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2 Comité de Desarrollo Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc.Mario H. Cardiel, MD, MSc Rheumatologist Morelia, Mexico Andrei Danilov, MD, DSc Neurologist Moscow, Russia Smail Daoudi, MD Tizi Ouzou, Algeria João Batista S. Garcia, MD, PhD Anesthesiologist São Luis, Brazil Yuzhou Guan, MD Beijing, China  Supranee Niruthisard, MD Pain Specialist Bangkok, Thailand Germán Ochoa, MD Orthopedist Bogotá, Colombia Milton Raff, MD, BSc Consultant Anesthetist Cape Town, South Africa Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurologist Manila, Philippines Jose Antonio San Juan, MD Orthopedic Surgeon Cebu City, Philippines Ammar Salti, MD Consultant Anesthetist Abu Dhabi, United Arab Emirates Xinping Tian, MD Rheumatologist Beijing, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurologist, Neuroscientist and Pain Specialist Ankara, Turkey Notas del Conferencista Por favor reconoce a los miembros del comité de desarrollo. Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc.

3 Objetivos de AprendizajeAl terminar este módulo, los participantes podrán: Discutir la prevalencia de varios síndromes que involucran sensibilización central/dolor disfuncional, enfocándose en fibromialgia Entender el impacto de los síndromes que involucran sensibilización central/dolor disfuncional, como fibromialgia, en el funcionamiento del paciente y la calidad de vida Explicar la patofisiología de la sensibilización central/ dolor disfuncional Reconocer las principales características clínicas del la fibromialgia Seleccionar estrategias farmacológicas y no-farmacológicas apropiadas para el manejo de fibromialgia Notas del Conferencista Revisa los Objetivos de Aprendizaje para esta sesión. Pregunta a los participantes si tienen alguna meta adicional.

4 Tabla de Contenidos ¿Qué es sensibilización central/dolor disfuncional? ¿Qué tan común es la sensibilización central/ dolor disfuncional? ¿Cuáles son las características clínicas de los síndromes que involucran sensibilización central/dolor disfuncional, como fibromialgia? ¿Cómo deben ser tratados los síndromes que involucran sensibilización central/dolor disfuncional, como fibromialgia, con base en su patofisiología? Notas del Conferencista Esta slide describe el flujo general de la presentación.

5 Sensibilización central/ Dolor disfuncionalClasificación Patofisiológica del Dolor Sensibilización central/ Dolor disfuncional Múltiples tipos de dolor coexisten en muchos padecimientos (dolor mixto) Dolor nociceptivo Somático Visceral Dolor Neuropático Periférico Central Notas del Conferencista Esta slide ilustra tres categorías generales de dolor: Sensibilización central/dolor disfuncional, neuropático y dolor nociceptivo. También es importante mencionar que muchos países presentan más de un tipo de dolor y esto se denomina estados de ‘dolor mixto’. El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada que ocurre cuando neuronas sensoriales periféricas específicas (nociceptores) responden a un estímulo nocivo. El dolor nociceptivo tiene un rol protector porque produce respuestas conductuales y reflejos que minimizan el daño tisular. El origen del dolor nociceptivo puede ser somático o visceral. El dolor somático, como la gota, osteoartritis u dolor inducido por trauma, se origina con los nociceptores músculo-esqueléticos o cutáneo y generalmente está bien localizado. El dolor visceral, como la dismenorrea, se origina en nociceptores localizados en órganos huecos y musculo liso; y generalmente es referido. El dolor neuropático ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como ‘iniciado o causado por una lesión primaria en el sistema nervioso’. Dependiendo de dónde ocurre la lesión o disfunción en el sistema nervioso, el origen del dolor neuropático puede ser periférico (como en la neuropatía diabética periférica dolorosa y en la neuralgia post-herpética) o de origen central (por ejemplo, dolor neuropático asociado con accidente vascular cerebral o lesión a la médula espinal). Sensibilización central/dolor disfuncional se define como “hipersensibilidad del sistema del dolor de modo que se pueden activar estímulos normalmente inocuos y las respuestas perceptuales a estímulos nocivos son exageradas, prolongadas y diseminadas ampliamente”. Algunos ejemplos de este tipo de dolor son fibromialgia, trastornos de la articulación temporomandibular, migraña crónica/cefalea por tensión, cistitis Intersticial, síndrome de intestino irritable y síndrome de dolor regional complejo. Existen casos en los que existe más de un tipo de patofisiología del dolor (dolor mixto). Por ejemplo, en un paciente con un disco lumbar herniado con radiculopatía, es común experimentar tanto dolor nociceptivo como inflamatorio alrededor del área de la espalda baja con el movimiento y dolor neuropático, en el territorio donde se distribuye la raíz afectada (extremidad inferior). Referencias Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3): Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011; 152(10): Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Ross E. Moving towards rational pharmacological management of pain with an improved classification system of pain. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1): Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90; Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1): ; Webster LR. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

6 ¿Por qué los pacientes que padecen sensibilización central experimentan dolor disfuncional?Durante la sensibilización central, la sensación de dolor aumenta como resultado de Cambios en las fibras nerviosas y el ambiente Modificaciones de las propiedades funcionales y programación genética de las neuronas aferentes primarias y secundarias Notas del Conferencista El dolor continuo (no-aliviado) puede desencadenar cambios en la estructura neuronal involucrada en la transmisión y modulación del dolor, dando lugar al desarrollo de dolor crónico. Sin embargo, el mecanismo exacto involucrado en estos procesos no se entiende completamente. Referencia Fornasari D. Dolor mechanisms in patients with chronic Dolor. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):45-52. Fornasari D. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):45-52.

7 ¿Qué es sensibilización central/ dolor disfuncional?Definición Amplificación de la señalización neuronal en el SNC que produce hipersensibilidad al dolor Ejemplos Fibromialgia Síndrome de intestino irritable Cistitis intersticial Dolor en la articulación temporomandibular Puede estar presente en mucho pacientes con dolor crónico de espalda baja, osteoartritis y artritis reumatoide Cualidad del dolor Quemante Lacerante Como una descarga eléctrica Generalmente difuso Frecuentemente con alodinia y/o hiperalgesia Notas del Conferencista Una definición of sensibilización central/dolor disfuncional es “hipersensibilidad del sistema del dolor de modo que estímulos normalmente inocuos pueden activarse y las respuestas perceptuales a estímulos nocivos son exageradas, prolongadas y se diseminan ampliamente”. Algunos ejemplos de este tipo de dolor son fibromialgia, trastorno de la articulación temporomandibular, cefalea crónica tipo migraña/por tensión, Cistitis intersticial, síndrome de intestino irritable y síndrome de dolor regional complejo. Los pacientes con estas condiciones experimentan hipersensibilidad al dolor, sensaciones-posteriores y mayor sumación temporal, y frecuentemente exhiben síntomas comórbidos como fatiga, trastornos del sueño y/o trastornos del estado de ánimo. Estas características comunes sugieren una patofisiología común para este tipo de dolor, cuya terminología es proceso de cambio (in flux). Referencia Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. SNC= sistema nervioso central Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15.

8 Características Clínicas de la Sensibilización Central/Dolor disfuncionalDolor en todo el cuerpo Músculos rígidos/adoloridos Cefaleas Dolor en la mandíbula Dolor pélvico Dolor en la vejiga/al orinar Ansiedad/depresión Triste o deprimido Ansiedad El estrés empeora los síntomas Tensión en cuello y hombro Apretar y rechinar los dientes Fatiga No duerme bien No está descansado por la mañana Se cansa fácilmente con la actividad física Otros síntomas Dificultad para concentrarse Necesita ayuda con actividades cotidianas Sensible a las luces brillantes Problemas cutáneos Diarrea/constipación Notas del Conferencista Un creciente cúmulo de evidencia está demostrando que la sensibilización central/dolor disfuncional representa un mecanismo patofisiológico común de las características clínicas traslapadas del síndrome de sensibilización central como fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, síndrome de intestino irritable y trastorno temporomandibular. En este modelo emergente podemos ver síntomas de sensibilización central/dolor disfuncional no como trastornos individuales, sino como manifestaciones diferentes de una etiología común. Esta slide muestra cómo las características clínicas de la sensibilización central/dolor disfuncional pueden ser clasificadas como “dolor,” “ansiedad/depresión,” “fatiga,” y “otros síntomas.” Referencia Mayer TG et al. The development and psychometric validation of the central sensitization inventory. Pain Pract 2012; 12(4): Mayer TG et al. Pain Pract 2012; 12(4):

9 Pregunta para Discusión¿Qué tan frecuentemente atiende pacientes con estas características clínicas? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en esta slide a los participantes para motivar la discusión.

