1 ¿Cómo se ha llegado hasta aquí? X Foro de Sanidad Organización y Tecnología en el SNS: Pasado, presente y futuro Dr. José Ramón Repullo Labrador Departamento de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III. Madrid [email protected]

2 ÍNDICE 1.Introducción: – … sobre el “aquí” donde hemos llegado 2.Circunstancias Políticas… – … que influyen en la insoportable debilidad institucional en el SNS. 3.Circunstancias Socio-Económicas – … que añaden dificultad y complejidad al esfuerzo adaptativo. 4.Circunstancias organizativas: – … la nueva medicina en el viejo corsé de gestión 5.5 El STRESS-TEST de la crisis económica – … y la evaporación de la “sostenibilidad externa” 6.Del Mal Gobierno al Buen Gobierno – … si el mal gobierno está en la génesis de nuestros problemas, el Buen Gobierno ha de ser una senda de salida.

3 1.Introducción: – … sobre el “aquí” donde hemos llegado 2.Circunstancias Políticas… 3.Circunstancias Socio- Económicas 4.Circunstancias organizativas: 5.5 El STRESS-TEST de la crisis económica 6.El Mal Gobierno 1 1

4 Nuestro SNS: ¿excelente o desastroso? Los datos comparados de efectividad y calidad científico- técnica son buenos Los datos de gasto y costes son muy bajos Los datos de satisfacción y calidad percibida no son tan buenos como otros países Las coberturas socio-sanitaria, bucodental y de hospitalización de media-larga estancia son peores

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6 http://search.oecd.org/officialdocuments/displaydocumentpdf/?cote=DELSA/HEA/WD/HWP(2011)1&docLanguage=En MORTALIDAD EVITABLE PAÍSES DE LA OCDE

7 http://www.oecd.org/health/health-at-a-glance-europe-23056088.htm

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10 CONCLUSIONES PROVISIONALES La sanidad pública se compara mejor con otros países que cualquier otro servicio público Pero tenía problemas antes de la crisis de 2008 que requerían reformas, muchas bien diagnosticadas y compartidas pero todas ampliamente ignoradas Y tras 6 años de crisis los problemas han aumentado y cunde la desesperanza sobre la viabilidad de las reformas España tiene un buen sistema sanitario, pero con mal pronóstico salvo que se enderecen algunas tendencias Vicente Ortún http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/BuenGobSanit16pag.pdf

11 La medicina moderna es cada vez más cara… ¿nos la podremos permitir? Algunos piensan que no – Y proponen un sálvese quien pueda: insostenibilidad insolidaria Pero podría ser sostenible siempre que… – Se financiara en función de que añadiera salud – Rediseñáramos la actual organización Fragmentada y desajustada para la cronicidad – Y aprendiéramos a saltar de la parte plana de la curva de rendimientos marginales…

12 1.Introducción: 2.Circunstancias Políticas… – … que influyen en la insoportable debilidad institucional en el SNS. 3.Circunstancias Socio- Económicas 4.Circunstancias organizativas: 5.5 El STRESS-TEST 6.El Mal Gobierno 2 2

13 Un sistema se va construyendo a partir de la senda histórica Aunque el marketing político y la estupidez mediática se deleiten con simplificaciones creacionistas, somos resultado de la evolución. – “El SNS nace con la Ley General de Sanidad de 1986” – ¿y no había nada antes? Heredamos inevitablemente sueños y pesadillas del “INP franquista”, y de la “Ejemplar Transición Democrática”

14 http://bvingesa.mspsi.es/bvi ngesa/es/catalogo_imagene s/grupo.cmd?path=1001376 CUANDO EL SEGURO DE ENFERMEDAD ESPAÑOL SE PUSO A CONSTRUIR SU RED DE PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS… Plan nacional de instalaciones sanitarias (1951)Plan nacional de instalaciones sanitarias (1951) - Instituto Nacional de Previsión (España) [Madrid : INP, 1951]

15 … una cadena de fortalezas de la paz, las Residencias Sanitarias en construcción, está jalonando las fronteras interiores de España como castillos de adelantados de la justicia social…

