1 Como prevenir y tratar hoy la infertilidad VII JORNADAS INTERNACIONALES DE GINECOTOCOLOGÍA SOGIU PAYSANDÚ 8-9-10 DE SETIEMBRE/2016

2 HISTORIA HASTA OCTUBRE 2014, LA MAYORÍA DE LAS PAREJAS DEL INTERIOR DEL PAÍS QUE NO LOGRABAN CONCEBIR,….. ….. TENÍAN DIFÍCIL O NULO ACCESO A LOS TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA DENTRO DEL SISTEMA DE SALUD.

3 HISTORIA

4 NOSOTROS….EN LOS CENTROS DE REPRODUCCIÓN VEÍAMOS SOLO PARTE DE LA REALIDAD……..

5 UNA VEZ QUE SE REGLAMENTÓ LA LEY DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN OCTUBRE DE 2014….. CUAL FUE LA PRIMERA META?

6 PRIMERA META……. LOGRAR QUE TODAS LAS PAREJAS DEL URUGUAY PUEDAN ACCEDER A UN SERVICIO DE REPRODUCCION ASISTIDA ……..IDÓNEO, AMIGABLE, CONTENEDOR……? ….ESTAMOS MUY ADELANTADOS……

7 HAY ASISTENCIA PARA REPRODUCCIÓN EN TODOS LOS DEPARTAMENTOS DEL PAÍS

8 PRIMERA META….. SE CREARON POLICLÍNICAS PARA TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD……EN MUCHAS MUTUALISTAS QUE FUNCIONAN EN LAS CAPITALES Y EN ALGUNAS CIUDADES TAMBIÉN. MUCHAS DE ESTAS POLICLÍNICAS ESTÁN A CARGO DE LOS GINECÓLOGOS DE LAS MISMAS……, EN OTROS CASOS SE CONTRATARON SERVICIOS PARA CUMPLIR CON LA NORMATIVA.

9 EN LAS MUTUALISTAS EN QUE SE CREÓ LA UNIDAD DE REPRODUCCIÓN….. SE FORMARON LOS EQUIPOS Y SE INSTRUMENTÓ EL FUNCIONAMIENTO…. SE INICIÓ LA FORMACIÓN DE LOS ESPECIALISTAS…. SE HA LOGRADO SISTEMATIZAR EL DIAGNÓSTICO……QUE SE HACE EN FORMA COMPLETA…. EN ALGUNOS CASOS DE ESTÁN HACIENDO TRATAMIENTOS DE BAJA COMPLEJIDAD.

10 LA PREGUNTA HOY ES: …. SE HA LOGRADO LA PRIMERA META EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL ?

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13 LOGRAR QUE NO SOLO LOS PACIENTES DE LAS MUTUALISTAS TENGAN ACCESO A REPRODUCCIÓN ASISTIDA, SINO TAMBIÉN LOS USUARIOS DE ASSE DEL INTERIOR. CONTINUAR CON LA FORMACIÓN DE LOS ESPECIALISTAS. FACILITAR EL ACCESO AGILITAR LOS TRÁMITES LOGRAR QUE TODAS LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ESTÉN DISPONIBLES EN TODOS LOS DEPARTAMENTOS Y ASÍ EVITAR TRASLADOS PARA EL DIAGNÓSTICO. INCORPORAR LOS TRATAMIENTOS DE BAJA COMPLEJIDAD EN ALGUNA CIUDAD DE CADA DEPARTAMENTO.

14 PERO CÚAL DEBERÍA SER LA PRINCIPAL “META”? …….QUE MENOS PACIENTES REQUIERAN TRATAMIENTO DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA….

15 CÓMO REDUCIR EL NÚMERO DE PACIENTES QUE REQUIERAN REPRODUCCIÓN ASISTIDA? PROFILAXIS, DETECCIÓN PRECOZ Y DERIVACIÓN TEMPRANA… EVITANDO ERRORES EN LAS CONDUCTAS Y TRATAMIENTOS DE LA PATOLOGÍA GINÉCOLOGICA Y MÉDICA. PERO SOBRETODO BRINDANDO INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN A LOS PACIENTES…….

16 EVOLUCIÓN DE LA EDAD PROMEDIO DEL PRIMER EMBARAZO EN EEUU Y EUROPA

17 GRÁFICA DE LA EVOLUCIÓN DE LA EDAD MEDIA DE MATERNIDAD AL PRIMER HIJO EN ESPAÑA (FUENTE: INE ESPAÑOL).

18 PROFILAXIS DETECCION PRECOZ Y EDUCACIÓN ESO SE PUEDE LOGRAR CON BUENA “ATENCIÓN PRIMARIA EN REPRODUCCIÓN” EN LA CONSULTA GINECOLÓGICA….

