1 COMITÉ DE SEGURIDAD DE 2014

2 AGENDA Verificación de asistencia Seguimiento a tareas Gestión de la Notificación de eventos en el mes de Enero del 2014 Varios “Lo peor no es cometer un error sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia” Santiago Ramón y Cajal (1852 – 1934).Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

3 PLAN DE ACCION SEGURIDAD DEL PACIENTERESOLUCION 1441 DEL 2013 Programa de seguridad del paciente POLÍTICA, REFERENTE Y EQUIPO DE SEGURIDAD Revisar la resolución de conformación del comité 120 de 2011 FORTALECIMIENTO DE LA CULTURA INSTITUCIONAL Trabajar continuamente para abordar las deficiencias en la calidad y seguridad Cada institución debe establecer su propia cultura y así dar respuesta a necesidades específicas MEDICIÓN, ANÁLISIS, REPORTE Y GESTION DE EVENTOS ADVERSOS Búsqueda activa y pasiva para generar barreras de seguridad y planes de mejora efectivos PROCESOS SEGUROS Paquetes instruccionales: buenas prácticas aplicadas en la atención en salud

4 PAQUETES INSTRUCCIONALES QUE APLICAN A LA ESE SAN CRISTOBALDetectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia en caídas Prevenir úlceras por presión Mejorar la seguridad en los procesos quirúrgicos Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales Evaluación de las pruebas diagnósticas, antes de la alta hospitalaria Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio Garantizar la atención segura del binomio madre – hijo Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes Prevenir el cansancio del personal de salud Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad Seguridad de la atención de urgencias en población pediátrica

5 EVENTOS DE SEGURIDAD REPORTADOS ENERO DEL 2014Incidentes : 7 Descartados:1 Eventos adversos:2 (reingreso urgencias)

6 REINGRESO A URGENCIAS ANTES DE 48 HORAS Id. Reporte: 740

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10 ANÁLISIS 1.En la primera consulta la menor recibió atención en salud de forma oportuna. 2. Posterior a la valoración médica la conducta de salida no fue pertinente, no se tuvo en cuenta la edad de la menor .Los signos vitales estaban alterados se evidencia dos signos vitales inestables(febrícula T 38,5 y taquicardia Fca. 179 x´) 3. Tener en cuenta que la hora de consulta es la madrugada.(02:00 a.m.) 4. No se tuvo en cuenta los antecedentes médicos como bronquiolitis y previas hospitalización 5. A pesar de que el médico información completa al familiar, se requiere observar a la menor mínimo 6 horas para ver como evoluciona. 6. Se puso en riesgo a la menor por el frio que hace en las madrugadas y al familiar por la inseguridad que hay en la zona de ubicación del CAMI. 7. La menor reingresa a las 23 horas motivo de consulta "fiebre y vomito" 8. En la historia clínica en la segunda consulta no registra re consulta 9. La segunda atención fue oportuna y pertinente. 10. La remisión se tramito pronto 11. Se evidencia que los dos ingresos fueron por "fiebre" y a pesar de todo el manejo que se hizo, la menor salió para la otra institución con fiebre y no se supo el foco, es decir que no se resolvió su situación. .

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12 REINGRESO A URGENCIAS ANTES DE 48 HORAS Id. Reporte: 743