16 Freire Campo, JM. Cobertura sanitaria y equidad en España. I Simposio sobre Igualdad y Distribución de la Riqueza. Vol VIII Fundación Argentaria. Madrid, 1993. FUENTE: Memorias del INP e INSALUD. 1967 Ley de Bases SS Constitución 1942 Ley SOE RD1088/89 1986, Ley General Sanidad 1974, Ley Gral SS Texto Refundido 1972, Inclusión Lic e Ingenieros D26/88 Gob. Vasco

17 ¿Creación inadvertida y casi por error de un gran éxito institucional? Factores facilitadores para la construcción de un potente sistema público de salud: – La necesidad de legitimación política – la coraza institucional de la Seguridad Social – su “bono de juventud” (más ingresos que gastos) – no quedo más remedio que construir una red propia, liberándose del lastre de la “vieja medicina” – se optó por la opción jerárquica y simplificadora de asalariar a los médicos

18 El INP-INSALUD en los años 70 ya había ganado la batalla de la hegemonía sanitaria y de la modernización de la medicina – Tanto a los Hospitales Clínicos de la Universidad (que antes eran la “meca” de la medicina) – Como a la sanidad privada

19 “Dos aspectos ayudan a la controlabilidad financiera del SNS: a) el tener una red propia donde cabe aplicar (aunque de forma imperfecta) el “racionamiento” presupuestario, y b) la vinculación salarial de los médicos, que limita el conocido efecto de “demanda inducida por la oferta” “Dos aspectos ayudan a la controlabilidad financiera del SNS: a) el tener una red propia donde cabe aplicar (aunque de forma imperfecta) el “racionamiento” presupuestario, y b) la vinculación salarial de los médicos, que limita el conocido efecto de “demanda inducida por la oferta” http://bit.ly/2biB6FQ

20 Condicionante territorial de la Transición: Descentralización sanitaria autonómica. Se gana adaptabilidad (preferencias locales), coordinación trasversal en servicios de bienestar, y fomento de ciudadanía. Pero se pierden… – Tamaños críticos – Comparabilidad de desempeños – Especialización de una Administración más técnica y despolitizada (Seguridad Social – INSALUD) Y se incorporan nuevos costes de influencia e interferencia local – Sanidad como variable secundaria en la construcción de nuevas identidades nacionales y regionales – Sector extractivo de recursos, repositorio de entropía regional y coartada de déficits

21 Perspectiva comparada Un modelo Bismarck tardío de Seguridad Social, con red integrada propia de servicios de salud Evolución de Bismarck a Beveridge a partir de la transición democrática

22 Circunstancias políticas más relevantes (1) 1) Escasa prioridad política de la sanidad – Heredada del franquismo – Consolidada en la transición – Mantenida durante la democracia Para la Política española, sólo la propia política y su reflejo en los medios de comunicación son realmente importantes. Los servicios públicos están tan devaluados que raramente tienen protagonismo propio, y con frecuencia se usan como arma arrojadiza desechable.

23 2) Incrementalismo político desarticulado – Miopía temporal – Nominalista retórico y superficial – Gran tolerancia a inconsistencias y colisión de normas – Excesiva habilidad en el manejo ambiguo del lenguaje administrativo – Desatención clamorosa a las implicaciones económicas y de gestión España es un país con un régimen ferozmente reglamentista, sólo paliado por su inobservancia… Frase citada frecuentemente por el Profesor Manuel Evangelista de la ENS Circunstancias políticas más relevantes (2)

24 3) Error de diseño en el Estado de las Autonomías – Debilidad de instrumentos clave: técnicos, asignativos y organizativos Sin ellos, la descentralización incuba y alimenta la fragmentación Y el desenganche se convierte en la salida más funcional y práctica – Lo que se agrava cuando falta lealtad política en la periferia (CCAA) – Y mucho más cuando el Gobierno Central encuentra confortable una situación donde se mantiene la unidad política, aunque se sacrifique la cohesión social Circunstancias políticas más relevantes (3)