10 ¿Qué tan común es la sensibilización central/ dolor disfuncional?~40% de los adultos padecen dolor crónico1 17–35% de los pacientes con dolor crónico padecen hipersensibilidad generalizada y modulación del dolor condicionada2 Notas del Conferencista La sensibilización central/dolor disfuncional es muy común. Se ha calculado que aproximadamente 40% de los adultos a nivel mundial padecen dolor crónico. De estos sujetos con dolor crónico, 17% a 35% padecen hipersensibilidad generalizada y modulación condicionada al dolor. En general, se estima que la prevalencia estimada de sensibilización central/ dolor disfuncional entre los adultos se encuentra en el rango de 5 a 15%. Referencias Tsang A et al. Common chronic pain conditions in developed and developing countries: gender and age differences and comorbidity with depression-anxiety disorders. J Pain 2008; 9(1): Schliessbach J et al. The prevalence of widespread central hypersensitivity in chronic pain patients. Eur J Pain 2013; [Epub ahead of print]. ~5–15% de los adultos experimentan sensibilización central/dolor disfuncional 10 1. Tsang A et al. J Pain 2006; 9(10): Schliiessbach J et al. Eur J Pain May 23:1-20

11 Diagnósticos Comunes Entre los Pacientes que Padecen Sensibilización Central/Dolor DisfuncionalNotas del Conferencista Trastornos médicamente indistinguibles (o no-específicos) como fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y síndrome de intestino irritable, pueden tener una etiología común. El Inventario de Sensibilización Central (CSI, por sus siglas en inglés) puede ayudar a los médicos a identificar a los pacientes que padecen este grupo de trastornos, conocidos de diversas formas como síndrome de sensibilización central y dolor disfuncional. El CSI ha reportado alta confiabilidad y validez (fiabilidad de “prueba y repetición de la prueba = 0.82; alfa de Cronbach = 0.88). Los datos que aparecen en esta slide pertenecen a una cohorte de 121 pacientes que fueron referidos a un centro multidisciplinario de dolor, que se especializa en la evaluación y tratamiento de trastornos psicofisiológicos y de dolor complejos. Un gran porcentaje de pacientes (n = 89, 74%) cumplieron los criterios clínicos de uno o más síndromes de sensibilización central/dolor disfuncional, y los puntajes CSI scores estuvieron positivamente correlacionados con el número de síndromes diagnosticados. En esta población de sujetos con dolor, los diagnósticos más comunes fueron cefalea por tensión/ migraña (39%), síndrome de dolor miofascial (39%) y fibromialgia (31%). Otros padecimientos diagnosticados incluyeron síndrome de intestino irritable (15%), trastorno de la articulación temporomandibular(12%) y trastorno de estrés post-traumático (12%). Referencia Neblett R et al. The Central Sensitization Inventory (CSI): establishing clinically significant values for identifying central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. J Pain 2013; 14(5): Nota: algunos pacientes tuvieron más de 1 diagnóstico; los diagnósticos menos comunes incluyeron el síndrome de piernas inquietas (8%); síndrome de fatiga crónica(4%) Cistitis intersticial (4%), síndrome de dolor regional complejo (2%) y sensibilidad química múltiple (1%) FM = fibromialgia; IBS = Síndrome de intestino irritable; MPS = síndrome de dolor miofascial; PTSD = trastorno de estrés post-traumático; TH/M = migraña/cefalea por tensión; TMJ = trastorno de la articulación temporomandibular Neblett R et al. J Pain 2013; 14(5):

12 ¿Qué es fibromialgia? La fibromialgia es un trastorno común de dolor crónico diseminado, caracterizado por una amplificación de las señales del dolor, análogo a cuando “ajustamos el control de volumen” demasiado alto. Notas del Conferencista La fibromialgia es un síndrome, no una enfermedad. Es un trastorno de dolor diseminado común, crónico, persistente y debilitante que tiene un impacto negativo importante en la calidad de vida de los pacientes. La fibromialgia puede tener un origen neurogénico. Involucra desequilibrios neuroquímicos en el sistema nervioso central que están asociados con la amplificación central de la percepción del dolor caracterizada por alodinia (aumento en la sensibilidad a estímulos normalmente no dolorosos) e hiperalgesia (mayor respuesta a un estímulo doloroso). Referencia Clauw DJ et al. The science of fibromyalgia. Mayo Clin Proc 2011; 86(9): Clauw DJ et al. Mayo Clin Proc 2011; 86(9):

13 Epidemiología de la fibromialgiaLa fibromialgia es uno de los padecimientos más comunes de sensibilización central/padecimientos disfuncionales.1 Se estima que la prevalencia en los EU es de 2–5% de la población adulta.1 La fibromialgia es altamente infra-diagnosticada:2 Solo 1 en 5 casos son diagnosticados El diagnóstico toma en promedio 5 años3 Notas del Conferencista Se ha calculado que la fibromialgia afecta al 2–5% de la población adulta de EU.1 Sin embargo, sin duda este es un cálculo muy conservador debido a que la fibromialgia es altamente infra- diagnosticada, y solamente uno de cada 5 pacientes son diagnosticados con fibromialgia.2 Además, los pacientes con fibromialgia comúnmente experimentan síntomas por varios años antes del diagnóstico, y solo después de repetidas investigaciones, después de repetidas referencias con especialistas, y consultas frecuentes al médico.3 Aunque ocurre fibromialgia en pacientes de todas las edades, de ambos géneros y de todas las culturas, ocurre más frecuentemente en mujeres. La mayoría de las personas son diagnosticadas a mediana edad y la prevalencia aumenta con la edad.4 Referencias Wolfe F et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38(1):19-28. Weir PT et al. The incidence of fibromyalgia and its associated comorbidities: a population-based retrospective cohort study based on International Classification of Diseases, 9th Revision codes. J Clin Rheumatol 2006; 12(3): National Pain Foundation. Fibromyalgia: Facts and Statistics. Available at: Accessed: July 21, 2009. White KP et al. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: the prevalence of fibromyalgia syndrome in London, Ontario. J Rheumatol 1999; 26(7): La fibromialgia ocurre a todas las edades, en ambos sexos, y en todas las culturas pero ocurre más frecuentemente en:4 Mujeres Entre los 35 y los 60 años de edad EU = Estados Unidos de Norte América 1. Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1995; 38(1):19-28; 2. Weir PT et al. J Clin Rheumatol 2006; 12(3):124-8; 3. National Pain Foundation. Fibromyalgia: Facts and Statistics. Available at: Accessed: July 21, 2009; 4. White KP et al. J Rheumatol 1999; 26(7):

14 Impacto de la Fibromialgia Reportado por el PacienteNotas del Conferencista Los pacientes y médicos de tres países latinoamericanos y seis países Europeos fueron encuestados para describir las diferencias sobre el proceso al diagnóstico, el impacto y el manejo de fibromialgia. Un total de 900 pacientes (300 de Latinoamérica; 600 de Europa) y 1824 médicos (médicos generales o especialistas; 604 de Latinoamérica y 1220 de Europa) fueron encuestados. Los pacientes y médicos llenaron cuestionarios separados sobre los síntomas, impacto y manejo de la fibromialgia. En Latinoamérica vs. Europa, los pacientes reportaron tener síntomas de fibromialgia por más tiempo (100.8 vs meses, p <0.05), y tardar más en ser diagnosticados (42.3 vs meses, p <0.05). La fibromialgia estuvo caracterizada por múltiples síntomas (11.2 vs. 6.9), pero más pacientes latinoamericanos reportaron 14 síntomas comunes y calificaron mayor dolor en una escala de 11-puntos (8.0 vs. 7.2, p <0.05). Los pacientes latinoamericanos estaban tomando menos medicinas (3.3 vs. 4.0). Los pacientes de ambas regiones reportaron que los síntomas comunes eran muy/sumamente disruptivos para su calidad de vida, pero los síntomas impactaron la vida cotidiana y la habilidad para trabajar más considerablemente en Latinoamérica. Los médicos de Latinoamérica consideraron más frecuentemente problemas para dormir, dificultad para concentrarse, ansiedad, depresión, entumecimiento/hormigueo, y espasmos en las piernas como muy/sumamente disruptivos vs. médicos europeos. Los pacientes también consideraron 12/14 síntomas más disruptivos que los médicos en la misma región. Sin embargo, un mayor porcentaje de médicos consideraron que la fibromialgia tiene un impacto fuerte/muy fuerte sobre los aspectos de la vida cotidiana vs. los pacientes en la misma región. Esta slide muestra el impacto de la fibromialgia en la calidad de vida general así como en aspectos específicos de la calidad de vida entre los pacientes encuestados. Aunque hubieron algunas diferencias entre las dos áreas geográficas, esta tabla muestra claramente que la fibromialgia tiene un fuerte impacto negativo en una variedad de indicadores de la calidad de vida. Referencia Clark P et al. A patient and physician survey of fibromyalgia across Latin America and Europe. BMC Musculoskeletal Disorders 2013; 14:188. Clark P et al. BMC Musculoskelet Disord 2013; 14:188.

15 Pregunta para Discusión¿Cómo identifica a los pacientes con fibromialgia en la práctica clínica? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en esta slide a los participantes para motivar la discusión.

16 Espasmos en las piernasCómo Reconocer la Fibromialgia: El Dolor es la Pieza Común del Rompecabezas Espasmos en las piernas Piernas inquietas Entumecimiento/hormigueo Fatiga Dolor Insomnio Notas del Conferencista Aunque existe una variedad de síntomas asociados con la fibromialgia, como muestra esta slide, el dolor es el componente central. En 293 pacientes con fibromialgia, Wolfe et al reportaron que el Dolor Diseminado (axial más dolor del segmento superior e inferior más del lado izquierdo- y derecho) estuvo presente en casi todos (97.6%) los pacientes con fibromialgia en comparación con 69.1% de todos los pacientes control (n = 265). Referencia Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): Nerviosismo Memoria/concentración deteriorada Depresión Wolfe F et al Arthritis Rheum 1990; 33(2):

17 Síntomas de FibromialgiaDolor, fatiga y trastornos del sueño están presentes en cuando menos 86% de los pacientes* 100% 96% 100 86% 80 72% 60% 56% 60 52% 46% 42% 41% Notas del Conferencista El dolor crónico diseminado es la característica que define a la Fibromialgia. En 293 pacientes con fibromialgia, Wolfe et al reportaron que el Dolor Diseminado (axial más dolor del segmento superior e inferior más del lado izquierdo- y derecho) estuvo presente en casi todos (97.6%) los pacientes con fibromialgia en comparación con 69.1% de todos los pacientes control (n = 265). Además del dolor, fatiga y trastornos del sueño son los síntomas más comunes, y ocurren en ≥86% de los pacientes con fibromialgia. Otros síntomas físicos comunes asociados con la fibromialgia incluyen dolor articular, cefalea, piernas inquietas, entumecimiento y hormigueo, y espasmos en las piernas. Los Síntomas Psicológicos son comunes en pacientes con fibromialgia. Como se observa en otros padecimientos de dolor crónico, como dolor de espalda baja, osteoartritis o artritis reumatoide, los trastornos del estado de ánimo como depresión o ansiedad algunas veces están presentes en la fibromialgia. Como muestra esta slide, 20% de los pacientes con fibromialgia pueden presentar depresión mayor. Otros síntomas psicológicos pueden incluir deterioro de la concentración y nerviosismo. Referencia Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 40 32% 20% 20 Entumecimiento y hormigueo Dolor muscular Fatiga Insomnio Cefaleas Piernas inquietas Memoria deteriorada Espasmos en piernas Depresión Mayor Dolor en articulaciones Concentración deteriorada Nerviosismo *Datos de los Estados Unidos Wolfe F et al Arthritis Rheum 1990; 33(2):