19 TERMINAR TAMBIÉN CON OTROS MITOS ES FÁCIL EMBARAZARSE LAS PAREJAS QUE YA TUVIERON UN HIJO, ES FÁCIL QUE TENGAN OTRO. LA MUJER MAYOR DE 35 AÑOS ES AÚN JOVEN Y TIENE TIEMPO PARA EMBARAZARSE

20 EJEMPLO: PACIENTE 1 MC: NO VINCULADO A LA BÚSQUEDA DE EMBARAZO….. (CONTROL ANUAL, ANTICONCEPCIÓN, TRANSTORNO MENSTRUAL, POR SÍNTOMAS DE INFECCIÓN GENITAL….ETC.)

21 EJEMPLO: PACIENTE 1 HACER LA HISTORIA CLÍNICA…… PENSAR EN REPRODUCCIÓN……E INTERROGAR SOBRE PLANIFICACIÓN DE EMBARAZO. ….Y DEJAR ATRÁS LA VISIÓN DEL TEMA QUE TENÍAMOS EN EL SIGLO XX CUANDO LA ESTAMOS ATENDIENDO.

22 HISTORIA CLÍNICA……. EDAD DE LA PACIENTE…. DISMENORREA ATENDER A LA PATOLOGIA CERVICAL A LAS SECUELAS DE LOS TRATAMIENTOS. PENSAR EN LAS SECUELAS DE LA EIPA Y EIPC CUIDAR LA EVOLUCIÓN DE LA MIOMATOSIS EN LA NULÍPARA. PATOLOGÍA OVÁRICA. AP: ENF. AUTOINMUNE, ETC AF : ENDOMETRIOSIS, EDAD DE LA MENOPAUSIA EN LA MADRE, DIABETES E HIPERINSULINISMO ELEMENTOS DE HIPERANDROGENISMO. ETC

23 EL GINECÓLOGO DEBE…… ….ESTAR ATENTO Y DIAGNOSTICAR AQUELLOS FACTORES QUE PUEDAN INTERFERIR CON LA FERTILIDAD NATURAL.

24 EL GINECÓLOGO DEBE…… CORREGIR HÁBITOS Y ESTILO DE VIDA QUE AFECTAN LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA (COMO LA SALUD EN GENERAL), EJ. OBESIDAD, TABAQUISMO, DROGADICCIÓN, INFECCIONES GENITALES A REPETICIÓN……. EDUCAR DESDE LA ADOLESCENCIA SOBRE EL CONCEPTO DE FERTILIDAD COMO BIEN A CUIDAR……

25 EDAD Y FERTILIDAD

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27 Y DEBEMOS PLANTEARNOS POR EJEMPLO…….. ESTA PACIENTE, DEBE SEGUIR CON ANTICONCEPCIÓN?

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29 Y PENSAR….ESTA PACIENTE NO TENDRÁ OVARIOS POLIQUÍSTICOS? OLIGOMENORREICA AMENORREA OBESIDAD HIPERANDROGENISMO HIPERINSULINISMO

30 ENTONCES, NO OLVIDARSE DE LA FUNCIÓN REPRODUCTIVA Y…… ASESORAR SOBRE RESERVA OVÁRICA COMO BIEN PERECEDERO…. HABLAR DE LAS NOXAS QUE ACTÚAN SOBRE LA FERTILIDAD ACONSEJAR LA BÚSQUEDA TEMPRANA DE EMBARAZO

31 CON RESPECTO A LA LEY DE REPRODUCCIÓN ACORDARSE DE QUE AL LIGAR LAS TROMPAS SE PIERDE EL DERECHO A LA COBERTURA POR EL FNR. EL FNR CUBRE SOLO A LAS PACIENTES MENORES DE 40 AÑOS.

