DE COMA Lesiones supratentoriales (101 casos)Hematoma intracerebral Hematoma subdural Hematoma epidural Infarto cerebral Infarto talámico Tumor encefálico Apoplejía hipofisiaria Absceso cerebral TCE cerrado Plum F, Posner J. Diagnosis of Stupor and Coma. 4 th ed. Philadelphia Davis

10 HEMORRAGIA INTRACEREBRALArchivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

11 HEMATOMA EPIDURAL Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

12 HEMATOMA SUBDURAL ISODENSOArchivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

13 INFARTO ISQUÉMICO EXTENSOArchivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

14 HIDROCEFALIA AGUDA Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

15 TOXOPLASMOSIS Archivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

16 TOXOPLASMOSIS

17 ABSCESO CEREBRAL

18 CAUSAS DE COMA Lesiones infratentoriales (65 casos)Infarto del tallo cerebral Hemorragia pontina Desmielinización del tallo cerebral Hemorragia cerebelosa Tumor cerebeloso Infarto cerebeloso Absceso cerebeloso Hemorragia subdural de la fosa posterior Migraña basilar Plum F, Posner J. Diagnosis of Stupor and Coma. 4 th ed. Philadelphia Davis

19 HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA FOSA POSTERIORArchivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

20 TUMOR DE TALLO CEREBRALArchivo personal Dr. Luis Gmo. Rosales Bravo

21 ABORDAJE INICIAL PACIENTE COMATOSOEl coma es una expresión sintomática de una enfermedad subyacente:”NO ES UNA ENFERMEDAD”. ABC inicial Investigar estado de salud previo del pte. Circunstancias en las que se encontró al pte. Causas más comunes: hemorragia hipertensiva, intoxicación, etilismo agudo, TCE

22 EXPLORACIÓN FÍSICA GENERALTemperatura: Fiebre vs Hipotermia Frecuencia Respiratoria: Eupneico/Bradipneico/Taquipneico Frecuencia Cardicaca: normal/bradicardia/taquicardia Inspección de piel: cianosis/Rojo cereza/Telangiectasias+rubicundez facial/Mixedema/Palidez/Erupción máculohemorrágica/Piel seca/Ampollas Aliento: etanol/frutas/orines/hedor mohoso/almendras.

23 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAINSPECCIÓN GENERAL REACCIONES PUPILARES MOVIMIENTOS OCULARES-PÁRPADOS-RESPUESTA CORNEAL MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS DE LAS EXTREMIDADES CAMBIOS POSTURALES PATRONES RESPIRATORIOS

24 INSPECCIÓN GENERAL Postura de extremidades y cuerpoPresencia/ausencia movimientos espontáneos Posición de cabeza y ojos Estado de reactividad: voz-dolor Vocalización Signos de irritación meníngea Desviación conjugada de los ojos

25 Diámetro Pupilar

26 DIÁMETRO PUPILAR

27 COMPRESIÓN DEL III PC

28 SINDROME DE HORNER

29 MOVIMIENTOS OCULARES-PÁRPADO Y RESPUESTA CORNEAL

30 CAMBIOS POSTURALES Rigidez de Decorticación Rigidez de Descerebración

31 PATRÓN RESPIRATORIO Respiración de Cheyne-StokesHiperventilación Neurógena Central Respiración Apneústica Respiración de Biot Apnea

32 Hernias Cerebrales Herniación del CínguloHerniación del Uncus : Signo de Kernohan (falsa localización) Herniación Transtentorial

33 ESTUDIOS PARACLÍNICOSTAC cráneo sin contraste Lavado gástrico Tóxicos en orina Niveles séricos de tóxicos Glicemia por MM Punción lumbar Análisis bioquímico completo

34 MANEJO GENERAL Actuar rápido Diagnóstico y Tratamiento al mismo tiempoVía respiratoria libre y administración O2 Análisis de gases arteriales Muestra sanguínea/orina/Gástrica Aspiración y lavado gástrico Sonda foley Vía venosa periférica o central

35 MANEJO GENERAL Corregir hipotermia Detener crisis convulsivasNaloxona 0,5 mg iv Flumazenil 0,5 mg iv Tiamina 100 mg im/iv Dextrosa 50% 50 cc iv Manitol g iv Hiperventilación (pCO mm Hg) SF 1 L iv c/ 12 horas mEq Kcl

36 PRONÓSTICO Metabólico y tóxico tienen mejor pronóstico que el anóxico o por TCE Ausencia de reflejos de tallo: mal pronóstico Posibilidad de Estado Vegetativo Persistente (EVP)

37 Trazo Isoeléctrico

38 Encefalopatía Hipóxica servera

39 MUERTE DEL TALLO CEREBRAL: “MUERTE DE CEREBRAL”

40 Mecanismos básicos de la muerteArresto Circulatorio (de duración apropiada) Muerte Tallo Cerebral Catástrofe Intracraneal: 1-Supratentorial (con efecto de cono) 2-Infratentorial

41 Sistema Reticular Activador Ascendente

42 Algunas funciones del Tallo CerebralÁreas paramedianas del tegmento mesencefálico y puente rostral están implicados en mantener estado de alerta (generando la capacidad de conciencia), esiones a este nivel causan coma profundo. Centro respiratorio Mantenimiento de la presión arterial Todos los impulsos motores eferentes (craneales y somáticos) Todos los aferentes sensitivos (excepto I y II PCs) Eferentes simpáticos y parasimpáticos Reflejos de pares craneales.

43 Corazón sigue palpitando por unos 10-20 minutos

44 Pasos para determinar Muerte Tallo Cerebral1-Precondiciones Básicas Diagnóstico positivo de coma (daño estructural cerebral irremediable/irreversible) 2-Exclusiones necesarias Drogas Hipotermia Alteraciones metabólicas 3-Pruebas pérdida función tallo cerebral Ausencia de Reflejos de Tallo cerebral Test de Apnea

45 Lesión Estructural Irreversible

46

47 Pérdida de Funciones Tallo CerebralComa No posturas anormales: Decorticación, Descerebración No Mioclonías o sacudidas Ausencia reflejos de tallo No respiraciones espontáneas.

48 Ausencia de Reflejos de Tallo CerebralNo respuesta pupilar fotomotora (II y III PCs) No reflejo corneal (V y VII PCs) No reflejo vestíbulo-ocular (III-VI-VIII PCs) No reflejo nauseoso (IX y X PCs) No gesticulaciones ante estímulo doloroso facial (V y VII PCs)

49 Test de Apnea Pre-oxigenar con O2 al 100% por 10 minutosDesconectar al ventilador, mantener catéter en carina con O2 al 100% a 6L/min durante la prueba Mantener desconectado al ventilador hasta alcanzar una pCo2 de al menos 50 mmHg

50 EXAMEN FÍSICO PACIENTE CON MUERTE DE TALLO CEREBRAL.N Engl J Med, Vol. 344, No 16. Arpil 2001

51 Pruebas Complementarias.Usualmente no son necesarias Electroencefalograma: Actividad Isoeléctrica (silencio electrocerebral) US Doppler Transcraneal: Pequeños picos sistólicos, ausencia y/o reversión del flujo diastólico

52 Pronóstico Mayoría hacen asistolia entre 48-72 horas.Desde el punto de vista neurológico el paciente está “muerto” y no hay vuelta atrás. Mantener soporte en caso de eventual transplante de órgano, de lo contrario “desconectar”.