18 Principales Características Clínicas de la FibromialgiaDolor Diseminado Deterioro Neurocognitivo (“fibro-niebla”) El Dolor Crónico Diseminado es la característica que define a la fibromialgia Los descriptores de dolor del paciente incluyen: Intenso Agotador Molesto Quemante El dolor crónico diseminado es la característica que define a la Fibromialgia Los descriptores de dolor del paciente incluyen: intenso, Agotador, Molesto, y Quemante Presencia de Puntos Sensibles Dolor Diseminado Trastornos del sueño /Fatiga Trastornos del estado de ánimo Notas del Conferencista Aunque la característica que define a la fibromialgia es el dolor crónico diseminado, el deterioro neurocognitivo (“fibro-niebla”), los trastornos del sueño, la fatiga, los trastornos del estado de ánimo, sensibilidad y rigidez matutina también pueden estar presentes. Los pacientes generalmente describen su dolor como intenso, agotador, molesto o quemante. La disfunción cognitiva, que incluye memoria de trabajo pobre, alteraciones de la memoria espacial, alteraciones de la recordación espontánea y fluencia verbal, se asocian con el dolor en la fibromialgia así como otros pacientes con dolor y es diferente en los controles sanos. La “fibro-niebla” se caracteriza por confusión, procesamiento lento de la información y tiempo de reacción lento, dificultad para hablar o encontrar palabras, dificultad para concentrarse, para poner atención, consolidación de la memoria a corto-plazo, y desorientación. Los trastornos del sueño asociados con fibromialgia se caracterizan típicamente por sueño no-restaurador y despertares más frecuentes. Los componentes anormales del sueño incluyen latencia del sueño, trastornos del sueño, y sueño fragmentado dando lugar a la función deteriorada durante el día. El sueño pobre tiene un impacto en la fatiga, el aspecto emocional y el dolor, con mejora en estos parámetros cuando se resuelven específicamente los problemas del sueño. Otros trastornos del sueño como síndrome de piernas inquietas o apnea del sueño pueden también ocurrir en los pacientes con fibromialgia. La fatiga, reportada como presente en más del 90% de los pacientes con fibromialgia, es la queja asociada más común. La fatiga puede ser más discapacitante que el dolor para algunos pacientes, y contribuye al reporte subjetivo del deterioro funcional. Los pacientes con fibromialgia generalmente describen su fatiga como agotadora física y emocionalmente. El trastorno del estado de ánimo, incluyendo la depresión y/o ansiedad, está presente en hasta 75% de las personas con fibromialgia, pero los trastornos del estado de ánimo y la fibromialgia son probablemente distinguibles. La ansiedad coexiste comúnmente con la depresión, pero también aumenta independientemente en los pacientes con fibromialgia. La rigidez matutina también es una característica común de la fibromialgia. Referencias Carruthers BM et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: clinical working case definition, diagnostic and treatment guidelines, a consensus document. J Chron Fat Synd 2003; 11(1):7-115. Harding SM. Sleep in fibromyalgia patients: subjective and objective findings. Am J Med Sci 1998; 315(6): Henriksson KG. Fibromyalgia – from syndrome to disease: overview of pathogenetic mechanisms. J Rehabil Med 2003; 41(41 Suppl):89-94. Leavitt F et al. Comparison of pain properties in fibromyalgia patients and rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum 1986; 29(6): Roizenblatt S et al. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2001; 44(1): Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): Wolfe F et al. Arthritis Rheum The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. 1995; 38(1):19-28. Rigidez matutina Carruthers BM et al. J Chron Fat Synd 2003; 11(1):7-115; Harding SM. Am J Med Sci 1998; 315(6):367-37; Henriksson. J Rehabil Med 2003; 41(41 Suppl):89-94; Leavitt et al. Arthritis Rheum 1986; 29(6):775-81; Roizenblatt S et al. Arthritis Rheum 2001; 44(1):222-30; Wolfe F et al Arthritis Rheum 1990; 33(2):160-72; Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1995; 38(1):19-28.

19 Muchos Pacientes con Fibromialgia Tienen Problemas Cognitivos: “fibro-niebla”En comparación con los sujetos sin el padecimiento, los pacientes con fibromialgia se quejan más frecuentemente de:1 Confusión mental Memoria deteriorada Dificultad para conversar El desempeño en las pruebas cognitivas muestra que reportan un desempeño más pobre que los controles de la misma edad en actividades que involucran:2 Memoria operativa Memoria de reconocimiento Recordación espontánea Fluencia verbal Conocimiento verbal Notas del Conferencista En comparación con las personas sin fibromialgia, los pacientes con fibromialgia tienen más memoria deteriorada, confusión mental y dificultad para conversar. La memoria deteriorada y la confusión mental son una combinación que se presenta más generalmente en pacientes con fibromialgia que en pacientes con fibromialgia. Los pacientes con fibromialgia con esta combinación de problemas cognitivos reportan más dolor, rigidez, fatiga y trastorno del sueño en comparación con pacientes con fibromialgia solo con problemas de memoria. Los pacientes con enfermedades reumáticas difieren considerablemente en términos de vulnerabilidad cognitiva de los pacientes con fibromialgia con un riesgo mucho mayor de dificultad cognitiva. La prevalencia de un trastorno combinado en la memoria y claridad mental es alta y se asocia íntimamente con la percepción de mayor severidad de la enfermedad y menor salud mental en fibromialgia. Los pacientes con fibromialgia tienen un desempeño más pobre en las mediciones de la función de la memoria de trabajo, recordación espontánea, fluencia verbal y conocimiento verbal, pero mantiene la velocidad de procesamiento con respecto a sus controles análogos. La pérdida de claridad mental y los problemas con la memoria asociados con la fibromialgia han sido denominados "fibro-niebla.“ Referencias Katz RS et al. The prevalence and clinical impact of reported cognitive difficulties (fibrofog) in patients with rheumatic disease with and without fibromyalgia. J Clin Rheumatol 2004; 10(2):53-8. Park DC et al. Cognitive function in fibromyalgia patients. Arthritis Rheum 2001; 44(9): 1. Katz RS et al. J Clin Rheumatol 2004; 10(2):53-8; 2.Park DC et al. Arthritis Rheum 2001; 44(9):

20 Los Trastornos Del Sueño Y La FibromialgiaPrivación Del Sueño Dolor El sueño deteriorado puede contribuir a mayor dolor Mayor dolor puede contribuir a mayores trastornos del sueño Notas del Conferencista Los pacientes con fibromialgia generalmente tienen problemas con el sueño, incluyendo sueño no- restaurador, insomnio, despertar temprano en la mañana y calidad pobre del sueño. Los estudios han mostrado que la calidad del sueño es considerablemente menor en los pacientes con fibromialgia que en los controles, y los pacientes reportan empeoramiento del dolor después de un sueño pobre. Estudios del sueño han mostrado que los patrones de sueño alfa-delta asociados con el sueño interrumpido y el sueño no-restaurador son observados frecuentemente en pacientes con fibromialgia. Los trastornos del sueño pueden estar relacionados con la menor energía y la fatiga generalmente encontrada entre los pacientes con fibromialgia. El trastorno del sueño también puede contribuir al aumento del dolor. Frecuentes intrusiones de la onda-alfa durante el sueño de onda delta han sido asociadas con la menor producción de la hormona del crecimiento (GH, por sus siglas en inglés) y del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1, por sus siglas en inglés). Debido a que GH y IGF-1 son necesarias para la reparación del microtrauma muscular, los trastornos del sueño pueden alterar la curación del daño del tejido muscular, prolongando la transmisión de estímulos sensoriales del tejido muscular dañado al sistema nervioso central y aumentando así la percepción del dolor muscular, lo cual puede contribuir a los aumentos de los trastornos del sueño, manteniendo la fatiga del paciente y continuando la reparación inadecuada del tejido muscular. Referencia Bradley LA. Pathophysiology of fibromyalgia. Am J Med 2009; 122(12 Suppl):S22-30. Los pacientes con fibromialgia pueden quejarse de: Sueño no-restaurador Insomnio Despertar temprano en la mañana Calidad pobre del sueño Bradley LA. Am J Med 2009; 122(12 Suppl):S22-30.