25 IMPLICACIONES de circunstancias políticas (1) 1) El SNS se va desdibujando por su uso instrumental – Para otros propósitos políticos Agendas electorales Lobbies municipales y partidarios Hacienda autonómica Función Pública autonómica – Para lobbies de inputs Big Pharma, Big Tech, Big Brick, Big Unions, Big Docs … – SNS como fuente inagotable de recursos para todas las élites extractivas

26 "Los informes decían que no era viable mantener lo que gastábamos en Sanidad, pero todos los gobiernos decidieron que si hacían caso a esos informes no podrían ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajón" http://www.levante- emv.com/comarcas/2012/07/05/ro sado-gastamos-perder- elecciones/918230.html

27 De ningún modo puede aceptarse que los servicios de MUFACE sean considerados como privilegios. Las mejoras de las condiciones laborales sectoriales que diversos colectivos de trabajadores han conseguido en sus convenios son derechos sociales o salariales a los que ningún trabajador puede ni debe renunciar y que deben ser socialmente respetados. 2010 http://www.fe.ccoo.es/comunes/recursos/25/doc28325_Manifiesto_conjunto_CC.OO._-_UGT_en_defensa_de_MUFACE..pdf

28 ¿LOS VERDADEROS PLANIFICADORES EN LA SOMBRA? Seopan cree factible acometer a medio plazo la construcción de 30 hospitales y 20 centros penitenciarios… Los 30 nuevos hospitales de los que habla el informe de la CEOE tendrían una media de 200 camas y se llevarían una inversión de 90 millones por centro (0,45 millones por cama). Sevilla, Almería, Toledo, Ciudad Real, Cuenca y Zamora están por debajo de la media nacional en camas hospitalarias por habitante. http://www.cincodias.com/articulo/empresas/taguas-ultima-plan-ceoe-rajoy-avive-inversion-publica/20111124cdscdiemp_1/ 2011 2016

29 IMPLICACIONES de circunstancias políticas (2) 2) El PRESUPUESTO deja definitivamente de ser un instrumento de gestión – Desde 2002 deja de haber presupuesto sanitario finalista – El déficit autonómico se acumula en compras de insumos sanitarios que no se pagan – FENIN y FARMAINDUSTRIA presionan al gobierno central – Y el Gobierno de España libera una financiación extraordinaria (2005) o una línea de crédito para pago a proveedores (2012) – Y así se salvan las verdaderas prioridades gubernamentales (proyectos faraónicos incluidos) y se expande el gasto autonómico

30 ¿Cruelmente infra-financiados, o manirrotos incorregibles? BRECHA de infra- presupuestación o sobre- gasto

31 IMPLICACIONES de circunstancias políticas (3) 3) La Big-Politics se desorienta: – Los gobiernos autonómicos no entienden que su función esencial y distintiva es gestionar servicios de bienestar Añoran mimetizar al Estado para crear Mini-Estados Se escandalizan porque el gasto sanitario supere el 40% – El gobierno central se instala en una zona de confort, con funciones de control vacías de contenido de gestión – Se crea un terreno fértil para el juego INVITO YO y PAGAS TÚ

32 Las reglas de juego de la administración central ya están claras: desde Rodrigo Rato y Pedro Solbes (leyes 21/2001 y 22/2009 de financiación autonómica, y las trasferencias de 2001), el Gobierno de España es feliz con sus tres funciones “residuales”: RE-CAUDAR, RE-PARTIR, y RE-GAÑAR. La Administración General del Estado ya no tiene servicios personales; no tiene ventanillas, no tiene que mancharse las manos… no es responsable de nada directamente; no tiene que negar la vacuna de la Hepatitis C a pacientes de carne y hueso… ; e incluso puede emplear su tiempo con divertimentos políticamente rentables… http://repunomada.blogspot.com.es/2016/05/creer-en-la-necesidad-de-un-gobierno.html Blog de Repu-Nomada

33 1.Introducción: 2.Circunstancias Políticas… 3.Circunstancias Socio- Económicas – … que añaden dificultad y complejidad al esfuerzo adaptativo. 4.Circunstancias organizativas: 5.El STRESS-TEST 6.El Mal Gobierno 3 3