32 EJEMPLO: PACIENTE 2 MC: VENGO PORQUE NO QUEDO EMBARAZADA

33 CONDUCTA OPCION A: NO QUIERO, NO PUEDO, NO TENGO TIEMPO, NO ME GUSTA…… DERIVAR A LA POLICLÍNICA DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

34 Y NUNCA MÁS…….. ES MUY PRONTO VENÍ CUANDO HAGA DOS AÑOS QUE ESTÁS BUSCANDO…… ES LA ANSIEDAD DECILE A TU MARIDO QUE TE LLEVE DE VIAJE….. CAMBIÁ DE ……..ESPOSO…. NO TE PREOCUPES, YA VIENE…….TERMINAR CON EL MITO DE QUE LA ESTERILIDAD ES PSICOLÓGICA

35 CONDUCTA OPCIÓN B: HAGO UNA «ATENCIÓN PRIMARIA….» Y PIENSO EN….. LO QUE ES COMÚN A TODAS…….

36 SEXUALIDAD Y HÁBITOS EVITAR CONSUMOS DE TABACO Y DROGAS ACONSEJAR EL ENCUENTRO SEXUAL FRECUENTE HABLAR DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL SOBREPESO. LLAMAR LA ATENCION SOBRE EL EXCESO DE TRABAJO

37 CESACIÓN DE TABAQUISMO SABER QUE EL TABAQUISMO ES FACTOR REDUCTOR DE LA FERTILIDAD TANTO EN EL HOMBRE COMO EN LA MUJER Y QUE DEJANDO DE FUMAR EL EFECTO SE REVIERTE, AUNQUE LLEVA MESES. (SMOKING AND FERTILITY. F&S 2004; 81:1181) TENER EN CUENTA LOS FUMADORES PASIVOS INFORMAR QUE EL FNR NO CUBRE LOS TRATAMIENTOS A LOS FUMADORES.

38 ACTIVIDAD FÍSICA LA ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA EXCESIVA ( ACTIVIDAD AERÓBICA MAYOR A 7 HORAS POR SEMANA) PUEDE PRODUCIR ANOVULACIÓN. LOS EFECTOS NEGATIVOS DE ACTIVIDAD FÍSICA FUERA LOS LÍMITES SALUDABLES PUEDEN TENER QUE VER CON LA DISMINUCIÓN EXTREMA DEL TEJIDO ADIPOSO. SI BIEN ES MÁS FRECUENTE DE VER LAS COMPLICACIONES POR FALTA DE EJERCICIO Y EXCESO DE TEJIDO ADIPOSO EL ENTRENAMIENTO EXIGENTE PUEDE AFECTAR LA FERTILIDAD

39 OBESIDAD COMO FACTOR DE INFERTILIDAD

40 EFECTO DE BAJO PESO, SOBREPESO Y OBESIDAD SOBRE LA FECUNDIDAD

41 TASA DE EMBARAZO POR CICLO DE FIV RELACIONADO CON IMC

42 PARA LEER………

43 ANTES QUE LOS TRATAMIENTOS ESTÁ EL CUIDADO DE LA FERTILIDAD

44 Y SI ESTÁN RESUELTOS A INICIAR EL ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL…….

45 RESERVA OVÁRICA QUE ES? ES LA CANTIDAD DE FOLÍCULOS DISPONIBLES EN UN DETERMINADO MOMENTO COMO SE ESTUDIA? PERFIL HORMONAL DE DIA 3 HORMONA ANTIMÜLLERIANA CONTEO ECOGRÁFICO DE FOLÍCULOS ANTRALES PUEDO ESTUDIAR LA RESERVA OVARICA PARA VALORACIÓN Y ASESORAMIENTO AUNQUE LA PACIENTE NO BUSQUE EMBARAZO

46 RESEVA OVÁRICA Y EL CUENTO DEL FRASQUITO……

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48 HAM: ES UN INDICADOR DE RESERVA OVÁRICA. UNA VALOR BAJO EN SUERO REFLEJA RESERVA OVÁRICA DISMINUÍDA, UN VALOR POR ENCIMA DE LA MEDIA NOS HACE PENSAR EN PQO.

49 HAM

50 TASA DE EMBARAZO: EDAD E IMC

51 ENDOMETRIOSIS

52 ENDOMETRIOSIS MANEJO CLÁSICO

53 ENDOMETRIOSIS ESTRATEGIA ACTUAL CUANDO PIENSO EN ENDOMETRIOSIS PIENSO EN RESERVA OVÁRICA

54 ENDOMETRIOSIS ESTRATEGIA ACTUAL SOSPECHA DE ENDOMETRIOSIS VALORACION DE RESERVA OVÁRICA

55 ENDOMETRIOSIS ESTRATEGIA ACTUAL BAJA RESERVA OVARICA!!!! NO CIRUGIA!! LUEGO DE SUPRESION OVÁRICA POR 3 MESES INGRESA A PROGRAMA DE FIV

56 ENDOMETRIOSIS ESTRATEGIA ACTUAL BUSCAR EL MEJOR MOMENTO PARA REALIZAR CIRUGÍA…..

57 ENDOMETRIOSIS ESTRATEGIA ACTUAL DISMINUIR EL NUMERO DE CIRUGÍAS: NO OPERAR SI NO ES NECESARIO Y NO OPERAR A LAS QUE SABEMOS QUE VAN A TENER POBRES RESULTADOS NO OPERAR ANTES DE HACER FIV NO OPERAR PACIENTES SIN DOLOR.