21 Los Trastornos del Estado de Ánimo y la FibromialgiaAl momento del diagnóstico 20–40% tienen un trastorno del estado de ánimo identificable Prevalencia durante la vida Depresión: 75% Ansiedad: 60% Notas del Conferencista Al momento del diagnóstico de fibromialgia, 20–40% de los pacientes con fibromialgia tienen un trastorno del estado de ánimo identificable. El trastorno del estado de ánimo, incluyendo Depresión y/o Ansiedad, está presente en hasta 75% de las personas con fibromialgia, pero los Trastornos del Estado de ánimo y la fibromialgia tienden a ser distinguibles. La ansiedad coexiste comúnmente con la depresión, pero también aumenta independientemente en los pacientes con fibromialgia. La depresión es influenciada por baja cohesión familiar, mucho dolor e impotencia (desesperanza), y habilidades pasivas para enfrentar situaciones. En muchos casos la depresión o ansiedad pueden ser el resultado de dolor crónico. Los parientes de primer grado de las personas con fibromialgia o trastorno depresivo mayor demostraron tasas similares de trastorno depresivo mayor que sugieren que estos dos padecimientos compartes factores de riesgo similares, que pueden tener un origen genético. 75% de las personas con fibromialgia tienden a padecer depresión durante su vida, mientras que el 60% padecerá ansiedad durante su vida. Referencias Arnold LM et al. Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum 2004; 50(3): Boissevain MD, McCain GA. Toward an integrated understanding of fibromyalgia syndrome. I. Medical and pathophysiological aspects. Pain 1991; 45(3): Boissevain MD, McCain GA. Toward an integrated understanding of fibromyalgia syndrome. II. Psychological and phenomenological aspects. Pain 1991; 45(3): Fishbain DA et al. Impact of chronic pain patients' job perception variables on actual return to work. Clin J Pain 1997; 13(2): Giesecke T et al. Subgrouping of fibromyalgia patients on the basis of pressure-pain thresholds and psychological factors. Arthritis Rheum 2003; 48(10): Katon W et al. Medical symptoms without identified pathology: relationship to psychiatric disorders, childhood and adult trauma, and personality traits. Ann Intern Med 2001; 134(9 Pt 2): En muchos casos, la depresión o la ansiedad pueden ser el resultado del dolor crónico Arnold LM et al. Arthritis Rheum 2004; 50(3):944-52; Boissevain MD, McCain GA. Pain 1991; 45(3):227-38; Boissevain MD, McCain GA. Pain 1991; 45(3):239-48; Fishbain DA et al. Clin J Pain 1997; 13(2):116-37; Giesecke T et al. Arthritis Rheum 2003; 48(10): ; Katon W et al. Ann Intern Med 2001; 134(9 Pt 2):

22 El Paradigma del Dolor: Interrelaciones Entre el Dolor, Los Trastornos del sueño y Los Síntomas Psicológicos Dolor Deterioro Funcional y Fatiga Relacionados con Dolor Los Trastornos del Sueño Pueden resultar directamente de y/o contribuir a la fibromialgia. Los Síntomas Psicológicos Están fuertemente asociados con la fibromialgia. Notas del Conferencista La compleja interrelación entre el dolor, el sueño, y los síntomas psicológicos es expresada como un paradigma en el que los síntomas relacionados con el dolor (comorbilidades) se exacerban entre sí y crean un círculo vicioso de sufrimiento. Es necesario evaluar al paciente como un todo al evaluar la fibromialgia. Además, la fibromialgia y los síntomas relacionados con el dolor pueden tener un profundo efecto en la calidad de vida y funcionalidad de un paciente. Estas condiciones generalmente se exacerban entre sí y empeoran la sensación de dolor o incluso tienen un impacto negativo en el tratamiento. Interferencia con el sueño: El dolor resulta en baja eficiencia del sueño, despertares frecuentes por la noche, y calidad pobre del sueño y poco descanso. Por lo tanto, la interferencia con el sueño puede resultar directamente de la fibromialgia y exacerbarla así como los síntomas psicológicos. La mayoría de los pacientes con fibromialgia citan al dolor como la única razón de sus trastornos del sueño. Síntomas Psicológicos: Síntomas Psicológicos como Ansiedad y Depresión están fuertemente asociados con la fibromialgia. Tratamiento: Las estrategias de manejo deben enfocarse en el tratamiento de los pacientes como un todo y no deben enfocarse solo en el componente dolor para mejorar la funcionalidad general del paciente. El tratamiento de la fibromialgia puede ser optimizado usando agentes que resuelven el dolor efectivamente así como los síntomas relacionados con el dolor y consecuentemente reduciendo la polifarmacia. Referencia Argoff CD. The coexistence of neuropathic pain, sleep, and psychiatric disorders: a novel treatment approach. Clin J Pain 2007; 23(1):15-22. La estrategia de manejo para pacientes con fibromialgia es mejorar la funcionalidad general del paciente. Adapted from: Argoff CE. Clin J Pain 2007; 23(1):15-22.

23 Diagnosticando FibromialgiaEn promedio, los pacientes taran >2 años para ser diagnosticados con fibromialgia Se calcula que 75% de las personas con fibromialgia no son diagnosticadas Visión general del diagnóstico Historia de fibromialgia o padecimientos relacionados Historia personal y familiar Examen físico Lo más importante es identificar cualquier padecimiento posible Diagnóstico diferencial Evaluación clínica/de laboratorio para identificar otros posibles padecimientos Consecuencia del No-diagnóstico La falla para diagnosticar fibromialgia está asociada con mayores costos y mayor uso de los servicios médicos Notas del Conferencista El diagnóstico de Fibromialgia no es sencillo. De hecho, en promedio, los pacientes no son diagnosticados por más de dos años después del inicio de los síntomas y se calcula que 75% de los pacientes con fibromialgia no son diagnosticados. Un diagnóstico de Fibromialgia se hace después de una evaluación clínica, que incluye una historia de quejan actuales, atención al estado de salud previo, y un examen físico, sin una prueba diagnóstica de confirmación. El examen físico es muy importante para identificar cualquier padecimiento posible. El médico debe considerar los criterios de diagnóstico establecidos para fibromialgia, descartar otras razones de dolor corporal difuso, y realizar un examen de puntos sensibles. Un diagnóstico diferencial puede hacerse excluyendo otros padecimientos como osteoartritis, artritis reumatoide, polimialgia reumática, hipotiroidismo, lupus y síndrome de Sjögren. Esto puede lograrse por medio de evaluaciones clínicas y de laboratorio. Nota: la evaluación extensa de laboratorio generalmente no es necesaria para descartar fibromialgia. En algunos casos, puede requerirse una prueba de la hormona estimulante de la tiroides. La polimialgia reumática raramente ocurre en personas mejores de 60 años, mientras que el inicio de la fibromialgia después de 65 años es raro. Referencias Annemans L et al. Health economic consequences related to the diagnosis of fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 58(3): Choy E et al. A patient survey of the impact of fibromyalgia and the journey to diagnosis. BMC Health Serv Res 2010; 10:102. Clauw DJ et al. The science of fibromyalgia. Mayo Clin Proc 2011; 86(9): Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol 2005; 32(Suppl 75):6-21. Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): Annemans L et al. Arthritis Rheum 58(3): ; Choy E et al. BMC Health Serv Res 2010; 10:102; Clauw DJ et al. Mayo Clin Proc. 2011; 86(9):907-11; Mease P. J Rheumatol 2005; 32(Suppl 75):6-21; Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33(2):

24 Los Pacientes con Fibromialgia Presentan Trastorno Global de Dolor11/25/2017 Los Pacientes con Fibromialgia Presentan Trastorno Global de Dolor Este es un Dibujo de Dolor El paciente colorea todas las áreas del cuerpo en las que siente dolor1 El diagrama muestra que el dolor de fibromialgia es diseminado2 Notas del Conferencista El dolor por fibromialgia es ampliamente diseminado.1 Típicamente, los pacientes con fibromialgia presentan quejas de dolor corporal difuso. Se pueden usar dibujos de dolor para describir la ubicación de las áreas dolorosas. Cuando se pide a los pacientes con fibromialgia colorear las áreas dolorosas, ellos típicamente sombrean áreas en todo el cuerpo para indicar su dolor diseminado.2 Referencias Silverman SL, Martin SA. In: Wallace DJ, Clauw DJ (eds). Fibromyalgia & Other Central Pain Syndromes. Lippincott, Williams & Wilkins; Philadelphia, PA: 2005. Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): Atrás Frente Adaptado del dibujo de dolor proporcionado cortesía de L Bateman. 1. Silverman SL, Martin SA. In: Wallace DJ, Clauws DJ (eds.). Fibromyalgia & Other Central Pain Syndromes. Lippincott, Williams & Wilkins; Philadelphia, PA: 2005; 2. Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 24

25 Criterios de Clasificación ACR para Fibromialgia (1990)Criterios ACR : Historia de Dolor Crónico Diseminado ≥3 meses Los pacientes deben presentar ≥11 de 18 puntos sensibles Los criterios ACR son tanto sensibles (88.4%) como específicos (81.1%) Notas del Conferencista Los Criterios de ACR de 1990 para la clasificación de fibromialgia requieren que los pacientes tengan una historia de dolor crónico por ≥3 meses y dolor en ≥11 de los 18 sitios de puntos sensibles a la palpación digital. Para determinar los criterios para la clasificación de Fibromialgia, Wolfe et al estudiaron a 558 pacientes; Dolor Diseminado, definido como dolor axial más del segmento superior e inferior más dolor del lado izquierdo y derecho, fue demostrado en 97.6% de los pacientes con fibromialgia (n = 293) y 69.1% de los pacientes control (n = 265). En cuanto a edad y sexo, los controles tenían características similares a los pacientes con síndromes de dolor de cuello, síndromes de dolor de espalda baja, síndromes de dolor relacionado con trauma, y posible lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide. Trastornos del sueño, Fatiga y Rigidez matutina estaban presentes en >75% de los pacientes con fibromialgia. Aunque los criterios ACR pueden usarse para diferenciar a la fibromialgia de otros padecimientos reumatológicos, los criterios fueron diseñados originalmente como una herramienta de investigación. Por lo tanto, es importante recordar que los criterios ACR son útiles para clasificar fibromialgia pero no para el diagnóstico. “La opinión del experto” sigue siendo la regla de oro para hacer un diagnóstico de fibromialgia. No existen hallazgos objetivos para fibromialgia en el examen físico o en pruebas de laboratorio. Aunque Wolfe et al reportaron que los puntos sensibles eran el discriminador más poderoso entre los pacientes con fibromialgia y los controles, la sensibilidad es subjetiva y depende de la fuerza del examinador durante la palpación. Es importante destacar que Wolfe et al reportaron que los criterios ACR son sensibles (88.4%) y específicos (81.1%) para fibromialgia; esto no fue demostrado fuera de una clínica de reumatología. Referencia Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): ACR = Colegio Americano de Reumatología Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 25