34 Tres cambios esenciales 1) Necesidades, demandas y preferencias de los ciudadanos y pacientes 2) Divergencias entre opinión pública y opinión política 3) Divergencias entre la opinión pública y la publicada (medios) – Los sesgos y las debilidades de los medios de comunicación complican la respuesta política y social a los problemas

35 1) Necesidades, demandas y preferencias de los ciudadanos y pacientes Más cronicidad… por envejecimiento, pero también por más supervivientes de las intervenciones sanitarias, y por la obstinación terapéutica en frágiles y terminales Más medicalización del malestar y de la vida cotidiana Más exigencias: los hijos del Estado de Bienestar no aceptan lo que sus padres admitían satisfechos

36 Medicalizacion y “medicamen-talización” de la vida cotidiana

37 Rehabilitación Imagen Psiquiatría Pediatría y a. específicas Ginecología y Obstetricia Medicina Interna Cirugía Gral y Ap Digestivo Laboratorio An Clínico Farmacia Bloques Clínicos Farmacia Odontología Veterinaria Salud Pública (MP) Medicina General (Familiar y Comunitaria) Medicina General (Familiar y Comunitaria) Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico Pediatría AP Servicios Centrales Médico- Quirúrgico Médico- Quirúrgico Diagnostico Tratamiento Análisis Clín y Bioquím Clin Microbiología-Parasitología Hematología… + hemoterapia Inmunología Genética Clínica Radiodiagnóstico Med. Nuclear Anatomía Patológica Radiofarmacia Farmacia Hosp. y de AP Radio-Fisica Oncología Radioterápica M.Física y Rehabilitación Oncología Médica Farmacología Clínica Neuro-Fisiología C Psiq Niño y Adolescente Psicología Clínica Oftalmología ORL Dermatología y Venereología Urología Neurología Neumología Reumatología Cardiología Ap. Digestivo Alergología Anestesia y Reanimación Medicina Intensiva Endocrino-Nutric Nefrología Geriatría Neurocirugía Cir Torácica C Cardio-vasc. Angiología y Cir Vascular Cir Oral y Maxilofacial Cirugía Pediátrica Cir Plástica Est y Reparadora Cir. Ortopédica y Traumatología El saber y la técnica crecen y fragmentan especialidades y profesiones Ten cuidado… que estas especialidades andan al acecho y pueden irrumpir en tu episodio de enfermedad

38 2) Divergencias entre opinión pública y opinión política ¿Preocupan al político las mismas cosas que al hombre y mujer de la calle? ¿Usan los políticos los servicios sanitarios públicos? – Funcionarios de la AGE, Poder Judicial y Profesores son “mufacianos” – Y otros colectivos influyentes (periodistas) han contado o cuentan con vías de escape… ¿Cómo evitar que algunas opiniones pesen mucho más que otras? – Lobbies subterráneos

39 DATOS DEL CIS muestran que no hay diferencias entre los electorados de los grandes partidos, ni por preferencias ideológicas respecto al apoyo al Estado del Bienestar… Estos resultados podrían explicar el escaso éxito que determinadas élites políticas han tenido en sus intentos de plantear políticas tendentes a la privatización de la sanidad pública DATOS DEL CIS muestran que no hay diferencias entre los electorados de los grandes partidos, ni por preferencias ideológicas respecto al apoyo al Estado del Bienestar… Estos resultados podrían explicar el escaso éxito que determinadas élites políticas han tenido en sus intentos de plantear políticas tendentes a la privatización de la sanidad pública Gómez-Franco T. La protección de la Salud desde la perspectiva de los Derechos Humanos. Tesis Doctoral. UNED. 2015: Pags 56-7.