58 ENDOMETRIOSIS ESTRATEGIA ACTUAL LA SOSPECHA DE ENDOMETRIOSIS NO ES MÁS SINÓNIMO DE CIRUGIA A LA BREVEDAD DEJAR LA CIRUGÍA PARA CUANDO LA PACIENTE QUIERE EMBARAZARSE.

59 ESTRATEGIA ACTUAL PARA LA ENDOMETRIOSIS

60 A LA HORA DE LA LAPAROSCOPÍA……

61 A LA HORA DE LA LAPAROSCOPIA NO DEJAR HIDROSALPINX “PUESTO” NO HACER LAPAROSCOPIA SIN HISTEROSCOPIA. NO HACER LAPAROSCOPÍA SIN TENER PREVIAMENTE HÍSTEROSALPINGOGRAFÍA SER LO MÁS CUIDADOSO POSIBLE AL TRATAR EL ENDOMETRIOMA NO “QUEMAR” EL OVARIO BUSCANDO HEMOSTASIS. NO INTENTAR LIBERAR LAS PELVIS BLOQUEADAS…

62 HIDROSALPINX

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65 EL GINECÓLOGO TAMBIÉN DEBE SABER PARA INFORMAR SOBRE…… PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

66 LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD ESTÁ DISPONIBLE……. PRESERVACION DE LA FERTILIDAD POR CAUSA SOCIAL PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN ONCOLOGÍA: ONCOFERTILIDAD PRESERVAR FERTILIDAD EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES

67 ONCOFERTILIDAD ES UNA DISCIPLINA NUEVA DENTRO DE LA MEDICINA REPRODUCTIVA ESTUDIA LA POSIBILIDAD DE PRESERVAR LA FERTILIDAD EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

68 PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO SE CONSIDERA QUE EN ESTE GRUPO DE PACIENTES, EL HECHO DE PRESERVAR LA FERTILIDAD TRANSCIENDE LAS CHANCES ESTADÍSTICAS DEL ÉXITO REPRODUCTIVO A POSTERIORI, PORQUE TIENE OTROS SIGNIFICADOS, TAL COMO LA CONEXIÓN CON LA SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD.

69 LA EVIDENCIA CIENTÍFICA ACTUAL NOS IMPONE: OFRECER ASESORAMIENTO EN FERTILIDAD. HABLAR DE PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD SIEMPRE, AÚN EN LOS CASOS DE MAL PRONÓSTICO REALIZAR INTERCONSULTA CON EL ESPECIALISTA EN REPRODUCCIÓN AÚN EN LOS CASOS EN QUE SE PLANTEAN TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS RADICALES.

70 PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO SABEMOS QUE ES UN PACIENTE EN CRISIS, CON UNA REALIDAD ABRUMADORA, CON MUCHA INFORMACIÓN PARA PROCESAR…..QUE EN GENERAL ADOPTA UN ROL PASIVO….. PERO: CUANDO LE HABLAMOS DE PRESERVAR FERTILIDAD, ADOPTA UN ROL ACTIVO, LO CONECTA CON LA VIDA Y LA POSIBILIDAD DE SANAR Y DE PENSAR QUE ALGÚN DÍA RECUPERARÁ LA NORMALIDAD PERDIDA.

71 TENER PRESENTE QUE: NO DEBEMOS ASUMIR LA RESPONSABILIDAD DE ELEGIR OPCIONES TERAPEÚTICAS QUE AFECTEN LA FERTILIDAD FUTURA SIN INFORMARLES SOBRE LA POSIBILIDAD DE PRESERVAR FERTILIDAD. LA PACIENTE DEBE PARTICIPAR DE LA DESICIÓN DE QUE ES LO APROPIADO PARA ELLA.