26 Realizando un Estudio Manual de Puntos SensiblesPalpación digital con una fuerza aproximada de 4 kg Presión estimada necesaria para que la uña del pulgar del examinador se ponga blanca al aplicar presión Para un punto sensible “positivo”, el sujeto debe declarar que la palpación fue dolorosa Precisión para fibromialgia: Sensibilidad: 88.4% Especificidad: 81.1% Controversias con respecto a la evaluación de puntos sensibles: Subjetiva Puede no ser necesaria para estudios de diagnóstico ¿Qué pasa cuando hay menos de 11 de 18 Puntos sensibles? Notas del Conferencista La Encuesta de Puntos Sensibles Manuales, con base en el protocolo de puntos sensibles para fibromialgia del Colegio Americano de Reumatología de 1990 , tarda cerca de 5–10 minutos para su aplicación. El procedimiento estándar para aplicar presión usa el pulgar de la mano dominante del examinador. Este método ha mostrado ser tan confiable como el uso de un dolorímetro (calibrador de tensión) y permite al examinador aprovechar importantes pistas táctiles. Los sitios del estudio son primero localizados visualmente, y luego con palpación ligera. Después se aplica presión con el pulgar en cada sitio. Cada sitio es presionado por 4 segundos una sola vez para evitar que pueda ocurrir sensibilización con la palpación repetida. La fuerza es aumentada 1 kg/segundo hasta alcanzar una presión de 4 kg. Usualmente el lecho de la uña del examinador se pone blanco al aplicar la presión de 4 kg. Numerosos factores pueden influenciar la sensibilidad de los puntos sensibles durante el examen: (1) cantidad de fuerza aplicada en el sitio, (2) número de veces (una vs. repetidas veces) y el método (pulgar, dolorímetro) por medio del cual se aplica la fuerza, y (3) posición del paciente, que afecta el tono muscular y la ubicación del sitio de estudio. La secuencia del examen del sitio puede influenciar la respuesta del paciente con base en el efecto de anclaje de las sensaciones experimentadas en sitios de estudio previos. Un procedimiento estandarizado aumenta la confiabilidad de la prueba. De acuerdo con Wolfe et al, estos criterios son sensibles (88.4%) y específicos (81.1%) para fibromialgia. Sin embargo, el método sigue siendo controversial debido a su naturaleza subjetiva y al hecho de que no toma en cuenta a los pacientes con menos de 11 puntos sensibles pero que podrían tener fibromialgia. Referencias National Fibromyalgia Association. The Manual Tender Point Survey. Available at: Accessed: August 13, 2013. Wilke WS. New developments in the diagnosis of fibromyalgia syndrome: say goodbye to tender points? Cleve Clin J Med 2009; 76(6): Wolfe F et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33(2): National Fibromyalgia Association. The Manual Tender Point Survey. Available at Accessed August 13, 2013; Wilke WS. Cleve Clin J Med 2009; 76(6):345-52; Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33(2):

27 Criterios de Diagnóstico Propuestos por la ACR para Fibromialgia(2010)Se puede diagnosticar Fibromialgia si: El paciente experimenta Dolor Diseminado y síntomas asociados Los síntomas han estado presentes al mismo nivel por ≥3 meses Ningún otro padecimiento explica el dolor Los síntomas asociados incluyen: Sueño no-reparador Síntomas cognitivos Fatiga Otros síntomas somáticos Notas del Conferencista A través del tiempo, se desarrolló una serie de objeciones a los criterios de clasificación de ACR de Primero, era cada vez más claro que el conteo de puntos sensibles raramente era realizado en atención primaria donde ocurre la mayor parte de los diagnósticos de fibromialgia, y cuando se realizaban, se hacían incorrectamente. Muchos médicos no sabían cómo examinar los puntos sensibles y algunos simplemente se rehusaban a hacerlo. Como consecuencia, el diagnóstico de fibromialgia en la práctica ha sido un diagnóstico generalmente basado en los síntomas. Segundo, la importancia de ciertos síntomas, como fatiga, síntomas cognitivos y la magnitud de los síntomas somáticos, no fueron considerados cuando se desarrollaron las guías en Además, muchos expertos en fibromialgia creían que los puntos sensibles enmascaraban consideraciones importantes y asociaban erróneamente el trastorno a una anormalidad muscular periférica. Finalmente, algunos médicos consideraban que la fibromialgia era un trastorno de espectro y que criterios dicótomos no eran de utilidad. Otro problema importante era que los pacientes que mejoraban o cuyos síntomas y puntos sensibles disminuían podrían no cumplir con la definición de la clasificación de ACR de No quedaba claro cómo categorizar o evaluar a estos pacientes. Además, los criterios de clasificación ACR establecían un grupo de estándares tan generales para el diagnóstico que había poca variación en los síntomas entre los pacientes con fibromialgia. Estas dos consideraciones sugirieron la necesidad de una escala de severidad completa que pudiera diferenciar a los pacientes de acuerdo con el nivel de los síntomas de fibromialgia. Como resultad, en 2010, ACR propuso que un paciente satisface los criterios de diagnóstico de fibromialgia si se cumplen las siguientes condiciones: Puntaje del Índice de Dolor Diseminado (WPI) de 7 y puntaje de la escala de severidad de los síntomas (SS) de 5 o WPI de 3–6 y puntaje de la escala SS de 9 Los síntomas han estado presentes a un nivel similar ≥3 meses El paciente no tiene un trastorno que podría explicar el dolor Referencia Wolfe F et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(5): ACR = Colegio Americano de Reumatología Wolfe F et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(5): 27

28 FiRST: Herramienta de Evaluación Rápida de FibromialgiaPuntos Siento dolor en todo el cuerpo. Mi dolor está acompañado por fatiga general continua y muy desagradable. Mi dolor se sientes como quemaduras, descargas eléctrica o calambres (espasmos). Mi dolor está acompañado por otras sensaciones inusuales en mi cuerpo como piquetes, hormigueo o entumecimiento. Mi dolor está acompañado por otros problemas de salud como problemas digestivos, urinarios, cefaleas o piernas inquietas. Mi dolor tiene un impacto importante en mi vida, particularmente en mi sueño y en mi habilidad para concentrarme, que me hace sentir más lento(a) generalmente. Cuestionario auto-administrado de 6-puntos El puntaje ≥5 indica fibromialgia Sensibilidad: 90.5% Especificidad: 85.7% Notas del Conferencista La Herramienta de Evaluación Rápida de Fibromialgia (FiRST) fue desarrollada para detectar fibromialgia en pacientes con dolor crónico difuso. Es importante destacar que esta herramienta es útil para la evaluación de fibromialgia pero no para el diagnóstico. Elementos que requerían una respuesta “sí/no" y que se relacionaban con las características clínicas más relevantes de fibromialgia fueron recabados por un grupo de reumatólogos y expertos en dolor. El cuestionario provisional fue probado en un estudio multicéntrico prospectivo de 162 pacientes con dolor crónico debido a fibromialgia (de acuerdo con los criterios del Colegio Americano de Reumatología [ACR]) (n = 92) en comparación con un grupo de pacientes con dolor crónico difuso debido a otras condiciones reumáticas, incluyendo artritis reumatoide (n = 32), espondilitis anquilosante (n = 25) y osteoartritis (n = 13). La identificación de las combinación más distinguibles de elementos para fibromialgia y el cálculo de su sensibilidad y especificidad se basaron en análisis univariantes y multivariantes (regresión logística por pasos). La evaluación de las propiedades psicométricas del cuestionario también incluyó validez del diseño, validez del contenido, confiabilidad de la prueba- nueva prueba y validez convergente/divergente. Con base en análisis univariantes y multivariantes, se conservaron seis elementos en la versión final de FiRST. Estos elementos fueron usados para calcular la sensibilidad, especificidad y exactitud predictiva del cuestionario. Un puntaje de 5 o más indica fibromialgia con una sensibilidad de 90.5% y una especificidad de 85.7%. Referencia Perrot S et al. Development and validation of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST). Pain 2010; 150(2):250-6. Perrot S et al. Pain 2010; 150(2):250-6. 28

29 Pregunta para Discusión¿Qué le dice a sus pacientes que piensa están padeciendo fibromialgia? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en esta slide a los participantes para motivar la discusión.

30 Sugerencias para Proporcionar el Diagnóstico de FibromialgiaSer específicos acerca del diagnóstico Ser positivos acerca del diagnóstico Promover y motivar la auto-eficacia del paciente acerca de la enfermedad pero... Establecer expectativas realistas Enfatizar que no existe una cura pero que usualmente el control de los síntomas es posible Notas del Conferencista Esta slide incluye varias sugerencias para proporcionar al paciente un diagnóstico de fibromialgia. Es importante que seamos específicos y positivos acerca del diagnóstico. Es importante promover y motivar la auto-eficacia del paciente acerca de la fibromialgia, pero es igualmente importante asegurar que el paciente tenga expectativas realistas sobre las terapias y enfatizar que aunque usualmente es posible mejorar el control de los síntomas, no existe cura para la fibromialgia. Referencia Arnold LM et al. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc 2012; 87(5): Arnold LM et al. Mayo Clin Proc 2012; 87(5):

