1 COMPOSITION Resultado Analítica rc_id 029 SECTION Analítica SECTION Analítica Hematológicos ENTRY Leucocitos ENTRY Hematíes SECTION Analítica Bioquímica Hepática Sangre ENTRY GGT ENTRY Transaminasa SECTION Analítica Bioquímica Sangre ENTRY Proteína “Albúmina” ENTRY Coagulación ENTRY Colesterol ENTRY Creatinina ENTRY Glucosa ENTRY Iones ENTRY Proteína “Total” ENTRY Proteína “alfa1-globulinas” ENTRY Proteína “alfa2-globulinas” ENTRY Proteína “beta-globulinas” ENTRY Proteína “gamma- globulinas” ENTRY Triglicéridos ENTRY Urea SECTION Estudio Neumológico ENTRY Gasometría Basal COMPOSITION Resultado Analítica rc_id 029

2 COMPOSITION Medidas Prevención Infecciones rc_id 0212 SECTION Serología ENTRY Virus ELEMENT Nombre “CMV” ELEMENT Tipo ELEMENT Test ELEMENT Existencia SECTION Vacunaciones Trasplante Hepático ENTRY Vacuna ELEMENT Nombre “Gripe” ELEMENT Existencia ELEMENT Fecha_vacunación ELEMENT Fecha_Solicitud ENTRY Vacuna ELEMENT Nombre “VHB” ELEMENT Existencia ELEMENT Fecha_vacunación ELEMENT Fecha_Solicitud ENTRY Vacuna ELEMENT Nombre “Antineumococica” ELEMENT Existencia ELEMENT Fecha_vacunación ELEMENT Fecha_Solicitud SECTION Comentarios ENTRY Observaciones ELEMENT Observaciones COMPOSITION Medidas Prevención Infecciones rc_id 0212

3 COMPOSI TION Hoja de Seguimient o post-TH rc_id 0211 SECTION Datos Paciente SECTION Datos Personales ENTRY Nombre y Apellidos ENTRY Edad del Paciente SECTION Datos Identificaci ón Hospitalari a ENTRY Número de Historia Clínica SECTION Datos Hospitaliza ción ENTRY Diagnóstic o SECTION Fecha Trasplante ENTRY Fecha Trasplante SECTION Petición SECTION ANALÍTIC A ENTRY Iones ENTRY Glucosa ENTRY Urea ENTRY Ácido Úrico ENTRY Creatinina ENTRY Colesterol ENTRY Triglicérido s ENTRY Proteína ENTRY Transamin asa ENTRY Fosfatasa Alcalina ENTRY GGT ENTRY Colinestara sa ENTRY Bilirrubina ENTRY Nitrógeno Ureico ENTRY Hematíes ENTRY Plaquetas ENTRY Coagulació n ENTRY Gasometrí a Basal ENTRY Peso ENTRY Tensión Arterial ENTRY Inmunosup resores ENTRY Existencia Diagnóstic o “Biopsia Hepática” COMPOSITION Hoja de Seguimiento post-TH rc_id 0211

4 COMPOSITION Hoja de seguimiento de la profilaxis universal para CMV rc_id 0213 SECTION Serología Receptor ENTRY Virus ELEMENT Nombre “CMV” ELEMENT Tipo ELEMENT Test ELEMENT Existencia SECTION Serología Donante ENTRY Virus ELEMENT Nombre “CMV” ELEMENT Tipo ELEMENT Test ELEMENT Existencia SECTION Datos de Seguimiento SECTION Número de Semana desde el Trasplante ENTRY Número de Semana desde el Trasplante ELEMENT Numero_Semana SECTION Serología ENTRY Virus ELEMENT Nombre “CMV” ELEMENT Tipo “Ag” ELEMENT Test ELEMENT Existencia ENTRY Virus ELEMENT Nombre “Valganciclocir” ELEMENT Tipo “Ag” ELEMENT Test ELEMENT Existencia ENTRY Virus ELEMENT Nombre “Ganciclovir” ELEMENT Tipo “iv” ELEMENT Test ELEMENT Existencia ENTRY Virus ELEMENT Nombre “Ganciclovir” ELEMENT Tipo ELEMENT Test ELEMENT Existencia ENTRY PMN ELEMENT Resultado COMPOSITION Hoja de seguimiento de la profilaxis universal para CMV rc_id 0213