40 BAROMETRO SANITARIO Comparación de porcentajes de mejora o empeoramiento percibido 2013/2010 en servicios sanitarios. Listas de EsperaAtención Primaria Consultas Atención EspecializadaHospitalización 20102013201020132010201320102013 Mejorado21,19,542,723,636,31839,410,9 Empeorado11,735,17,927,88,932,27,532,3 Diferencia (mejor- peor) 9,4-25,634,8-4,227,4-14,231,9-21,4 Erosión (2013- 2010)% -35-39-41,6-53,3 Erosión media % -42,2% https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informeAnual2012.htm

41 3) Divergencias entre la opinión pública y la publicada (medios) El sesgo de no noticiable, y de lo que salta a la agenda pública El debilitamiento de la función educadora e iluminadora La debilidad moral: problemas económicos y patrocinadores Redes sociales: futuro controvertido que parece abrir nuevos ámbitos de comunicacion

42 http://www.eldiario.es/politica/prensa-olvida-Venezuela-despues-elecciones_0_534047226.html

43 MEJOR NO LEER LA PRENSA CARTA DE TOMAS JEFFERSON A JOHN NORVEL localizada por Ricard Meneu, y difundida en su traducción para un club de amigos Nada de lo que hoy vemos en una revista merece crédito. El grado de falsedad a que llegan solamente lo perciben quienes por su situación pueden confrontar los hechos de que tienen conocimiento con los embustes lanzados a la circulación. Compadezco realmente a la inmensa mayoría de mis conciudadanos que, leyendo las revistas, viven y mueren en la creencia de que se enteraron de lo que sucedía en el mundo de su tiempo. Añadiré que la persona que nunca pone la vista en un periódico está más informada que los que los leen, en la medida que se halla más cerca de la verdad quien nada sabe que el que tiene la mente ofuscada por falsedades y supercherías. Podría iniciarse una reforma dividiendo las revistas en cuatro secciones: la primera, muy breve, encabezada por los hechos ciertos, la segunda por las probabilidades, por las posibilidades la tercera y la cuarta por los infundios. Carta a John Norvell del 11 de junio de 1807: (Dumbauld E (comp..) Jefferson. Sus escritos políticos. Ed. Diana. México 1965 ) http://press-pubs.uchicago.edu/founders/documents/amendI_speechs29.html

44 1.Introducción: 2.Circunstancias Políticas… 3.Circunstancias Socio- Económicas 4.Circunstancias organizativas: – … la nueva medicina en el viejo corsé de gestión 5.El STRESS-TEST El Mal Gobierno 4 4

45 Cinco temas centrales 1.Servicios Regionales de Salud inmovilizados 2.Gerencialismo insuficiente y desnaturalizado 3.Innovación en formas de gestión descarriladas 4.El espejismo de la privatización de la provisión 5.La desconexión entre diagnóstico de problemas e implementación de los cambios

46 1- Servicios Regionales de Salud inmovilizados Los Servicios Regionales de Salud están capturados e inmovilizados por las autoridades económicas y de personal de las CCAA Necesitan autonomía de financiación y personal Experiencia OSAKIDETZA: ente público con uso derecho privado LOSCAM permitía, pero nunca le han permitido avanzar

47 2- Gerencialismo insuficiente y desnaturalizado El gerencialismo sólo no es la solución Pero la función directiva pública se ha deteriorado por la alta y cotidiana interferencia política Evolución Darwiniana adaptativa hacia “gerentes cortesanos” Sin buen gobierno no puede haber buena gestión Necesaria readaptación de función directivas a organizaciones profesionales y de conocimiento

48 3- Innovación en formas de gestión descarriladas 1.No se modernizó la gestión pública, ni se pretende hacerlo 2.Se buscó fuga del derecho público en instituciones sanitarias (más fácil en las de nueva creación) 3.Expansión de la red: nuevos centros (lanchas rápidas) con nuevas formas de gestión 4.Se abandonan los cambios en los grandes hospitales, a los que además se les descarga la entropía de los nuevos 5.Caos funcional, parques temáticos, redes desacopladas de la población y la atención primaria… 6.Vacas flacas: reversiones y arrepentimientos… ¿con propósito de enmienda?