13 VALORACIONES DEL PACIENTEFECHA HORA OBSERVACIÓN Ingreso por urgencias 12/01/2014 07:27 AM Motivo de consulta: "no puedo respirar” Enfermedad actual: Paciente de 10 años de edad con antecedente de asma, quien asiste en compañía de su madre Por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en disnea progresiva de 2 días de evolución asociada a tos seca, además refiere palpitaciones y taquicardia el día de hoy, madre refiere como posible agente causal haber viajado a tierra caliente y vuelto el día de ayer. Examen físico: Tensión arterial: no se toma, frecuencia cardiaca x min: 130,0 , estado de conciencia: alerta, Peso x kilo: 27, 0, frecuencia respiratoria x min: 30,0 , estado general: bueno .talla: 135,0 temperatura pc: 36,5 saturación de oxigeno: 74,0, Glasgow 15/15 Revisión por sistemas: Cardo Pulmonar: tórax simétrico normo expandible, sin tirajes intercostales, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, murmullo vesicular conservado con sibilancias diseminadas en ambos campos pulmonares saturación de o2 ambiente: 74%. Análisis: paciente de 10 años de edad quien cursa con crisis asmática, el paciente a su ingreso se aprecia taquicardico desatorado , polipneico con cianosis peri bucal, sin tirajes ni dificultad respiratoria, con sibilancias diseminadas en ambos campos pulmonares, por lo cual desde traige se Inicia oxigeno suplementario, se formula 200mg de hidrocortisona, terapia respiratoria con b2 y nueva valoración. Dx: estado asmático Cánula oxigeno, salbutamol 100 mcg / dosis esquema de crisis, hidrocortisona 100 mg aplicar 200mg iv ahora , terapia respiratoria esquema de crisis. Terapia respiratoria 09:15 AM Nota de terapia respiratoria – urgencias. Hora de inicio 7:00 pm Infante masculino de 10 años de edad en compañía de la abuelita quien refiere cuadro clínico de un día de evolución consistente en malestar general dificultad para respirar Dolor osteomuscular, fatiga ahogo , refieren haber viajado a Villavicencio. paciente en Regular estado general con signos de dificultad respiratoria dados por disnea funcional Grado iii/iv con leve cianosis peribucal , palidez cutánea polipnea , consciente alerta activo Orientado , acepta y tolera la vía oral con signos vitales de fc 144 por minuto fr 49 por minuto saturando 54% al ambiente. Oxigeno por cánula nasal a 1 litro con saturación de 86% se ausculta murmullo pulmonar disminuido con hipo ventilación bibasal+ sibilancias en ambos campos pulmonares se realiza por orden medica esquema de crisis con 3 puff de salbutamol cada 10 minutos por una hora 8:00 am se satura 98% con fc 48 por minuto fr 38 por minuto se disminuye al oxigeno a 0.5 litros y se continua 3 puff Cada 20 minutos por la segunda hora 9: am se vuelve a tomar oximetría con saturación de 95% se inicia destete de oxigeno + 3 puff cada 30 minutos por la tercera hora + aceleración de flujo + movilizaciones torácicas + ejercicios respiratorios + tos asistida. Paciente tolera Procedimiento y se obtiene mejoría de su cuadro clínico y ventilación pulmonar .s e deja Estable sin complicaciones en compañía de la abuelita a quien se da indicaciones y Recomendaciones generales signos de alarma cuidados en casa uso y cuidados del Inhalador e inhalocámaras. Abuelita y paciente refiere entender ya acepta. Pendiente nueva valoración medica para definir conducta signos vitales a las 10: am de fc 133 por minuto fr 25 por minuto saturando 93% . Al ambiente Valoracion medica 10:44 AM Paciente en buen estado general con signos vitales fc: 110 x min, fr: 20 x min, temp: 36.7°c saturación de o2 ambiente: 94%, normo céfalo, pupilas isocoricas tórax con ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado no sonidos asociados a la respiración, abdomen blando, no signos de irritación peritoneal, extremidades con pulsos simétricos, llenado capilar < 2seg, neurológico sin déficit sensitivo ni motor aparente, mucosas húmedas. Análisis: paciente de 10 años de edad quien a presento episodio de bronco obstrucción agudo el día de hoy por lo que requirió manejo con corticoide sistémico y terapia respiratoria con b2, posterior a la terapia el paciente se encuentra en buen estado general signos vitales estables no sirs no dificultad respiratoria, sin agregados pulmonares, saturando al ambiente 94%, por lo cual se decide egreso del paciente con manejo ambulatorio con salbutamol 2 puff cada 6 horas, Acetaminofen, loratadina, y prednisolona 5mg cada dia dado la agudeza de su cuadro de inicio, se explica a la madre la condición del paciente y el por que del episodio y síntomas a su ingreso, se dan recomendaciones como evitar futuras noxas de contagio o posibles alérgenos, evitar los cambios bruscos de temperatura, se dan signos de alarma, para re consultar por urgencias: si el niño no puede beber o tomar agua, si vomita todo, o tiene diarrea incontrolable, si tiene convulsiones, si esta muy dormido o inconsciente, si le chilla el pecho, si se le hunde la piel cerca de las costillas, si respira rápido, si tiene los ojos hundidos, si tiene pliegue cutáneo. y se da control por terapia respiratoria el dia de mañana salida. Dx:estado asmatico.Plan de tratamiento: Salbutamol 2 puff cada 6 horas posterior a esquema de crisis Prednisolona 5 mg tableta tomar una tableta cada dia Loratadina x 10 mg tomar una tableta cada dia Acetaminofen 500 mg tableta tomar una tableta cada 6 horas si dolor o fiebre Sesión de terapia respiratoria control mañana

