Conclusiones  Los factores de riesgo son útiles  No existen marcadores mágicos  Nuevas herramientas útiles para mejorar la evaluación pronóstico (RMN,

1 Conclusiones  Los factores de riesgo son útiles  No e...

Author: Peppi Brasil

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1 Conclusiones  Los factores de riesgo son útiles  No existen marcadores mágicos  Nuevas herramientas útiles para mejorar la evaluación pronóstico (RMN, genética)  La decisión debe ser individualizada, basada en un análisis crítico de los datos y no en un algoritmo matemático

2 -Obstrucción TSVI parte de un complejo proceso patofisiológico Disfunción diastólcia Isquemia miocardica Insuf. Mitral Arrítmias -Si bien la mayoría de los pacientes tienen un curso benigno es la causa más frecuente de MS en adultos jóvenes -No existe un método que nos permita identificar en forma confiable a los pacientes con mayor riesgo de MS -Estudios observacionales han identificado factores de riesgo asociados con un mayor riesgo de MS. son solo surrogantes clínicos usados con la intención de identificar un sustrato anormal o gatillos de las arrítmias 20-25% de VPP. 90% VPN 3-5% MS sin un factor de riesgo identificable. Tasa de intervención por año es del 11% en prevención secundaria y 4% en prevención primaria. -Amiodarona, si tiene algún beneficio es leve y no reemplaza al CDI. 25% de los pacientes en tratamiento con amiodarona tuvieron descarga apropiada del CDI. -Descarga del CDI fue 4 veces más frecuente en pacientes con ablación septal comparado con los que tuvieron miectomía. -Ejercicio competitivo se asocia con MS, aún en pacientes con HCM de bajo riesgo.

3 ¿HAY OTROS MARCADORES DE RIESGO QUE MEJOREN LA ESTRATIFICACIÓN?

4 Factores riesgo MS Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV) TV sostenidaTV sostenida HFMS precozHFMS precoz Síncope no explicadoSíncope no explicado Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm Resp. anormal TAResp. anormal TA TVNSTVNS Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica >90 mmHg >90 mmHg Fibrilación auricular Isquemia miocárdica Fibrosis miocárdica (RMN) Mutación alto riesgo Asincronía intraventricular (Doppler tisular) MAYORES MAYORES POSIBLES (Individ.) EDAD? ACC/ESC Consensus 2003

5 Impact of Atrial Fibrillation on the Clinical Course of Hypertrophic Cardiomyopathy Olivotto I et al. Circulation 2001; 104:2517-2524  480 HCM patients- follow up for 9 ± 6 yrs AF in 107 patients (22%, incidence: 2%)  AF had increased risk for : - HCM-related death (OR, 3.7) because of HF but not SCD - Stroke (OR, 17.7) - NYHA III-IV (OR, 2.8) 16% AF and no symptoms identified fortuitously

6 Factores riesgo MS Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV) TV sostenidaTV sostenida HFMS precozHFMS precoz Síncope no explicadoSíncope no explicado Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm Resp. anormal TAResp. anormal TA TVNSTVNS Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica >90 mmHg >90 mmHg Fibrilación auricular Isquemia miocárdica Fibrosis miocárdica (RMN) Mutación alto riesgo Asincronía intraventricular (Doppler tisular) MAYORES MAYORES POSIBLES (Individ.) EDAD? ACC/ESC Consensus 2003

7 Isquemia

8 Myocardial Bridging PT-K 30.09.52 P Elliott –Troponina I MCH/MCR

9 Small Vessel Disease in HCM Shirani J et al. JACC 2000;35:36-44 Davies M. SGHMS

12 Factores riesgo MS Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV) TV sostenidaTV sostenida HFMS precozHFMS precoz Síncope no explicadoSíncope no explicado Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm Resp. anormal TAResp. anormal TA TVNSTVNS Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica >90 mmHg >90 mmHg Fibrilación auricular Isquemia miocárdica Fibrosis miocárdica (RMN) Mutación alto riesgo Asincronía intraventricular (Doppler tisular) MAYORES MAYORES POSIBLES (Individ.) EDAD? ACC/ESC Consensus 2003

14 Volumen de colágeno en MCH, HTA y normales Shirani et al. JACC 2000

16 Factores riesgo MS Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV) TV sostenidaTV sostenida HFMS precozHFMS precoz Síncope no explicadoSíncope no explicado Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm Resp. anormal TAResp. anormal TA TVNSTVNS Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica >90 mmHg >90 mmHg Fibrilación auricular Isquemia miocárdica Fibrosis miocárdica (RMN) Mutación alto riesgo Asincronía intraventricular (Doppler tisular) MAYORES MAYORES POSIBLES (Individ.) EDAD? ACC/ESC Consensus 2003

17 Association between intraventricular myocardial systolic dyssynchrony and ventricular arrhythmias in patients with hypertrophic cardiomyopathy D`Andrea A, Caso P, Severino S, Scotto di Uccio F, Vigorito F, Ascione L, et al.. Echocardiography 2005; 22: 571-578. Prognostic value of intra-left ventricular electromechanical asynchrony in patients with hypertrophic cardiomyopathy D`Andrea A, Caso P, Severino S, Cuomo S, Cappozzi G, Calabró P, et al.. Eur Heart Journal 2006; 27:1311-1318. Intraventricular myocardial systolic dyssynchrony and prognosis…….