49 4- El espejismo de la privatización de la provisión 1.Añoranza política de una provisión privada, que produce desmotivación de proveedores público 2.Lo empírico: costes de transacción vs costes de organización 3.Las PFI o PPP como tentación electoral irresistible 4.Interferencia de las “amistades peligrosas” 5.¿Y la evaluación? 6.Paralización de la modernización de la gestión pública 7.Perspectiva previsible de incremento de costes totales y erosión de los centros públicos

50 5- La desconexión entre diagnóstico de problemas e implementación de los cambios Buenos diagnósticos, ampliamente compartidos… – Revitalizar la Atención Primaria – Políticas profesionales para el personal – Regionalización de hospitales y de la alta especialización – Bueno gobierno y profesionalización de la gestión – Gestión Clínica – Cronicidad y conexión de sanidad y servicios sociales… – … ¿Cómo reconectar teoría y práctica sin función política y gestora activadas y alineadas? – Buen Gobierno.

51 1.Introducción: 2.Circunstancias Políticas… 3.Circunstancias Socio- Económicas 4.Circunstancias organizativas: 5.El STRESS-TEST de la crisis económica – … y la evaporación de la “sostenibilidad externa” 6.El Mal Gobierno 5 5

52 La crisis como prueba de fuego para un SNS que acumula debilidades ¿Resistirá la prueba de esfuerzo un sistema con tantas debilidades y parches? Parece que ha resistido en lo fundamental, pero con un daño en su estructura y motivación Peligros de no rescatarlo Peligros también de rescatarlo mal: sin hacer reformas y sin priorizar la reinversión apropiada

53 https://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0 CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.minhap.gob.es%2FDocumentacion%2FPublico%2FGabinet eMinistro%2FVarios%2FPE%25202015-18%252030_04_2015.pdf&ei=Al1HVd- wLIffU6WRgNAI&usg=AFQjCNHClTTM6cYZSiq8j2lKW5BxShMLqA&sig2=IM6DL- 1fHA63Vmg0sai5rA&bvm=bv.92291466,d.d24

54 ACTUALIZACIÓN DEL PROGRAMA DE ESTABILIDAD / REINO DE ESPAÑA / 2015 - 2018 PAG 108 España dice a Europa que desea una sanidad del 5,3% del PIB

55 Los efectos de la austeridad http://www.funcas.es/P ublicaciones/Detalle.asp x?IdArt=21986 -11,9% -13,1%

56 -65,2% DESCAPITALIZACIÓN SOSTENIDA Y PROGRESIVA

57 http://www.ccoo.es/cms/g/public/ o/1/o62033.pdf

58 Austeridad torpe Recortes lineales Ahorros donde es más fácil Minimizar conflictos y trasparencia Orillar debate social y rendición de cuentas Mirar para otro lado ignorando consecuencias de las decisiones

59 SE HA RECORTADO… Grasa – reservorio ampliamente prescindible (pero no totalmente) Músculo – esencial para dinamizar la producción Hueso – Fundamental para estructurar las organizaciones

60 Des-austerización atolondrada 1º REPONER LA GRASA – ¿derechos adquiridos y conquistas sociales? 2ª RESTAURAR EL MÚSCULO – Para mejorar el servicio a los pacientes 3 ª REPARAR EL ESQUELETO – ¿Queda margen para cambios estructurales?

61 ¿ALTERNATIVAS? Reconstrucción inteligente: combinar – Cambios estructurales esenciales – Fortalecimiento de la masa muscular con reposición de tecnología y personal joven – Restaurar selectivamente aquella grasa esencial para mejorar la calidad del empleo Buscar el talento negociador, los marcos institucionales y los interlocutores sociales apropiados

62 Deuda del conjunto de las AA.PP. 1.070 B.€ Deuda empresas ( no financieras ) 0.935 B. € Deuda familias 0.730 B. € Deuda banca 1.100 B. € TOTAL……………………………3.835 BILLONES de EUROS 82.562 € deuda por habitante 24.100 € renta per cápita (2014) 3,43 años en pagarla Representa ( previsión a 31 dic 2015): 359%PIB…….PIB previsión 2015 ( 1.068 B. € ) Y no olvidar el escenario futuro: SI ABANDONAMOS LA AUSTERIDAD, SERÁ PARA ABRAZAR LA SOBRIEDAD