72 CÁNCER DE MAMA: PORQUÉ PENSAR EN PRESERVAR FERTILIDAD? POR EL AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE CÁNCER DE MAMA EN LA MUJER JOVEN (DIAGNÓSTICO TEMPRANO?) PORQUE LOS TRATAMIENTOS TIENEN MUCHAS VECES BUEN PRONÓSTICO. PORQUE SE ASOCIA CON LA BÚSQUEDA TARDÍA DE EMBARAZO PORQUE DESAPARECIÓ LA CONTRAINDICACIÓN DEL EMBARAZOENLA PACIENTE LUEGO DE LOGRADA LA CURACIÓN.

73 CÁNCER DE MAMA SOCIEDAD AMERICANA DE ONCOLOGÍA CLÍNICA ENTRE OTRAS PUBLICA : “NO HAY EVIDENCIAS DE RIESGO DE RECURRENCIA DE CÁNCER GINECOLÓGICO ASOCIADO A LA MAYORÍA DE LOS MÉTODOS DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD INCLUSO EN LOS TUMORES HORMONODEPENDIENTES”

74 ONCOFERTILIDAD LAS TÉCNICAS PROVADAMENTE EFECTIVAS DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD SON: CRIOPRESEVACIÓN DE ESPERMATOZOIDES CRIOPREERVACIÓN DE OVOCITOS CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES

75 COMO VEMOS HOY LA ASISTENCIA EN REPRODUCCIÓN EN EL URUGUAY?

76 HOY TENEMOS LA REALIDAD A LA VISTA Y ESTAMOS CAMINO A BRINDARLE ASISTENCIA…….

77 SE HA HECHO MUCHO PERO FALTA…..SOBRE TODO EN ASSE EN EL INTERIOR

78 …PERO ERA MÁS DIFÍCIL IMPLEMENTAR LOS CAMBIOS, QUE LOGRAR AHORA, MEJORAR LOS SERVICIOS…..

79 QUE FALTA? DE PARTE DE LAS INSTITUCIONES, ADJUDICAR MÁS RECURSOS DESTINADOS A HORAS DE POLICLÍNICA ESPECIALIZADA Y ASUMIR UN ARANCEL DIFERENCIADO…… MEJORAR LOS SERVICIOS DE ECOGRAFÍA…..LOS SEGUIMIENTOS FOLICULARES.

80 QUE FALTA? MEJORAR LOS ESPERMOGRAMAS…… PREPARARSE PARA PODER HACER INSEMINACIÓN ARTIFICIAL…..

81 HAY HECHOS QUE NOS MARCAN QUE VAMOS POR BUEN CAMINO…….

82 ……HAN CAMBIADO LOS REGALOS QUE RECIBIMOS…..

83 MARIA NEUSA Y SU REGALO……… UN HUEVO DE AVESTRUZ

84 NIBIA CON SU RICA PRODUCCIÓN……

85 VIRGINIA Y SUS ALFAJORES CASEROS…..

86 PERO HAY MÁS HECHOS ALENTADORES…….

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88 FOTO DEL GRUPO DE TUCUMÁN

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91 MUCHAS GRACIAS A TODOS… EN ESPECIAL AL COMITÉ ORGANIZADOR POR PERMITIRME COMPARTIR CON USTEDES TEMAS QUE CONSIDERO DE ESPECIAL IMPORTACIA PARA LAS PAREJAS INFÉRTILES URUGUAYAS…….

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95 TENER PRESENTE AL VARÓN………. QUE COSAS PONE EN EVIDENCIA EL SIMPLE INTERROGATORIO………? CUALES SON LOS ELEMENTOS CLÍNICOS PREOCUPANTES PARA LA FERTILIDAD FUTURA EN EL VARÓN?

96 CONCEPTO CLÁSICO EN ENDOMETRIOSIS DIAGNOSTICO DE ENDOMETRIOSIS INMEDIATAMENTE COORDINO CIRUGIA HAGO TRATAMIENTO MÉDICO POSTOPERATORIO REPITO CIRUGÍAS CADA VEZ QUE SOSPECHO RECIDIVA RECIÉN AL FINAL SI NO LOGRA EL EMBARAZO Y YA SIN RESERVA OVÁRICA: FIV

97 MAILS DEL INTERIOR…… CUENTOS DEL FNR…

98 DERIVAR A LA POLICLINICA DE REPRODUCCION

99 Y NUNCA MÁS DECIR……… NO VAS A PODER TENER HIJOS……

100 ESCUCHAR Y HACER HISTORIA CLINICA

101 ENDOMETRIOSIS CONDUCTA:

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