14 Reingreso del paciente por urgencias13/01/2014 09:59 AM Motivo de consulta: “tiene dificultad para respirar esta somnoliento y fiebre" Enfermedad actual: Paciente el cual llega al servicio de urgencias en compañía de abuela por cuadro clínico de aproximadamente 2 días de evolución consistente en tos con expectoración asociado a Signos de dificultad respiratoria, 2 episodios eméticos y somnolencia, también comenta Pico febriles comenta que estuvo el dia de ayer por urgencias donde lo trataron y Presenta leve mejoría y se le dio salida con manejo ambulatorio, pero comenta que paso mal en casa por lo cual lo ingresa nuevamente. Examen físico: Tensión arterial: /, frecuencia cardiaca x min: 126, estado de conciencia: alerta, Peso x kilo: 26, frecuencia respiratoria x min:38, estado general: bueno,Talla: 126, temperatura °c: 36, 5, saturación de oxigeno: 79% Revisión por sistemas: Cardio pulmonar: se evidencia hipo ventilación en ambos campos pulmonares pero con abundantes estertores crepitantes en campo pulmonar derecho no sibilantes rscsrs sin soplos ni sobre agregados Paciente el cual cursa con neumonía grave , actualmente paciente con deterioro en comparación al dia de ayer actualmente con somnolencia, signos de dificultad respiratoria con saturación de oxigeno grave por lo cual se decide hospitalizar y empezar manejo. Plan 1. hospitalizar 2.- nada vía oral hasta nueva orden 3-acompañante permanente 4- canalizar vena con lactato de ringer bolo 600 cc y dejar a 50 cc hora 5-oxigeno por cánula nasa para saturación mayo a 90 % 6-s/s hemograma, pcr y radiografía de tórax. 7-manejo conjunto con terapia respiratoria 8-oximetria cada 6 horas 9-vigilancia de patrón respiratoria 10-csv-ac Evaluacion riesgo de caida 09:17 AM Evolucion médica 01:47 PM Reporte de cuadro he matico recuento de leucocitos: recuento confirmado por duplicado en la misma muestra[10^3/mm3] neu#: lin#: mon#: eos#: bas#: 0.05 neutrofilos: 86.0 [%] linfocitos: 7.0 [%] monocitos: 7.0 [%] eosinofilos: 0.0 [%] basofilos: 0.0 recuento diferencial confirmado en lámina se observan neutrófilos con granulación tóxica y monocitos vacuolados[%] recuento de eritrocitos: 5.18 [10^6/mm3] hemoglobina: 15.6 [g/dl] hematocrito: 45.1 [%] vcm: 87.0 [um3] hcm: 30.1 [pg] chcm: 34.6 [g/dl] ide: 12.2 [%] idp: 44.6 [%] pla:302 [10^3/mm3] vpm: 8.7 [um3] pct: [%]pcr cuantificación: positivo: 12 ui/ml ,radiografía de tórax se observan infiltrados de tipo nodular difusos en ambos campos pulmonares de etiologiainflamatoria sin signos aparentes de reacción pleural, tráquea en posición central, senos costrofrenicos libres de derrames, moderada hipertrofia del ventrículo izquierdo con aorta torácica de calibre normal. paciente masculino de 10 años de edad quien se encuentra hospitalizado en aislamiento respiratorio con diagnósticos anotados, actualmente hemodinamicamente estable, no signos de respuesta inflamatoria sistémica, a febril, no signos de dificultad respiratoria en el momento con requerimientos de oxigeno suplementario de flujo bajo saturando adecuadamente, reporte de paraclinicos donde en el cuadro he matico se evidencia marcada respuesta leucocitaria con desviación a la izquierda y presencia de granulaciones toxicas, serie roja y plaqueta ría normal, reactante de fase aguda cuantitativamente positivo, radiografía con evidencia de presencia de consolidaciones multilobares razón por la cual se decide iniciar tramitento antibiótico biconjugado además se instaura inhalo terapia, se decide inciar tramites de remisión para valoración y manejo por pediatría, resto igual manejo en conjunto con terapia respiratoria a la espera de ubicación, se explica situación actual y plan a seguir a la madre del paciente quien refiere entender y acepta. encuentra hospitalizado en aislamiento respiratorio con diagnósticos anotados, actualmente hemodinamicamente estable, no signos de respuesta inflamatoria sistemica,afebril, no signos de dificultad respiratoria en el momento con requerimientos de oxigeno suplementario de flujo bajo saturando adecuadamente, reporte de paraclinicos donde en el cuadro he matico se evidencia marcada respuesta leucocitaria con desviación a la izquierda y presencia de granulaciones toxicas, serie roja y plaqueta ría normal, reactante de fase aguda cuantitativamente positivo, radiografía con evidencia de presencia de consolidaciones multilobares razón por la cual se decide iniciar tramite con antibiótico biconjugado además se instaura inhalo terapia, se decide inciar tramites de remisión para valoración y manejo por pediatría, resto igual manejo en conjunto con terapia respiratoria a la espera de ubicación, se explica situación actual y plan a seguir ala madre del paciente quien refiere entender y acepta. Terapia respiratoria 16:30 PM Infante masculino de 10 años de edad en compañía de la abuelita quien refiere verlo estable. Paciente en aceptable estado general sin signos de dificultad respiratoria con cánula nasal a 2 lpm con signos vitales de fc 128 por minuto fr 25 por minuto saturando 95%, consciente alerta activo orientado acepta y tolera la vía oral. Se ausculta murmullo pulmonar disminuido con leve hipo ventilación en bases + roncus + estertores en ambos campos pulmonares y ocasionales sibilancias. se realiza por orden medica 3 puff de salbutamol inhalador + aceleración de flujo + vibración + movilizaciones torácicas + ejercicios respiratorios + incentivo respiratorio+ tos asistida . Paciente tolera procedimiento y se obtiene tos húmeda no productiva, se deja estable sin complicaciones en cama en posición de semiflower con cánula nasal a 2 lpm compañía de la abuelita a quien se da indicaciones y recomendaciones generales. Signos vitales finales de fc 125 por minuto fr 22 por minuto saturando 96% con fio2 del 28% Remision 05:32 PM Se atiende llamado de la oficina de radio encargados del sistema de referencia y contrareferencia quienes informan que el paciente fue aceptado en el hospital de centro oriente sede el guavio para valoración y manejo por pediatría por la Dra. Puins, el traslado se realizara en nuestra ambulancia básica móvil 5049, paciente sale de nuestra institución vivo y estable, sin dificultad respiratoria ni datos de sirs, se comenta situación actual y plan a seguir al paciente y familiar quienes refieren entender y aceptan.