63 Por una sobriedad bien gobernada, con crecimientos selectivos y planificados. El ex presidente Mujica de Uruguay, también cansado de tanta austeridad, prefiere hablar de sobriedad. Entendida como aquello que carencia de lo superfluo, de lo innecesario. También se refiere a una persona con carácter templado y tranquilo, que actúa con coherencia.presidente Mujica de Uruguay https://mariavilelaferro.wordpress.com/2014/0 5/20/sobriedad-vs-austeridad

64 1.Introducción: 2.Circunstancias Políticas… 3.Circunstancias Socio- Económicas 4.Circunstancias organizativas: 5.El STRESS-TEST 6.Del Mal Gobierno al Buen Gobierno – Si el Mal Gobierno ha estado n la génesis de nuestros problemas, el Buen Gobierno debe ser una senda de salida. 6 6

65 Fallos del Mercado Fallos del Estado ¿Tercera vía? Buen Gobierno

66 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/307939/Strengthening-health- system-governance-better-policies-stronger-performance.pdf?ua=1 La gobernanza importa porque condiciona qué políticas se eligen y cómo se desarrollan. Una cierta calidad de gobierno es necesaria para evitar el fracaso de las políticas. El MODELO TAPIC identifica cinco atributos mutuamente excluyentes que influyen en el tipo y consecuencias de las decisiones: Transparency (transparencia) Accountability (rendición de cuentas) Participation (Participación) Integrity (Integridad) Capacity (capacidad técnica en Políticas)

67 TAPIC Transparencia: – Es esencial la disponibilidad de información sobre evidencia, decisiones, calidad y coste de los servicios de salud, particularmente para la medición del desempeño. Significa que las instituciones informan al público y a actores sociales sobre decisiones presentes y futuras, así como del proceso y los motivos por los cuales se toman. (Accountability) Rendición de cuentas: – Se desarrollan líneas sólidas de relación entre la política y la gestión para la rendición de cuentas que permiten alinear intereses de los diferentes actores. – Implica que existe una relación entre un agente y un foro al que informa sobre decisiones tomadas, y del cual puede recibir mandatos y sanciones. Participación: – Existen mecanismos apropiados de participación que consiguen mayor implicación de los pacientes, y también facilitan la implementación de los cambios. – Significa que las partes afectadas tengan acceso a la toma de decisiones, y tengan la oportunidad y el poder de aportar de forma significativa al desarrollo institucional. Integridad: – Garantiza que todas las partes interesadas, los ciudadanos y los pacientes pueden confiar en el sistema sanitario en sus reformas, al ser los procesos previsibles y basado en normas y respetuosos con la Ley. Capacidad de elaboración de políticas – Permite a los responsables institucionales planificar, implementar y evaluar políticas y reformas que puedan alienarse con los objetivos y recursos de la sociedad.

68 La irresistible atracción del Mal Gobierno

69 El resultado de la evolución adaptativa en de vectores de buen gobierno: 1- Erosión de la rendición de cuentas: por el marketing electoral, escasa exigibilidad de las promesas, coartadas contextuales (al llegar al poder no son realizables por situaciones no previstas), y saturación de mensajes con temas nuevos que ocultan los anteriores (confeti visual).

70 2- Vaciamiento de la participación estructurada y visible: las iniciativas tienden a polarizarse entre la urgencia (obligada por el contexto) o la irrelevancia (enquistada y a veces alimentada como pasatiempo político). Cuando la participación escasea encima de la mesa, la influencia de grupos de interés se vuelve más activa por debajo.

71 3- Transparencia maquillada: el control de la información que se difunde a los medios pasa a ser de interés estratégico; Ministerios y Consejerías refuerzan sus gabinetes de comunicación (gabinetización) – El acceso a bases de datos por personas externas se considera una práctica de alto riesgo político. Frente a esta actitud y comportamiento defensivo AES: toda información generada con dinero público ha de ser de dominio público, salvo que afecte a la privacidad individual.