31 El Diagnóstico de Fibromialgia Puede Mejorar la Satisfacción del PacienteNotas del Conferencista Por varias razones, etiquetar a ciertos pacientes con dolor crónico como pacientes con fibromialgia desató muchos debates. Uno de los argumentos era que la etiqueta de Fibromialgia, por sí misma, podría precipitar o exacerbar un comportamiento que variablemente se ha denominado “comportamiento de enfermedad,” “dolor aprendido” e “impotencia (desesperanza) aprendido”. Esto podría resultar en síntomas más intensos, empeoramiento de la función, mayores reclamaciones por discapacidad y mayores comportamiento de búsqueda de atención médica. Para determinar si la asignación de la etiqueta de Fibromialgia a personas con dolor crónico diseminado tiene un efecto importante en el estado de salud a largo-plazo, en la función, y en el uso de los servicios de salud, White et al realizaron el Estudio de Epidemiología de Fibromialgia en Londres en el que 100 personas con fibromialgia fueron identificadas evaluando 3395 adultos no institucionalizados. Solo 28 de los 100 habían sido diagnosticados previamente con fibromialgia; para 72, la etiqueta diagnóstica era nueva. Los 28 pre-diagnosticados con fibromialgia eran mujeres en comparación con 58 de los 72 casos nuevos diagnosticados. Los investigadores compararon los casos previamente no-etiquetado con fibromialgia a la entrada al estudio (pre-etiquetado) y a los 18 y 36 meses de seguimiento (post-etiquetado) con respecto al estado de salud general, síntomas relacionados con fibromialgia, y todos los elementos del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ) (incluyendo un puntaje total en FIQ, y varias medidas de uso de los servicios de salud) para determine si el estado de salud, la función y el uso de los servicios de salud había cambiado. 56 (78%) de los 72 casos originales recién diagnosticados con fibromialgia estaban disponibles para re-evaluación a los 18 meses, y 43 (60%) a los 36 meses. Aunque el funcionamiento físico disminuyó ligeramente con el tiempo, a los 36 meses, los nuevos casos diagnosticados de fibromialgia reportaron una disminución clínica y estadísticamente importante en la insatisfacción con su salud (2.2 vs. 3.0 en una escala de Likert de 5-puntos; intervalo de confianza del 95% 1.2–0.4). No ocurrieron otras diferencias en el estatus clínicos o el uso de los servicios de salud a través del tiempo. Por lo tanto, aparentemente la etiqueta de fibromialgia no tiene un efecto adverso importante en el resultado clínico en el largo-plazo. Observa que los investigadores no controlaron el tratamiento que los pacientes pueden haber recibido post-diagnóstico; por lo tanto, esta mejora puede haber sido el resultado de haber recibo tratamiento más tempranamente. Referencia White KP et al. Does the label “fibromyalgia” alter health status, function, and health service utilization? A prospective, within-group comparison in a community cohort of adults with chronic widespread pain. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-5. *Estadísticamente significativo vs. basal (intervalo de confianza a -0.4) White KP et al. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-5.

32 Pregunta para Discusión¿Qué enfoque no-farmacológicos podría usar para ayudar a resolver la fibromialgia desde una perspectiva biopsicosocial? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en esta slide a los participantes para motivar la discusión.

33 Manejo del estilo de vidaTratamiento Multimodal de Fibromialgia con base en el Enfoque Biopsicosocial Manejo del estilo de vida Higiene del sueño Manejo del estrés Terapia física Farmacoterapia Terapia ocupacional Notas del Conferencista Muchas enfermedades crónicas complejas son manejadas efectivamente en atención primaria, con el soporte de la colaboración de especialistas en un enfoque centrado en el paciente. El manejo de los pacientes con fibromialgia en el entorno de atención primaria debe llevarse acabo de manera similar, implementando un esquema de atención crónica con base en los principios centrales de educación, establecimiento de metas, manejo multidisciplinario, monitoreo de rutina, y evaluación de resultados (enfocándose en la mejora de los síntomas, el funcionamiento físico y emocional, y la calidad de vida general relacionada con la salud). El seguimiento debe incluir recursos específicos para ayudar al profesional de la salud a educar a los pacientes y a sus familiar para practicar el auto-manejo y realizar evaluaciones continuas para registrar el estado de la enfermedad al paso del tiempo. Debido a que ningún tratamiento fibromialgia por sí solo resuelve todos los síntomas o es adecuado para todos los pacientes, es claramente necesario un enfoque dinámico y multifacético para el manejo. Referencia Arnold LM et al. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc 2012; 87(5): Educación Terapias complementarias Bioretroalimentación Arnold LM et al. Mayo Clin Proc 2012; 87(5):

34 Tratamiento No-farmacológico de FibromialgiaHigiene del sueño Actividad física Terapia cognitiva conductual Apoyo para el auto-manejo Notas del Conferencista Varios métodos no-farmacológicas son benéficos para los pacientes con fibromialgia, reduciendo el dolor y mejorando la función. Puede ser útil incorporar enfoques no-farmacológicos apropiados en el plan de tratamiento general como “factores de prescripción” escritos para destacar que son igual de importantes que los medicamentos. Entre los métodos no-farmacológicos que han demostrado eficacia en estudios clínicos se encuentra el ejercicio; higiene del sueño; algunas formas de terapia cognitiva conductual, y educación continua del paciente. Otros métodos no-farmacológicos, como yoga, masaje y otros tipos de terapia física, también puede ser considerados. Un enfoque integrado es clave, y la importancia del auto-manejo debe ser subrayada. La provisión de materiales para promover técnicas básicas de auto-manejo para realizar actividades cotidianas y manejar los síntomas, además de sugerir formas para incorporar actividades para el bienestar a la vida diaria, debe ser la base del auto-manejo guiado. Referencia Arnold LM et al. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc 2012; 87(5): Buscar apoyo de otros profesionales de la salud – enfermeras, trabajadoras sociales, terapistas ocupacionales, fisioterapeutas, psicólogos, psiquiatras, etc. Arnold LM et al. Mayo Clin Proc 2012; 87(5):

35 Intervenciones No-farmacológicas Para Mejorar el Sueño en FibromialgiaEvitar estimulantes Ir a la cama y levantarse a horas regulares Evitar las siestas durante el día Hacer ejercicio regularmente, particularmente por la tarde Usar la cama sólo para dormir y para el sexo Relajarse antes de ir a dormir Información impresa sobre el sueño para los pacientes Notas del Conferencista Esta slide menciona algunos de los buenos hábitos esenciales del sueño. Podría ser útil proporcionar información impresa sobre el sueño a los pacientes. Referencia University of Maryland Medical Center. Sleep Hygiene. Available at: Accessed: August 21, 2013. University of Maryland Medical Center. Sleep Hygiene. Available at: Accessed: August 21, 2013.

36 Actividad física y fibromialgiaBeneficios Recomendaciones para fibromialgia Estimula la liberación en endorfinas y encefalinas en 30 minutos Estas se unen a los receptores opioides, reduciendo el dolor por medio de acción en las vías neuronales ascendentes y descendentes Tipo de ejercicio Tratar de incluir diferentes tipos en una sesión (ej: aeróbico, fortalecimiento, estiramiento) La preferencia y disponibilidad del paciente deben guiar la selección Intensidad Empezar con baja intensidad, aumentar lentamente Aumentar gradualmente para alcanzar un nivel de intensidad moderado Notas del Conferencista El ejercicio puede ser benéfico porque estimula la liberación de endorfinas y encefalinas dentro de 30 minutos. Estas moléculas se unen a receptores opioides y reducen el dolor por medio de una acción en las vías neuronales ascendentes y descendentes. El ejercicio es comúnmente recomendado en el manejo de personas con fibromialgia, y el interés en el estudio de los beneficios del ejercicio en personas con el síndrome ha crecido considerablemente durante los últimos 25 años. La investigación soporta el entrenamiento aeróbico y de resistencia para mejorar la condición física y la función, reduce los síntomas de fibromialgia y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, otras formas de ejercicio (ej: tai chi, yoga, caminata nórdica, técnicas de vibración) y actividad física en el estilo de vida también han sido investigados para determinar sus efectos. En el manejo de fibromialgia, puede ser benéfico para los pacientes incluir diferentes tipos de ejercicio, como entrenamiento aeróbico o de resistencia combinados con estiramiento, en una sesión. Al recomendar la terapia de ejercicio, los médicos deben tomar en cuenta las preferencias del paciente y su disponibilidad en términos de actividades. Los pacientes con fibromialgia que inician un programa de ejercicio deben empezar a baja intensidad y lenta y gradualmente aumentar la intensidad a un nivel moderado. Referencias Busch AJ et al. Exercise therapy for fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2011; 15(5): McGovern MK. The Effects of Exercise on the Brain. Available at: Accessed: July 25, 2013. Busch AJ et al. Curr Pain Headache Rep 2011; 15(5):358-67; McGovern MK. The Effects of Exercise on the Brain. Available at: Accessed: July 25, 2013.

37 Terapia Cognitiva Conductual en FibromialgiaTécnica Aprender a identificar emociones que influencian los componentes cognitivos y afectivos del dolor (ansiedad, impotencia (desesperanza), depresión) Usar técnicas cognitivas activas, de solución de problemas, y de distracción/relajación para modificar las emociones Desarrollar estrategias activas dirigidas al bienestar y al control Notas del Conferencista En la terapia cognitiva conductual, los pacientes aprender a identificar emociones como ansiedad, impotencia (desesperanza), y depresión que influencian los componentes cognitivos y afectivos del dolor. La técnica usa la solución activa de problemas cognitivos y técnicas de distracción/relajación para modificar emociones. Esto puede ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias activas enfocadas en el bienestar y el control. Referencia Thieme K, Turk DC. Cognitive-behavioral and operant-behavioral therapy for people with fibromyalgia. Reumatismo 2012; 64(4): Thieme K, Turk DC. Reumatismo 2012; 64(4):

38 Pregunta para Discusión¿Está la fibromialgia “solo en sus cabezas”? ¿Cuáles son los mecanismos patofisiológicos detrás del dolor que experimentan estos pacientes? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en esta slide a los participantes para motivar la discusión.