5 COMPOSITION Hoja de Interconsulta rc_id 021 SECTION Datos Paciente SECTION Datos Personales ENTRY Nombre y Apellidos ENTRY Fecha de Nacimiento ENTRY Sexo SECTION Domicilio ENTRY Dirección Completa SECTION Datos Identificación Hospitalaria ENTRY Número de Historia Clínica ENTRY Número Único de Historia Sanitaria Andaluza SECTION Datos Episodio ENTRY Número de Episodio ENTRY Fecha Ingreso ENTRY Tipo de Ingreso SECTION Unidad Procedencia ENTRY Unidad_Clínica SECTION Unidad Destino ENTRY Unidad_Clínica SECTION Datos Interconsulta SECTION Procedencia ENTRY Servicio Clínico ENTRY Nombre y Apellidos Doctor Solicitante ENTRY Fecha Solicitud SECTION Destino ENTRY Servicio Clínico ENTRY Nombre y Apellidos Doctor Interconsulta ENTRY Fecha Respuesta ENTRY Prioridad SECTION Datos Consulta ENTRY Motivo Consulta ENTRY Informe SECTION Pruebas Solicitadas ENTRY Petición a Laboratorio ENTRY Prueba complementaria SECTION Tratamiento ENTRY Tratamiento ENTRY Plan Terapeutico SECTION Juicio Clínico ENTRY Diagnóstico SECTION Evolución ENTRY Evolución SECTION Diagnostico Final ENTRY Diagnóstico COMPOSITION Hoja de Interconsulta rc_id 021

6 COMPOSITI ON Chequeo Indicaciones- Contraindica ciones previo Trasplante rc_id 026 SECTION Datos Paciente SECTION Datos Personales ENTRY Nombre y Apellidos Paciente SECTION Datos Ubicacion ENTRY Dirección Completa ENTRY Telefono SECTION Datos Identificación Hospitalaria ENTRY Número de Historia Clínica SECTION Fenotipo Paciente ENTRY Fenotipo Paciente SECTION Valores Antropométri cos ENTRY Perímetro Abdominal ENTRY Perímetro Torácico ENTRY Peso ENTRY Talla SECTION Alergias ENTRY Existencia Diagnóstico “Alergia” ENTRY Diagnóstico Principal SECTION Datos Información Médica T.H. ENTRY Existencia Diagnóstico ENTRY Child-Pugh ENTRY Meld ENTRY Virus “CMV” ENTRY Diagnóstico Principal ENTRY Fecha Inclusión Lista Activa SECTION Valoración como Receptor ENTRY Fecha Valoración ENTRY Existencia Tratamiento “Profilaxis Necesaria” ENTRY Existencia Diagnóstico “Replicación Viral” SECTION Resumen Clínico ENTRY Observacion es ENTRY Existencia Diagnóstico “T.H. Previo” ENTRY Virus “Varicela- Zoster” SECTION Datos Chequeo Indicaciones - Contraindica ciones ENTRY Candidato Aceptado SECTION Situación ENTRY Observacion es ENTRY Consentimie nto SECTION Complicacio nes Durante Seguimiento ENTRY Existencia Complicacio nes SECTION Especificacio nes ENTRY Observacion es ENTRY Dieta “Soporte Nutricional Especial post- Trasplante SECTION Especificacio nes sobre la Dieta ENTRY Observacion es ENTRY Existencia Tratamiento “Profilaxis frente a VHB” ENTRY Existencia Tratamiento “Profilaxis frente a CMV” ENTRY Existencia Tratamiento “Inclusión en algún protocolo clínico” ENTRY Existencia Tratamiento “Profilaxis antibiótica diferente a la estandar” SECTION Existencia Factores de Riesgo ENTRY Factores de Riesgo ENTRY Existencia de Procedimient o “TIPSS” ENTRY Existencia de Procedimient o “Shunt Porto-Cava” ENTRY Procedimient o COMPOSITION Chequeo Indicaciones-Contraindicaciones previo Trasplante rc_id 026