15 7. CLASIFICACIÓN DEL EVENTOANÁLISIS 1. El paciente recibe la atención en salud de forma oportuna y pertinente. 2. Ingresa niño Saturación de oxigeno 74% al 21% medio ambiente .Niño desatorado y descompensado 3. El medico ordena tratamiento y lo envía a sala era en donde fue manejado con esquema de crisis y fue estabilizado en 3 horas 44 minutos. 4. Se evidencia factores inherentes del paciente: niño 10 años. Antecedentes: asma e hipertrofia del ventrículo izquierdo. cuidadora del menor la abuela 5. Niño reingresa a las 24 horas por complicación propia de la enfermedad. Se deteriora. 6. El manejo médico y la remisión fue oportuna y pertinente en la segunda atención médica 7. Se requiere que el menor sea observado por lo menos 6 horas , para ver la evolución y evitar complicaciones 7. CLASIFICACIÓN DEL EVENTO ADVERSO LESION O DAÑO Si ES PREVENIBLE No ES PACIENTE DE LA INSTITUCION INTERVINO ALGUNA PERSONA DEL EQUIPO DE SALUD OCURRIO EN CUALQUIER FASE DEL PROCESO DE ATENCIÓN RELACIONADO CON MEDICAMENTOS (FARMACOVIGILANCIA) INCIDENTE RELACIONADO CON DISPOSITIVOS MEDICOS (TECNOVIGILANCIA) COMPLICACION CENTINELA EVENTO RELACIONADO CON REACTIVOS (LABORATORIO CLINICO) EXTRAINSTITUCIONAL DESCARTADO REQUIERE PLAN DE MEJORAMIENTO SI INDIVIDUAL X PROCESO x ORGANIZACIONAL 8. RECOMENDACIONES 1. Socializar los resultados Subgerencia de Servicios de Salud, Subgerencia administrativa y financiera. Referente CAMI Altamira y equipo de salud 2. Revisar la guía de manejo de manejo de pacientes con patologías respiratoria 3. Observar los paciente pediátricos mínimo 6 horas. 4. Tener en cuenta este evento, para que no se vuelva a presentar..