39 Fibromialgia: Una Respuesta de Dolor Amplificada11/25/2017 Fibromialgia: Una Respuesta de Dolor Amplificada 10 Dolor en fibromialgia Respuesta de dolor normal 8 Respuesta Amplificada del dolor Hiperalgesia (cuando un pinchazo causa una sensación de punzadas intensas) 6 Intensidad Subjetiva del Dolor 4 Alodinia (los abrazos son dolorosos) Notas del Conferencista Además del desagrado inmediato, la experiencias dolorosas pueden quedarse grabadas indeleblemente en el sistema nervioso, amplificando la respuesta a estímulos nocivos subsiguientes y causando típicamente que sensaciones no dolorosas sean percibidas como dolor. En ocasiones se desarrolla un padecimiento crónico que produce dolor continuo. Un estímulo nocivo puede sensibilizar la respuesta del sistema nervioso a un estímulo posterior. La respuesta normal de dolor en función a la intensidad del estímulo se ilustra con la curva a la derecha, donde incluso los estímulos fuertes no son experimentados como dolor. Sin embargo, una lesión traumática puede cambiar la curva hacia la izquierda. Entonces, el estímulo nocivo se vuelve más doloroso (hiperalgesia) y típicamente los estímulos no dolorosos son experimentados como dolor (alodinia). En la respuesta normal del dolor, la intensidad del dolor aumenta conforme la intensidad del estímulo aumenta. Debido a sensibilización central, los pacientes con fibromialgia tienen una amplificación de la respuesta de dolor, que presenta una mayor respuesta a un menor estímulo, haciendo que la curva se mueva ala izquierda. En los pacientes con fibromialgia, un menor estímulo produce una intensidad elevada subjetiva del dolor demostrada por hiperalgesia, donde el estímulo nocivo causa mayor dolor o dolor más prolongado y alodinia, donde hay dolor con un estímulo normalmente no doloroso. Referencia Gottschalk A, Smith DS. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63(1): 2 Intensidad del estímulo Adapted from: Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician 2001; 63(10):

40 Cambios Patofisiológicos en FibromialgiaConectividad intrínseca alterada Estudios fMRI muestran un aumento regional marcado en el flujo sanguíneo del cerebro después de un estímulo doloroso en pacientes con fibromialgia vs. controles Cerebro Niveles de metabolito alterados en las regiones cerebrales de procesamiento del dolor Atrofia de la materia gris Mayores niveles de Sustancia P neurotransmisora de dolor (>3x) Se observó déficit en los sistemas inhibitorios endógenos del dolor Amplificación del dolor Notas del Conferencista La fibromialgia se caracteriza por mayor sensibilidad al dolor. Aunque la patogénesis de la fibromialgia no se entiende completamente, las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) pueden contribuir al dolor crónico de la fibromialgia. En los pacientes con fibromialgia, un estímulo sensorial que normalmente evocaría una respuesta puede resultar en dolor. Los mecanismos del SNC, como la sensibilización central, pueden explicar la hipersensibilidad generalizada al dolor de las personas con fibromialgia. Datos recientes sugieren que mayores niveles de neurotransmisores excitatorios (glutamato y sustancia P) pueden contribuir a la hiperactividad neuronal y a la sensibilización central. El dolor secundario es transmitido por medio de fibras C no mielinizadas y está relacionado con estados de dolor crónico. Se describe como sordo, intenso o quemante. La estimulación repetitiva de las fibras C puede resultar en amplificación del dolor en las neuronas del cuerno dorsal de la médula espinal. Esto se conoce como wind-up y se cree que resulta de mecanismos centrales. Los pacientes con fibromialgia demuestran wind-up anormal; esto brinda evidencia adicional de que los mecanismos centrales pueden estar involucrados en la fibromialgia. Otros cambios incluyen conectividad intrínseca alterada, función de fibra pequeña deteriorada y atrofia de la materia gris. Referencias Feraco P et al. Metabolic abnormalities in pain-processing regions of patients with fibromyalgia: a 3T MR spectroscopy study. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32(9): Gracely RH et al. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2002; 46(5): Julien N et al. Widespread pain in fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition. Pain 2005; 114(1-2): Napadow V et al. Intrinsic brain connectivity in fibromyalgia is associated with chronic pain intensity. Arthritis Rheum 2010; 62(8): Robinson ME et al. Gray matter volumes of pain-related brain areas are decreased in fibromyalgia syndrome. J Pain 2011; 12(4): Russell IJ et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1994; 37(11): Üçeyler N et al. Small fibre pathology in patients with fibromyalgia syndrome. Brain 2013; 136(Pt 6): Vaerøy H et al. Elevated CSF levels of substance P and high incidence of Raynaud phenomenon in patients with fibromyalgia: new features for diagnosis. Pain 1988; 32(1):21-6. Fibra aferente nociceptiva Función de fibra pequeña deteriorada Médula espinal fMRI = imágenes por resonancia magnética funcional Feraco P et al. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32(9): ; Gracely RH et al. Arthritis Rheum 2002; 46(5): ; Julien N et al. Pain 2005; 114(1-2): ; Napadow V et al. Arthritis Rheum 2010; 62(8): ; Robinson ME et al. J Pain 2011; 12(4):436-43; Russell IJ et al. Arthritis Rheum 1994; 37(11): ; Üçeyler N et al. Brain 2013; 136(Pt 6):1857-6; Vaerøy H et al. Pain 1988; 32(1):21-6.

41 La Sensibilización Central Produce Señalización Anormal del DolorCerebro Opciones de tratamiento del dolor Inhibidores α2δ Antidepresivos Dolor percibido (hiperalgesia/ alodinia) Mayor liberación de neurotransmisores del dolor glutamato y sustancia P Amplificación del Dolor Notas del Conferencista La sensibilización central resulta de un aumento en los mecanismos excitatorios o una disminución en los mecanismos inhibitorios. Se piensa que es responsable de la alodinia táctil (dolor en respuesta al roce ligero de la piel) y de la diseminación de mayor sensibilidad al dolor más allá del área de daño tisular de modo que el tejido no-dañado adyacente es sensible. Esencialmente, un estímulo de los nervios aferentes nociceptivos causa liberación de neurotransmisores excitatorios (glutamato y sustancia P) en el cuerno dorsal de la médula espinal. Estos neurotransmisores pueden contribuir a la hiperactividad neuronal y sensibilización central. Después de que se ha establecido la sensibilización central, se requiere solo un estímulo nociceptivo mínimo para el mantenimiento del estado de dolor crónico. Las opciones farmacológicas para el manejo de dolor debido a sensibilización central incluyen ligandos α2δ y antidepresivos. Referencias Campbell JN, Meyer RA. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006; 52(1):77-92. Gottschalk A, Smith DS. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63(10) Henriksson KG. Fibromyalgia–from syndrome to disease: overview of pathogenetic mechanisms. J Rehabil Med 2003; 41(Suppl):89-94. Larson AA et al. Changes in the concentrations of amino acids in the cerebrospinal fluid that correlate with pain in patients with fibromyalgia: implications for nitric oxide pathways. Pain 2000; 87(2): Marchand S. The physiology of pain mechanisms: from the periphery to the brain. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34(2): Rao SG. The neuropharmacology of centrally-acting analgesic medications in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 2002; 28(2): Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: pain in fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther 2006; 8(3): Staud R, Rodriguez ME. Mechanisms of disease: pain in fibromyalgia syndrome. Nat Clin Pract Rheumatol 2006; 2(2):90-8. Vaerøy H et al. Elevated CSF levels of substance P and high incidence of Raynaud phenomenon in patients with fibromyalgia: new features for diagnosis. Pain 1988; 32(1):21-6. Woolf CJ et al. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Ann Intern Med 2004; 140(6): Mayor excitabilidad neuronal Estímulo mínimo Fibra aferente nociceptiva Médula espinal Adapted from: Campbell JN, Meyer RA. Neuron 2006; 52(1):77-92; Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician 2001; 63(10) ; Henriksson KG. J Rehabil Med 2003; 41(Suppl):89-94; Larson AA et al. Pain 2000; 87(2):201-11; Marchand S. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34(2): ; Rao SG. Rheum Dis Clin North Am 2002; 28(2):235-59; Staud R. Arthritis Res Ther 2006; 8(3):208-14; Staud R, Rodriguez ME. Nat Clin Pract Rheumatol 2006; 2(2):90-8; Vaerøy H et al. Pain 1988; 32(1):21-6; Woolf CJ et al. Ann Intern Med 2004; 140(6):

42 Pérdida de Control Inhibitorio: DesinhibiciónCerebro Opciones de tratamiento del dolor Inhibidores α2δ Antidepresivos Percepción exagerada del dolor X Estímulo nocivo Notas del Conferencista Esta slide ilustra cómo la lesión del sistema nervioso puede reducir la inhibición en el cuerno dorsal a través de varios mecanismos. La estimulación de interneuronas inhibitorias ubicadas en el cuerno dorsal de la médula espinal libera neurotransmisores como el ácido gamma-aminobutírico (GABA) y glicina, que tienen el efecto de reducir la transmisión sináptica de los impulsos sensoriales. Los mecanismos inhibitorios que surgen de las vías descendentes del cerebro están mediados por opioides endógenos o neurotransmisores, como serotonina y noradrenalina. Este sistema inhibitorio evita la sobre- estimulación. Lesiones experimentales de nervios periféricos en animales han sido asociadas con la disminución del nivel de GABA y glicina. Además, los receptores GABA y los receptores opioides son disminuidos después de una lesión del nervio. Se ha pensado que si los controles inhibitorios se pierden o dañan, entonces los mecanismo inhibitorios puede dominar, permitiendo que las neuronas del cuerno dorsal se activen de manera exagerada en respuesta a estímulos nocivos que pueden resultar eventualmente en una mayor percepción del dolor. En estados de dolor crónico existe un mayor déficit de inhibición descendente. Referencias Attal N, Bouhassira D. Mechanisms of pain in peripheral neuropathy. Acta Neurol Scand Suppl 1999; 173: Doubell TP et al. In: Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain. 4th ed. Harcourt Publishers Limited; Edinburgh, UK: 1999. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999; 353(9168): Modulación descendente X Impulso ascendente Transmisión Transducción Fibra aferente nociceptiva Médula espinal Textbook of Pain. 4th ed. Harcourt Publishers Limited; Edinburgh, UK: 1999; Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 353(9168):