7 COMP OSITIO N Protocol o Donant e Potenci al Donació n Hepátic a rc_id 0212 SECTIO N Datos del Donant e SECTIO N Datos Persona les ENTRY Edad ENTRY Sexo SECTIO N Valores Antropo métrico s ENTRY Peso ENTRY Talla SECTIO N Duració n Ingreso UCI ENTRY Duració n Ingreso SECTIO N Fenotip o Donant e ENTRY Grupo Sanguín eo SECTIO N Anteced entes Persona les ENTRY Existen cia Diagnós tico “Cirugía Abdomi nal Previa” ENTRY Existen cia Diagnós tico “Hiperte nsión” ENTRY Existen cia Diagnós tico “Diabet es” ENTRY Existen cia Diagnós tico “Alcohol ismo” SECTIO N Hipoten sión ENTRY Existen cia Diagnós tico “Hipote nsión” ENTRY Fecha Diagnós tico ENTRY Tensión Arterial Media (TAM) ENTRY Duració n del Diagnós tico SECTIO N Parada Cardiorr espirato ria ENTRY Existen cia Diagnós tico “Parada Cardiorr espirato ria” ENTRY Fecha Diagnós tico ENTRY Duració n del Diagnós tico SECTIO N Infecció n ENTRY Existen cia Diagnós tico “Infecci ón” ENTRY Fecha Diagnós tico ENTRY Duració n del Diagnós tico SECTIO N Cultivos ENTRY Cultivo “Hemoc ultivo” ENTRY Cultivo “Uroculti vo” ENTRY Cultivo SECTIO N Analític a SECTIO N Analític a Bioquím ica Sangre ENTRY Urea ENTRY Creatini na ENTRY Iones SECTIO N Analític a Bioquím ica Hepátic a Sangre ENTRY Transa minasa “AST” ENTRY Transa minasa “ALT” ENTRY GGT ENTRY LDH ENTRY Fosfata sa Alcalina ENTRY Bilirrubi na SECTIO N Estudio Neumol ógico ENTRY Gasom etría Basal SECTIO N Hematol ogía SECTIO N Analític a Hematol ógicos ENTRY Leucocit os “Neutróf ilos” ENTRY Leucocit os “Linfocit os” ENTRY Leucocit os “Monoci tos” ENTRY Leucocit os “Eosinóf ilos” ENTRY Leucocit os “Basófil os” ENTRY Hemogl obina ENTRY Hemato crito ENTRY Plaquet as ENTRY Coagula cion SECTIO N Serologí as ENTRY Virus “Anti- HBs” ENTRY Virus “Anti- HBc” ENTRY Virus “VHC” (Ac) ENTRY Virus “VHC” (Ag) ENTRY Virus “CMV” ENTRY Virus “VIH” SECTIO N Aminas SECTIO N Tratami ento de Sostén ENTRY Tratami ento “Dopam ina” ENTRY Duració n Tratami ento SECTIO N Tratami ento de Noradre nalina ENTRY Tratami ento “Noradr enalina” ENTRY Duració n Tratami ento SECTIO N Tratami ento de Adrenali na ENTRY Tratami ento “Adrena lina” ENTRY Duració n Tratami ento SECTIO N Tratami ento de Dobuta mina ENTRY Tratami ento “Dobuta mina” ENTRY Duració n Tratami ento SECTIO N Ecografí a Abdomi nal SECTIO N Eco- Estructu ra Hepátic a ENTRY Eco- Estructu ra Hepátic a ENTRY Ecografí a Doppler SECTIO N Criterio Selecci ón Donant e ENTRY Existen cia Diagnós tico “Esteato sis grado II- III” ENTRY Existen cia Diagnós tico “Dosis Altas Inotropo s. Dopami na” ENTRY Existen cia Diagnós tico “Obesid ad” ENTRY Duració n Ingreso UCI ENTRY Existen cia Diagnós tico “Sodio > 155 UI / l” ENTRY Existen cia Diagnós tico “ALT > 250” SECTIO N Evaluac ión Donant e In-Situ SECTIO N Datos Evaluac ión Hígado Donant e In-Situ ENTRY Higado_ Color ENTRY Higado_ Borde ENTRY Higado_ Brillo ENTRY Higado_ Consist encia ENTRY Higado_ Superfic ie ENTRY Higado_ Traumat ismo “No Quirçur gico” ENTRY Higado_ Traumat ismo “Quirçur gico” SECTIO N Datos Extracci ón Órgano ENTRY Técnica de Extracci ón ENTRY Solució n de Preserv ación SECTIO N Tratami ento ENTRY Tratami ento “Hepari na” ENTRY Duració n Tratami ento “Vasodil atadore s” SECTIO N Valoraci ón Final Órgano por Equipo Extracto r ENTRY Valoraci ón del ÓRGAN O COMPOSITION Protocolo Donante Potencial Donación Hepática rc_id 0212