18 Left ventricular asynchrony in patients with hypertrophic cardiomyopathy: its determinants and its relation to left ventricular function Carlos A Dumont, Lorenzo Monserrat, Rafaela Soler, Esther Rodriguez, Jesús Peteiro, Xusto Fernández, Alejandro Rodríguez, Ruth Pérez, Beatriz Bouzas, and Alfonso Castro- Beiras J Am Soc Echocardiography 2007. In press Intraventricular myocardial systolic dyssynchrony and prognosis…….

19 Factores riesgo MS Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV) TV sostenidaTV sostenida HFMS precozHFMS precoz Síncope no explicadoSíncope no explicado Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm Resp. anormal TAResp. anormal TA TVNSTVNS Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica >90 mmHg >90 mmHg Fibrilación auricular Isquemia miocárdica Fibrosis miocárdica (RMN) Mutación alto riesgo Asincronía intraventricular (Doppler tisular) MAYORES MAYORES POSIBLES (Individ.) EDAD? ACC/ESC Consensus 2003

20 MCH: Enfermedad del sarcómero

21 Influence of HCM Genotype on Survival

22  -MHC: 25% Expresión en la adolescencia Expresión en la adolescencia Heterogeneidad alélica Heterogeneidad alélica Benignas / malignas

23 Proteína C de unión a la miosina Un 25 % de las familias Penetrancia depende de la edad El pronóstico es bueno en jóvenes La evolución es similar a la de las mutaciones en otros genes a partir del desarrollo de la hipertrofia

24 Troponina T Expresión en adolescencia Expresión en adolescencia Hipertrofia ligera o ausente, respuesta vascular anormal, muerte súbita precoz, más “disarray” Hipertrofia ligera o ausente, respuesta vascular anormal, muerte súbita precoz, más “disarray” Morfológicamente leve, pero con mal pronóstico Watkins H et al.NEJM 1995

25 ¿Es útil la genética en la estratificacíon de riesgo? Explicación de diferencias de pronóstico entre familias Explicacíon discordancia entre fenotipo y pronóstico (p. ej. Diferente significado de severidad hipertrofia en mutaciones MYH7 y TnT) Explicación de datos contradictorios Posibilita la evaluación de la influencia de factores ambientales

28 Actin mutations causing HCM and Apical HCM Arad M et al. 2001

30 MyBPC3 K600fs

31 *GENES MODIFICADORES. Ej: SRAA. POLIMORFISMO ANGIOTENSINA DD, PEOR QUE II O ID. *FACTORES AMBIENTALES

32 BÚSQUEDA DE MUTACIONES Screening: SSCP Secuenciación. Confirmación RFLP “ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PERO DEMORA MUCHO TIEMPO Y ES MUY COSTOSA.”

33 Nueva estrategia: Estudio de presencia de mutaciones descritas hasta la fecha en MCH en un solo análisis (400 mutaciones en 10 genes) …pero la sensibilidad actual es del 60%

34 DIAGNÓSTICO GENÉTICO Disponibilidad en aumento Disminución costes Mejor caracterización de las causas y mecanismos de la enfermedad Oportunidad para la medicina individualizada

35 El diagnóstico genético explica gran parte de la heterogeneidad de la enfermedad…y la hace más predecible Hemos de considerar la MCH no como una única enfermedad, sino como un grupo de enfermedades con diferentes manifestaciones y pronóstico

36 Eriksson MJ et al, JACC 2002

37 APORTACIONES DE LA GENÉTICA EN LAS MIOCARDIOPATÍAS Conocimiento de las bases moleculares de la enfermedad Revisión de nuestros conocimientos clínicos de la enfermedad: –Reevaluación de criterios diagnósticos –Correlación genotipo-fenotipo –Nuevas herramientas diagnósticas –Portadores asintomáticos Posibilidad de nuevos tratamientos y nuevas indicaciones terapeúticas

38 …….mientras tanto: “Screening familiar es la mejor herramienta”

39 Factores riesgo MS Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV) TV sostenidaTV sostenida HFMS precozHFMS precoz Síncope no explicadoSíncope no explicado Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm Resp. anormal TAResp. anormal TA TVNSTVNS Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica >90 mmHg >90 mmHg Fibrilación auricular Isquemia miocárdica Fibrosis miocárdica (RMN) Mutación alto riesgo Asincronía intraventricular (Doppler tisular) MAYORES MAYORES POSIBLES (Individ.) EDAD? ACC/ESC Consensus 2003

40 Conclusiones  Nuestra evaluación “óptima” debería incluir en todos los pacientes, si es posible:  Clínica-ECG  Ecocardiograma  Holter 24-48 hs  Prueba de esfuerzo-Eco ejercicio  RMN con realce tardío  Genética  Casos especiales: EEF, angiografía

41 Tratamiento

49 Long-term effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. 1337 HCM PTS 289 SURGICAL MYECTOMY 228 LV OBST WITHOUT OPERATION 820 NONOBSTRUCTIVE HCM -SURGICAL MORTALITY 0.8% -SURVIVAL IN SURGICAL PTS DID NOT DIFFER FROM THAT OF US GENERAL POPULATION NOR FROM PATIENTS WITH NONOBSTRUCTIVE HCM - SURGICAL PTS LOWER ALL CAUSE MORTALITY, HCM REALTED DEATH AND SCD COMPARED TO NONOP OBST HCM ……BUT, RETROSPECTIVE and SELECTION BIAS

50 ASA: -Mortalidad: 1,4% -TVS: 3% -Taponamiento:3% -MCP 20%

51 VALVULA MITRAL ?

52 Am J Cardiol. 2007 15; 99(10):1454-7.

53 GRACIAS!!

Conclusiones  Los factores de riesgo son útiles  No existen marcadores mágicos  Nuevas herramientas útiles para mejorar la evaluación pronóstico (RMN,

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