43 Cómo Disminuyen los Ligandos a2d la Sensibilidad al DolorBinding of α2δ ligands to α2δ inhibits calcium channel transport Canales de calcio transportados a terminales nerviosas en el cuerno dorsal X Mayor número de canales de calcio X X Mayor entrada de calcio X La lesión estimula la producción de canal de calcio Notas del Conferencista Uno de los mecanismos por medio del cual la sensibilidad al dolor es aumentada en el dolor neuropático involucra un aumento en la producción de la subunidad α2δ de los canales de calcio. Esto resulta en la transportación de mayores números de canales de calcio a las terminales nerviosas en el cuerno dorsal, y un aumento subsecuente en la excitabilidad neuronal. Estudios recientes sugieren que los ligandos α2δ contrarrestan este efecto modulando el tráfico del canal de calcio a través de la unión a la sub-unidad α2δ de los canales de calcio e inhibiendo el transporte del canal de calcio. Referencia Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13): X Mayor excitabilidad neuronal MAYOR SENSIBILIDAD AL DOLOR X Lesión del nervio Nota: Gabapentina y Pregabalina son ligandos α2δ Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13):

44 Efectos Adversos de los Ligandos a2dSistema Efectos adversos Sistema digestivo Boca seca SNC Mareo, somnolencia Otro Astenia, cefalea, edema periférico, aumento de peso Notas del Conferencista Los Efectos Adversos más comunes experimentados con ligandos α2δ como Gabapentina y Pregabalina son boca seca, mareo, cefalea, aumento de peso, edema periférico, astenia y somnolencia. Referencia Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010;18(9):1-8. Los ligandos α2δ incluyen Gabapentina y Pregabalina SNC= sistema nervioso central Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

45 Cómo Modulan el Dolor los AntidepresivosCerebro Inhibir la recaptación de serotonina y norepinefrina aumenta la modulación descendente Percepción estímulo ascendente Modulación descendente Descarga ectópica Lesión del nervio Notas del Conferencista Se piensa que el principal efecto analgésico de los antidepresivos ocurre por medio del aumento de las cantidades de serotonina y noradrenalina disponibles en las hendiduras sinápticas a nivel espinal y supra-espinal, aumentando así los efectos inhibitorios de las vías modulatorias descendentes. Es interesante mencionar que a concentraciones terapéuticas los antidepresivos tienen muy poco efecto analgésico en la nocicepción, lo cual sugiere que pueden ayudar a “normalizar” la función de un sistema de dolor alterado más que a inhibir la transmisión del dolor. Referencia Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18): Transmisión Activación de célula glial Fibra aferente nociceptiva Médula espinal 45 Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):

46 Efectos Adversos de los AntidepresivosSistema TCAs IRSNs Sistema digestivo Constipación, boca seca, retención urinaria Constipación, diarrea, boca seca, náusea, disminución del apetito SNC Trastornos cognitivos, mareo, somnolencia, sedación Mareo, somnolencia Cardiovascular Hipotensión ortostática, palpitaciones Hipertensión Otro Visión borrosa, caídas, trastornos en la marcha, sudoración Enzimas hepáticas elevadas, glucosa en plasma elevada, sudoración Notas del Conferencista Los Efectos Adversos más comunes de los TCAs incluyen boca seca, constipación, retención urinaria, sudoración, mareo, visión borrosa, palpitación, hipotensión ortostática, somnolencia y sedación. Otros efectos adversos incluyen trastornos cognitivos, confusión, trastornos en la marcha y caídas, particularmente en ancianos. Las reacciones adversas experimentadas más frecuentemente con IRSNs incluyen boca seca, constipación, diarrea, náusea, disminución del apetito, sudoración, mareo y somnolencia. Efectos Adversos raros incluyen elevación en las enzimas hepáticas, los niveles de glucosa en el plasma y en la presión sanguínea. Referencia Attal N, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8. SNC= sistema nervioso central; TCA = antidepresivo tricíclico; IRSN= Inhibidor de recaptación de serotonina-norepinefrina Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

47 IASP: Tratamiento Farmacológico para FibromialgiaNivel A Amitriptilina Duloxetina Milnaciprán Pregabalina Nivel A Ciclobenzapina Fluoxetina B Gabapentina Notas del Conferencista Una gran número de drogas e intervenciones han sido examinadas en estudios controlados acerca de su eficacia en fibromialgia y se han documentado meta-análisis sobre las más importantes de estas intervenciones. Algunos antidepresivos son efectivos en fibromialgia; reducen el dolor, la fatiga, y la depresión y mejoran el sueño y la calidad de vida. Sin embargo, no todos los antidepresivos afectan estos síntomas de igual manera, y en algunos los efectos generales son pequeños. No obstante, incluso las reducciones moderadas del dolor pueden dar lugar a mejoras considerables en la calidad de vida. Un meta-análisis de estudios con Gabapentina y Pregabalina también mostró efectos en la reducción del dolor, mejoró el sueño, y la calidad de vida. En una comparación de Duloxetina, Milnaciprán y Pregabalina, las tres drogas fueron mejores que el placebo, excepto duloxetina para fatiga, milnaciprán para trastornos del sueño, y pregabalina para estado de ánimo depresivo. Es así que la droga inicial es una elección individual dependiendo de los síntomas del paciente, las comorbilidades y las preferencias. Existe evidencia más débil sobre el efecto de algunas otras drogas, como tramadol, y para algunas drogas existe buena evidencia de que no son efectivas. Es importante mencionar que la depresión comórbida no es tratada de manera específica por algunos de los agentes mencionados o en las dosis proporcionadas para fibromialgia. Es así que la depresión podría tener que ser tratada por separado. Esta slide menciona las drogas que han mostrado tener efectos positivos en fibromialgia en estudios aleatorizados controlados. La evidencia nivel 1 se refiere a un estudio aleatorizado controlado individual mientras que el nivel 2 se refiere a una revisión sistemática de estudios de cohortes o estudios aleatorizados controlados de baja calidad o estudios de cohorte individuales o un estudio aleatorizado controlado de baja calidad. Referencia Sommer C. Fibromyalgia: a clinical update. Pain Clinical Updates 2010; 18(4):1-4. B Paroxetina Tramadol IASP = Asociación Internacional para el Estudio del Dolor Sommer C. Pain Clin Updates 2010; 18(4):1-4.

48 Pregunta para Discusión¿Cómo integraría los conceptos discutidos el día de hoy en un plan de tratamiento concreto para un paciente con fibromialgia? Notas del Conferencista Haz la pregunta que aparece en esta slide a los participantes para motivar la discusión.

49 Tratamiento Principal de FibromialgiaConfirmar el diagnóstico Identificar dominios de síntomas importantes, su severidad y nivel de función del paciente Evaluar los trastornos médicos y psiquiátricos comórbidos Evaluar los factores de estrés psicosociales, el nivel de aptitud física y las barreras del tratamiento Puede requerir referencia a un especialista para una evaluación completa Notas del Conferencista Los pasos involucrados en el tratamiento principal de la fibromialgia aparecen en esta slide. El tratamiento inicia con la confirmación del diagnóstico y la identificación de dominios de síntomas importantes y su severidad (ej: dolor, trastornos del sueño, fatiga) y nivel de la función. Los pacientes deben después ser evaluados para identificar trastornos médicos y psiquiátricos comórbidos (ej: apnea del suelo, osteoartritis, trastorno depresivo o de ansiedad); algunos pacientes pueden requerir ser referidos a un especialista para una evaluación completa. Es importante evaluar los factores de estrés psicosocial de los pacientes, el nivel de condición física, y los obstáculos del tratamiento y brindar educación acerca de la fibromialgia. Las opciones de tratamiento deben entonces ser revisadas con el paciente y la terapia debe ser iniciada con base en la presentación del paciente y las guías basadas en la evidencia. Referencias Arnold LM. Biology and therapy of fibromyalgia. New therapies in fibromyalgia. Arthritis Res Ther 2006; 8(4):212. Goldenberg DL et al. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292(19): Brindar educación acerca de la fibromialgia Revisar las opciones de tratamiento Iniciar la terapia con base en la presentación del paciente y guías basadas en la evidencia Adapted from: Arnold LM. Arthritis Res Ther 2006; 8(4):212; Goldenberg DL et al. JAMA 2004; 292(19):

50 Visión General del Manejo de la FibromialgiaConfirmar el diagnóstico de fibromialgia Educar al paciente Colaborar con el paciente para priorizar las metas de tratamiento individuales Desarrollar un plan de tratamiento que refleje las prioridades y preferencias del paciente En las visitas de seguimiento evaluar: Avance hacia las metas del tratamiento Actividad física Uso de técnicas de auto-manejo Eficacia de la medicación y efectos adversos Comorbilidades Ajustes al plan de tratamiento Mantener el enfoque en el progreso a través del tiempo vs. altas y bajas diarias Farmacoterapia Terapias no-farmacológicas Tratamiento de comorbilidades Notas del Conferencista Esta slide proporciona una visión general del manejo de la fibromialgia. Conforme el tratamiento avanza, es importante evaluar el avance hacia las metas del tratamiento, el nivel de actividad física, el uso de técnicas de auto-manejo, la eficacia del medicamento y los efectos adversos, las comorbilidades en cada visita de seguimiento y hacer ajustes al plan de tratamiento según corresponda. Es preferible enfocarse en el avance del paciente a través del tiempo en lugar de en sus altas y bajas diariamente. Referencia Arnold LM et al. A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc 2012; 87(5): Identificar otros profesionales de la salud que pueden trabajar con usted para atender al paciente Identificar recursos de la comunidad para el auto-manejo Adapted from: Arnold LM et al. Mayo Clin Proc 2012; 87(5):

51 Mensajes Clave Hasta el 15% de la población adulta puede experimentar sensibilización central/ dolor disfuncional, y 2–5% de los adultos padecen fibromialgia Se cree que la sensibilización central/dolor disfuncional es el resultado de desregulación o disfunción persistente Muchos pacientes con síndromes de sensibilización central/dolor disfuncional como fibromialgia también padecen de sueño deficiente, fatiga, ansiedad y trastornos del estado de ánimo La terapia multimodal incluyendo componentes no-farmacológicos y farmacológicos debe usarse para resolver los síntomas de la fibromialgia Notas del Conferencista Esta slide puede usarse para resumir los puntos principales de esta presentación.