72 4- Inteligencia debilitada, desvalorizada y externalizada: l – tecno-estructura de altos funcionarios estables de Ministerios y Consejerías debilitada por la ocupación del espacio de mérito por cargos de confianza y libre designación – deliberación institucional desplazada hacia cónclaves menores de grupos de confianza y afinidad política – en la intimidad de estos pequeños núcleos duros decisorios el interés general se ve crecientemente supeditado al cálculo de ventaja y oportunidad electoral – la desconfianza en la inteligencia interna lleva a contratarla a consultores externos (trabajo descontextualizado) – Tentación de uso de consultoría mercenaria

73 5- Integridad devaluada al contorno de la legalidad penal: – integridad weberiana inactivada porque se predica que todo lo no ilegal es moralmente aceptable (desmesurada interpretación del principio de presunción de inocencia) – jungla normativa permite usar selectivamente instrumentos para castigar al adversario.

74 http://www.diariodemallorca.es/mallorca/201 4/08/20/aina-castillo-acusa-jaume- matas/955810.html

75 … contar detalladamente la intrahistoria de otra de las grandes operaciones urbanísticas por las que está imputado: la adjudicación del gran hospital público de Baleares. Esta es la segunda http://www.elmundo.es/baleares/2016/09/13/57d71825e5fdea6e058b458c.html novedad. El ex presidente está dispuesto a relatar en sede judicial … que se urdió un plan para amañar la mayor obra pública de la historia de las Islas a favor de la constructora OHL. Pero todavía más: que las instrucciones le fueron dadas desde la sede central del partido, en la madrileña calle Génova. Según su relato, habría sido el ex tesorero nacional Álvaro Lapuerta quien le emplazó en las oficinas del PP para transmitirle el interés del partido por que el concurso se lo llevara la constructora de Juan Miguel Villar Mir. En ese mismo acto, según ha confesado Matas a su entorno, Lapuerta le hizo entrega de un sobre con las instrucciones que debía seguir la Mesa de Contratación del Gobierno balear y cuyo contenido habría sido previamente confeccionado por la constructora. http://www.elmundo.es/baleares/2016 /09/13/57d71825e5fdea6e058b458c.ht ml

76 El laborioso reto de avanzar hacia el Buen Gobierno

77 a) Transparencia: – Es esencial la disponibilidad de información sobre evidencia, decisiones, calidad y coste de los servicios de salud, particularmente para la medición del desempeño. – Significa que las instituciones informan al público y a actores sociales sobre decisiones presentes y futuras, así como del proceso y los motivos por los cuales se toman.

78 b) Rendición de cuentas: Se desarrollan líneas sólidas de relación entre la política y la gestión para aportar de forma irrestricta datos y explicaciones que permitan evaluar la gestión y así alinear intereses de los diferentes actores. – Implica que existe una relación entre un agente y una instancia principal a la que se informa sobre las decisiones tomadas y de la cual puede recibir mandatos y sanciones.

79 c) Participación: – Existen mecanismos apropiados de participación que consiguen mayor implicación de los pacientes y otros agentes, y también facilitan la implementación de los cambios. – Significa que las partes afectadas tengan acceso a la toma de decisiones, y tengan la oportunidad y el poder de aportar de forma significativa al desarrollo institucional.

80 d) Integridad: – Garantiza que todas las partes interesadas, los ciudadanos y los pacientes pueden confiar en el sistema sanitario en sus reformas, al ser los procesos previsibles, basados en normas y respetuosos con la Ley. – Basada en compromisos éticos del profesionalismo y ajuste a procedimientos y códigos de buena praxis

81 e) Inteligencia (capacidad de elaboración de políticas): – Permite a los responsables institucionales planificar, implementar y evaluar políticas y reformas que puedan alinearse con los objetivos y recursos de la sociedad. – El papel de los altos funcionarios estables para extraer sabiduría de los experimentos naturales anteriores

82 “El mejor momento para plantar un árbol fue hace 20 años. El segundo mejor momento es ahora”. Proverbio Chino http://increnta.com/es/blog/lista-forbes-citas-inspiradoras/