16 FUGA DE PACIENTE Id. Reporte: 744

17 Joven de 23 años Antecedentes atenciones por urgencias por múltiples heridas Paciente poco colaborador con el tratamiento, es agresivo.

18 Ingresa por urgencias 19/01/2014 02:36 AMVALORACIONES DEL PACIENTE FECHA HORA OBSERVACIÓN Ingresa por urgencias 19/01/2014 02:36 AM Motivo de consulta: "lo hirieron en la espalda" " Enfermedad actual: Paciente que es traído por familiar, por presentar hace aproximadamente 30 minutos herida en tórax posterior, infra escapular izquierda, herida asfixiante, no otro tipo de sintomatología Examen físico: tensión arterial: 111/78 frecuencia cardiaca x min: 26,0 estado de conciencia: alerta peso x kilo: 60,0 frecuencia respiratoria x min: 94,0 estado general: bueno Talla: 165,0 temperatura pc: 36,1 saturación de oxigeno: 92,0 Glasgow: 15 / 15.cardio pulmonar: herida de aproa 3 cm de longitud, infra escapular izquierda, asfixiante. Hipo ventilación de campo pulmonar izquierdo. Paciente masculino de 24 años de edad con herida descrita, el cual por características clínicas, cursa con un hemoneumotorax, por lo q es necesario valoración prioritaria por servicio de cirugía general para toracotomía, se le explica el diagnostico actual al paciente, el plan terapéutico que se va a continuar, las complicaciones y la necesidad de continuar con este manejo, el paciente refiere y entiende lo explicado y refiere y no tiene preguntas con respecto a lo explicado. Da: hemoneumotorax traumático .Diclofenaco 75 mg / 3 ml Hospitalizar, No, SSN 0.9% bolo de 1500 cc y dejar 100 cc/h.4. o2 x cánula nasal para sapo2 > o igual a 90%.5. Compresión en herida.6. Diclofenaco 75 mg im du.7. C.V.. Ac. Remisión por cirugía general. Evolución médica 03:13 AM Paciente que se torna agresivo, se des canaliza, agitado, sale de la sala de observación, hacia la entrada principal, donde intenta salir a la fuerza al encontrar la puerta cerrada, agrede a los vigilantes y a medico de turno, familiar intenta controlar paciente, pero este sigue agitado, hasta el punto de intentarse hacer daño, al coger en múltiples oportunidades la puerta principal a golpes con la cabeza, por lo que se decide intenta inmovilizar, pero familiar logra controlar, pero por persistir agrediendo de manera verbal a personal de vigilancia, policía nacional y personal medico, se decide sedar, para proteger a personal medico, de apoyo y al mismo paciente. Da: hemoneumotorax traumático Plan de tratamiento: mídasela solución inyectable 5mg/ 5ml ampolla 3 mg iv dosis ùnica ahora. Evolución medica 03:54 AM Paciente que aprovechando que la puerta se encontraba abierta, mientras el personal de vigilancia Pedía información a familiar de la Pte. Johana Benavides ( ), que acababa de Ingresar a la institución, para valoración, se fuga, no se le intenta detener ya que pte ya Había agredido al mismo personal de vigilancia, incluso amenazando de muerte a el Vigilante cárdenas, se considera q el pte se fuga y no se puede continuar con la atención, Se habla con familiar para que colabora con volver a traer el pte a la institución para Poder continuar con el trámite de remisión, para el manejo por cirugía, familiar informa Que intentara colaborar, mas sin embrago, se le informa que el pte debe continuar la Atención en un servicio medico, ya que la lesión puede llegar a comprometer la vida del Pte, igual se llama a la policía nacional para que colabore con la ubicación del pte y de Esta manera poder atenderlo de nuevo.

19 ANÁLISIS 1. El paciente recibe la atención en salud de forma oportuna y pertinente. 2. Ni el equipo de salud ni la institución , le causó daño ni lesión al paciente 3. Se evidencia factores inherentes del paciente que dificultan que la atención en salud se cumpla hasta el final . 4. Se evidencia en el paciente ,falta de adherencia a normas . 5. El paciente generó esta situación y se aprovecha de las circunstancias para salir del CAMI. Interrumpe el tratamiento por su voluntad 6. Se evidencia factores inherentes de los colaboradores que les generan estress,desconfianza, insegurdad , malestar y riesgo. 7. Se evidencia fallas por parte de los guardas de seguridad en no aplicar la medidas de contención cuando se presentan situaciones como estas. 8.El familiar del paciente evidencia la situación y recibe información del equipo de salud, en donde se muestra que el paciente no colabora con el tratamiento y es de difícil manejo. 9. Se evidencia registro en la historia clínica por parte del médico tratante ,sobre la situación que se presentó con el paciente.

20 7. CLASIFICACIÓN DEL EVENTOADVERSO LESION O DAÑO No ES PREVENIBLE ES PACIENTE DE LA INSTITUCION INTERVINO ALGUNA PERSONA DEL EQUIPO DE SALUD OCURRIO EN CUALQUIER FASE DEL PROCESO DE ATENCIÓN RELACIONADO CON MEDICAMENTOS (FARMACOVIGILANCIA) INCIDENTE Si RELACIONADO CON DISPOSITIVOS MEDICOS (TECNOVIGILANCIA) COMPLICACION CENTINELA EVENTO RELACIONADO CON REACTIVOS (LABORATORIO CLINICO) EXTRAINSTITUCIONAL DESCARTADO REQUIERE PLAN DE MEJORAMIENTO SI INDIVIDUAL PROCESO x ORGANIZACIONAL 8. RECOMENDACIONES 1. Socializar los resultados Subgerencia de Servicios de Salud, Subgerencia administrativa y financiera. Referente CAMI Altamira y equipo de salud 2. Revisar la guía de manejo de pacientes difíciles. 3. Hacer intervención en crisis al equipo de salud por salud ocupacional 4. Informar a la empresa de vigilancia la situación, para que tome medidas